David S. Seres

Profesor asociat de medicină clinică, director, Serviciul de nutriție medicală și asistență nutrițională, Divizia de medicină preventivă și nutriție, Centrul Medical al Universității Columbia P&S 9-501, 630 West 168th Street, New York, NY 10032, SUA

avantajele

Monica Valcarcel

New York Presbyterian Hospital, Columbia University Medical Center, New York, NY, SUA

Alexandra Guillaume

Departamentul de Medicină, Divizia de Medicină Preventivă și Nutriție, Universitatea Columbia Colegiul Medicilor și Chirurgilor și Institutul de Nutriție Umană, Spitalul Presbiterian din New York, New York, NY, SUA

Abstract

Este o credință puternică și obișnuită în rândul clinicienilor din domeniul nutriției că nutriția enterală este preferabilă nutriției parenterale. Oferim o analiză narativă a studiilor și recenziilor tehnice mai recente care compară nutriția enterală cu nutriția parenterală. În ciuda punctelor slabe semnificative ale datelor existente, literatura actuală continuă să susțină utilizarea nutriției enterale la pacienții care necesită sprijin nutrițional, față de nutriția parenterală.

Introducere

Există un consens puternic și credința că există o lipsă de controversă atunci când se compară nutriția enterală (EN) cu nutriția parenterală (PN), iar majoritatea experților vor raporta că EN este întotdeauna preferată PN. Înțelegerea noastră a cauzelor malnutriției și a rolului nutriției artificiale la pacienții cu boli în curs, ca fiind destul de distinctă de controalele normale, evoluează de mai bine de 50 de ani [White et al. 2012]. Dar deciziile despre când să se hrănească, cât să se hrănească și ce să se hrănească bolnavii subnutriți sunt încă în primul rând conduse de orientări bazate pe date observaționale și opinia experților. Mai mult, relativ puțini medici implicați în luarea deciziilor legate de furnizarea de sprijin nutrițional au fie pregătire avansată, fie sunt la curent cu gândirea și cercetările actuale în sprijinul nutriției. Acest lucru are ca rezultat persistența practicilor respinse și, uneori, dăunătoare, cum ar fi favorizarea PN din cauza ușurinței cu care poate fi oferit acum.

Această revizuire narativă urmărește să ofere o imagine de ansamblu obiectivă a datelor. Cititorul este avertizat că autorii țin puternic credința în superioritatea EN față de PN. Dar recunoaștem, de asemenea, că absența unor studii foarte bine concepute, cu energie adecvată, prospective, randomizate, controlate, precum și schimbări semnificative în practicile clinice legate și îmbunătățirea siguranței furnizării EN și PN, fac posibilă inversarea acestui lucru susținut cu fervoare opinie în viitor. În recentele ghiduri ale Societății de îngrijire critică și ale Societății Americane pentru nutriție parenterală și enterală pentru sprijinul nutrițional al bolnavilor critici, de exemplu, 85% din ghiduri au fost de nivel C sau mai mici [McClave și colab. 2009].

Deoarece siguranța, metodele de livrare, indicațiile și calculele calorice s-au schimbat atât de drastic în ultimele decenii atât pentru EN cât și pentru PN [Casaer și colab. 2011; Ho și colab. 2006; Poulard și colab. 2010; Slagt și colab. 2004], am ales să ne concentrăm mai mult pe studii recente. Pancreatita, intervenția chirurgicală și bolile critice au fost revizuite, deoarece cele mai recente studii se concentrează asupra acestor populații de pacienți. Anumite studii sunt discutate pentru a ilustra defectele din interiorul acestora și dificultatea de a interpreta datele disponibile. Căutările noastre au inclus PubMed, Biblioteca Cochrane și fișierele noastre personale, precum și utilizarea referințelor găsite în articolele de recenzie pentru a construi această recenzie.

Considerații științifice teoretice și de bază

Susținătorii utilizării PN vor sublinia că EN furnizează calorii mult mai puțin fiabil decât PN, sugerând că acest lucru este dăunător. Nu există nicio îndoială că foamea cronică va provoca rău. Dar au existat în mod constant rezultate mai bune la pacienții care primesc EN (Tabelul 1).

tabelul 1.

Exemple de motive teoretice pentru beneficiile nutriției enterale.

Conservarea arhitecturii mucoasei
Conservarea țesutului limfoid asociat intestinului (GALT)
Conservarea funcției imune hepatice
Conservarea funcției imune pulmonare
Reducerea inflamației
Reducerea scurgerii antigenice din intestin
Interferența cu patogenitatea organismelor intestinale
Mai puțină hiperglicemie

Există un număr mare de studii pe animale care demonstrează diferențe fiziologice între animalele care primesc EN versus PN. Acestea au condus la concluzia că alimentele din intestin au un rol important în conservarea fiziologiei normale, în special cea legată de funcția imună și inflamația sistemică. Se postulează că PN este mai puțin favorabil, deoarece pacienții nu numai că nu beneficiază de beneficiile alimentelor din intestin, dar că PN poate induce, de asemenea, modificări dăunătoare în fiziologie. Cercetările în acest domeniu au elucidat o serie de căi importante în imunologie și inflamație sistemică. Ca rezultat, există dovezi din ce în ce mai mari că sindromul șocului septic nu poate fi cauzat de bacteremie, ci mai degrabă datorită unei interacțiuni între microorganismele patogene activate din intestin și celulele mucoasei de care se leagă. La rândul lor, aceste celule secretă mediatori inflamatori responsabili de sindrom [Alverdy et al. 2003]. Urmează câteva alte exemple interesante de studii pe animale.

Kudsk și colegii săi furnizează date conform cărora șoarecii au o scădere semnificativă a producției de imunoglobulină pulmonară A atunci când se utilizează PN versus EN. Mai mult, șoarecii imunizați împotriva gripei și plasați pe PN au o rată de 60% de viremie atunci când sunt expuși la virusul gripal. Șoarecii imunizați, inițial cu PN și apoi readuși la dieta orală, au avut viremie zero la expunere [Kudsk și colab. 1996]. Datele clinice umane au sugerat că există un efect protector asupra plămânului atunci când pacienții primesc EN, comparativ cu nimic, la începutul intervenției chirurgicale. În unele recenzii ale studiilor despre hrănirea postoperatorie timpurie, există o tendință către o reducere a pneumoniei, în ciuda unei tendințe concomitente către o creștere a vărsăturilor [Lewis și colab. 2001].

Omata și colegii săi au arătat că șoarecii cu PN au avut mai puține celule mononucleare hepatice, au scăzut expresia receptorilor lipopolizaharidici și au scăzut supraviețuirea după injectarea intraperitoneală de Pseudomonas. Reluarea unei diete orale a inversat atât modificările imune, cât și scăderea supraviețuirii [Omata și colab. 2009].

Într-un model experimental de arsuri la cobai, Saito și colegii săi au constatat că cei hrăniți enteral aveau un echilibru mai bun al azotului și o conservare a greutății, niveluri mai scăzute ale hormonilor de stres plasmatic și o greutate și grosime mai mari a mucoasei [Saito și colab. 1987]. Studiile la om au arătat o reducere a înălțimii vilozei jejunale la voluntarii normali plasați pe PN și pe gură timp de 2 săptămâni [Buchman și colab. 1995]. Într-un studiu efectuat pe pacienți cu boală critică, mucoasa intestinală a fost atrofică și mai scăpătoare decât la voluntarii normali după 4 zile fără hrană [Hernandez și colab. 1999]. Scurgerea mucoasă a antigenelor bacteriene a fost examinată ca o cauză a fibrozei hepatice în ciroza hepatică, pentru starea inflamatorie crescută la obezi și ca alternativă la teoria aderenței mucoasei a sindromului șocului septic menționată mai sus.

Constrângeri științifice

Comparația semnificativă a EN și PN este dificilă. Există diferențe fiziologice între livrarea enterală și parenterală a nutrienților pentru care controlul este dificil. Este practic imposibil să orbiți un studiu de sprijin nutrițional. Rezultatele clinice nutriționale adecvate sunt mortalitatea, morbiditatea/calitatea vieții și costul îngrijirii [Koretz, 2005; Seres, 2005], care necesită studii ample pentru o putere adecvată. Surogatele ușor de măsurat, cum ar fi proteinele serice și antropometria, nu mai sunt considerate indicatori fiabili de adecvare a hranei la bolnavi. Acești surogate sunt predictori excelenți ai rezultatului. Cu toate acestea, inflamația sistemică mai degrabă decât hrana artificială este determinantul major al modificărilor acestor surogate [Koretz, 2005; Seres, 2005].

Pentru ca o terapie să fie considerată mai „benefică” decât alta, trebuie stabilit mai întâi că una sau cealaltă are beneficii în comparație cu nicio intervenție. În caz contrar, constatările diferențelor pot indica doar că o intervenție este mai puțin dăunătoare decât cealaltă. Studiile privind rezultatele nutriționale sunt notoriu greu de realizat; nu există medicamente scumpe care să creeze căi de finanțare și, așa cum sa menționat, numărul pacienților necesari pentru a studia în mod adecvat puterea diferențelor de rezultat este destul de mare. Rezultatul este un număr mare de studii de slabă calitate. Mai mult, comisiile de revizuire instituționale sunt detestabile pentru a permite lipsa continuă de hrană la pacienții cu malnutriție preexistentă. Prin urmare, majoritatea studiilor care compară nutriția artificială fără intervenție, singurul studiu controlat adevărat, exclude pacienții cu cea mai mare probabilitate de a beneficia: cei cu malnutriție. În ansamblu și folosind analize stricte bazate pe dovezi, nu trebuie încă să dovedim cu adevărat când nutriția artificială are rezultate clinice avantaje față de nicio intervenție [Koretz și colab. 2001, 2007].

EN este definit în mod variabil, dar, în general, oferă hrană în intestin și poate include dieta, suplimentarea orală și hrănirea printr-un tub. Pentru această analiză, studiile raportate includ pacienți care sunt hrăniți cu tubul, cu excepția cazului în care se indică altfel.

PN include hrana prin vene centrale și periferice. Au fost incluse doar studiile care furnizează PN prin intermediul unui cateter venos central (PN central sau CPN). Terminologia PN „totală” (TPN) este adesea utilizată pentru a conota CPN, dar acest lucru poate fi înșelător. PN furnizat de o venă periferică, așa-numitul PN periferic (PPN), poate asigura necesarul total de nutrienți dacă pacientul poate tolera volumul necesar. Întrucât traseul, și nu adecvarea hranei, a fost calitatea definitorie pentru includerea studiilor în acest raport, tot PN referit este CPN. Studiile care utilizează PPN sunt neobișnuite și niciunul nu a fost recent sau a considerat calitatea necesară pentru includere.

Nutriție enterală și nutriție parenterală: evoluții recente

Au existat îmbunătățiri semnificative în îngrijirea pacienților care primesc EN și PN. Sunt necesare noi analize pentru a înțelege impactul acestora asupra ratelor de complicații atât în ​​PN, cât și în EN. Au fost publicate ghiduri de practică sigură pentru PN [Mirtallo et al. 2004], dar aderența este slabă [Boullata și colab. 2012; Seres și colab. 2006]. Intervențiile de siguranță au dus la reducerea semnificativă a ratelor de infecție pentru cateterele venoase centrale [Pronovost, 2008], iar rata acceptabilă este acum zero la pacienții spitalizați [Kuhn, 2008]. Acest lucru ar putea, în teorie, să îmbunătățească siguranța PN, deoarece o creștere a infecțiilor la pacienții care primesc PN este cea mai frecventă diferență citată între PN și EN [Klein și Koretz, 1994; Lipman, 1998]. În schimb, Casaer și colegii săi au publicat recent un studiu multicentric randomizat, amplu, în care inițierea precoce a PN a fost comparată cu inițierea întârziată (1 săptămână) atunci când EN a fost insuficientă la pacienții cu boli critice [Casaer și colab. 2011]. Ei raportează o probabilitate de 6,3% de descărcare anterioară de la UCI [raport de pericol 1,06; 95% interval de încredere (IC) 1,00-1,13; p = 0,04] ​​și din spital (raport de risc 1,06; IÎ 95% 1,00-1,13; p = 0,04), cu mai puține infecții în grupul de inițiere târzie (22,8% față de 26,2%, p = 0,008), cu 3 zile mai puțin dializă (p = 0,008) și un cost redus pentru spitalizare de aproximativ 1600 USD (p = 0,04) [Casaer și colab. 2011].

Cu toate acestea, îmbunătățirile în materie de siguranță și condițiile în care se acceptă utilizarea EN, precum și ușurința îmbunătățită a accesului, au extins semnificativ definiția unui „intestin funcțional” în care EN poate fi infuzat. Protocoalele sunt rafinate pentru a îmbunătăți siguranța și toleranța [Heyland și colab. 2002]. Accesul intestinului subțire pentru pacienții cu disfuncție gastrică poate fi efectuat acum orbește la pat [Slagt și colab. 2004]. Plasarea endoscopică a jejunostomiilor percutanate, gastrojejunostomiilor percutanate cu dublu tub și a tuburilor nazojejunale a devenit obișnuită cu înregistrări de siguranță bune [Freeman și Delegge, 2009]. Tuburile nasogastrojejunale cu port dublu, care drenează stomacul și se alimentează în jejun, sunt o opțiune pentru pacienții cu pancreatită și obstrucție duodenală datorată comprimării dintr-un flegmon [O’Keefe et al. 2012] sau cu alte tipuri de disfuncție gastrică.

S-a raportat că alte condiții, care erau indicații tradiționale pentru PN, pot fi supuse EN. De exemplu, scurgerile anastomotice cu sepsis intraperitoneal sever au fost tratate cu succes cu stenturi și o dietă orală a fost reluată la scurt timp după [Babor și colab. 2009]. Alții au raportat gestionarea cu succes a pacienților cu scurgeri anastomotice după gastrectomie pentru cancer, folosind hrana prin tub nazointestinal plasat fluoroscopic [Akashi și colab. 2012]. Au existat mai multe rapoarte de pacienți selectați cu scurgeri de chyle care au fost gestionați cu EN [Smoke and Delegge, 2008]. Mai mult, s-a sugerat că pentru pacienții cu scurgeri de chyle, se încearcă mai întâi nutriția cu grăsime cu lanț lung scăzut și apoi PN a început dacă scurgerea nu reușește să se închidă [de Gier și colab. 1996]. Cu toate acestea, există prea puțini pacienți raportați pentru a analiza rezultatele la acești pacienți [Smoke and Delegge, 2008].

Nutriția enterală versus nutriția parenterală în pancreatită

EN este favorizat de ceva timp pentru pacienții cu pancreatită care necesită o formă de sprijin nutrițional. Patru analize sistematice cu meta-analize ale studiilor randomizate care compară EN cu PN la pacienții cu pancreatită au fost publicate începând din 2008. Toate sunt în favoarea EN [Al-Omran și colab. 2010; Petrov și colab. 2008; Petrov și Whelan, 2010; Yi și colab. 2012]. Trei se concentrează exclusiv pe pancreatita acută severă [Petrov et al. 2008; Petrov și Whelan, 2010; Yi și colab. 2012], și a patra, din Cochrane Collaborative de Al-Omran, privind pancreatita în general [Al-Omran și colab. 2010]. Două dintre rapoartele privind pancreatita severă, fiecare cu cinci studii incluse, au avut același prim autor, Petrov, și s-au deosebit de o singură lucrare, dar au avut focare diferite [Petrov și colab. 2008; Petrov și Whelan, 2010]. Analiza mai recentă realizată de Yi și colegi a inclus opt studii și a adăugat două studii mai recente care nu au fost incluse nici în analiza Petrov [Yi și colab. 2012]. Analiza Cochrane [Al-Omran și colab. 2010] a inclus, de asemenea, opt studii, dar doar cinci au fost comune analizelor anterioare. Toate cele 11 studii evaluate au avut defecte tehnice (Tabelul 2).

masa 2.

Prezentare generală a rezultatelor: nutriție enterală versus parenterală în pancreatită (↓ = scădere semnificativă statistic cu nutriția enterală).

Analiză Mortalitate Toate infecțiile Infecții pancreatice Necesitate pentru intervenție chirurgicală Insuficiență multi-organică Durată de ședere
Petrov și colab. [2008] ↓↓↓↓
Yi și colab. [2012] ↓↓ ↓↓
Al-Omran și colab. [2010] ↓↓↓↓↓↓

În prima analiză Petrov (EN = 95 pacienți, PN = 107), autorii raportează statistic semnificativ mai puține complicații infecțioase la pacienții cu EN [22% față de 43%; risc relativ (RR) 0,47; IC 95% 0,28-0,77; p Tabelul 3). Medicii implicați în luarea deciziilor legate de sprijinul nutrițional ar trebui să fie conștienți de cercetările curente și de orientările clinice, iar mai mulți medici ar trebui să solicite pregătire avansată în sprijinul nutriției.

Tabelul 3.

Rezultate comune și consecvente: nutriție enterală avantajoasă în comparație cu nutriția parenterală.

Mai puține complicații infecțioase
Cost redus
Funcția intestinală anterioară
Durată redusă de ședere

Note de subsol

Finanțarea: Această cercetare nu a primit nicio subvenție specifică de la nicio agenție de finanțare din sectoarele public, comercial sau non-profit.

Declarație privind conflictul de interese: D. Seres a primit finanțare de subvenții pentru cercetare, finanțare nerestricționată de granturi educaționale și onorarii de la Abbott Nutrition pentru lucrări care nu au legătură cu acest articol. Ceilalți autori nu au conflicte de declarat.

Informații despre colaboratori

David S. Seres, profesor asociat de medicină clinică, director, Serviciul de nutriție medicală și asistență nutrițională, Divizia de medicină preventivă și nutriție, Centrul Medical al Universității Columbia P&S 9-501, 630 West 168th Street, New York, NY 10032, SUA.

Monika Valcarcel, New York Presbyterian Hospital, Columbia University Medical Center, New York, NY, SUA.

Alexandra Guillaume, Departamentul de Medicină, Divizia de Medicină Preventivă și Nutriție, Colegiul Medicilor și Chirurgilor Universității Columbia și Institutul de Nutriție Umană, Spitalul Presbiterian din New York, New York, NY, SUA.