Aspect nutrițional al nefrolitiazei Saxena A, Sharma R K - Indian J Urol

Aspect nutrițional al nefrolitiazei

Anita Saxena, RK Sharma
Departamentul de Nefrologie, Institutul de Științe Medicale Sanjay Gandhi, Lucknow - 260 014, India

adresa de corespondenta:
R K Sharma
Departamentul de Nefrologie, Institutul de Științe Medicale Sanjay Gandhi, Lucknow - 260 014
India

Sursa de asistență: Nici unul, Conflict de interese: Nici unul

DOI: 10.4103/0970-1591.74451

Cuvinte cheie: Calciu, dietă, calculi renali

Aproape toți investigatorii pietrelor vezicale au implicat factori dietetici în cauzarea pietrei. Studiile epidemiologice privind aporturile dietetice din zonele endemice pentru calculii veziculari au arătat că acești copii consumă în principal o dietă pe bază de cereale, lipsită de proteine ​​animale, în special lapte. [9] Mai puțin de 25% din aportul total de proteine ​​din dietă este de origine animală. Cerealele utilizate în mod obișnuit sunt făina integrală de grâu, fie singură, fie amestecată cu făină de Bengal gram, mei și leguminoase precum gram negru, gram roșu și gram verde. [10] Studiile cu diete experimentale la copiii indieni cu piatră vezicală au arătat că consumul de făină integrală de grâu ca aliment de bază duce la producerea de urină cu greutate specifică mare (SG), excreții crescute de calciu, fosfor, magneziu, oxalat și acid uric și suprasaturarea urinei cu acid uric. Raportul acid uric/creatinină este mai mare la copii, care scade odată cu creșterea vârstei. Copiii care consumă grâu ca aliment de bază prezintă un risc mai mare de a forma o piatră din cauza saturației și precipitațiilor crescute de acid uric. [11]

Înțărcarea timpurie cu suplimente de orez pre-masticat, legume și pește fermentat nefiert fără alte surse de proteine ​​animale a fost raportată din zonele endemice din Thailanda. [12] Distribuția geografică a pietrelor vezicale la copiii din India a arătat că incidența sa este cea mai mare în zonele cu malnutriție energetică proteică ușoară până la moderată (PEM) și scăzută în zonele cu un grad sever de PEM.

Până în prezent, există foarte puține studii asupra urolitiazei pediatrice, deoarece majoritatea literaturii publicate provin din populații adulte. Creșterea aportului de proteine ​​și sare și scăderea aportului de potasiu observate frecvent la copii în societatea occidentală pot contribui la dezvoltarea hipercalciuriei. [13] Respectarea pe termen lung a unei diete cu conținut scăzut de Na/K poate fi benefică pentru copiii cu risc de a dezvolta pietre la rinichi. Un studiu a evaluat starea a 14 bărbați și 19 femei de 8-17 ani studiate la 4-11 ani după diagnosticul inițial de hipercalciurie idiopatică care nu este asociată cu urolitiaza. Pe baza primului specimen de urină, 16 dintre cei 33 (48,4%) pacienți au fost hipercalciurici. A doua lor analiză a urinei a arătat hipercalciurie persistentă la opt și normocalciurie la opt pacienți. Raportul Na/K în urină (mEq/mEq) a scăzut la ultimii opt pacienți de la 5,08 ± 2,67 la 3,03 ± 2,23 [P [14]

A fost propusă o abordare etapizată în evaluarea copiilor cu urolitiază idiopatică în societatea occidentală, în care mai întâi se studiază doar calciu din urină. Doar dacă calciu în urină este normal ar trebui studiate alte chimii. La mulți copii hipercalciurici, o dietă cu conținut scăzut de Na/K este eficientă, în timp ce în majoritatea celorlalți, adăugarea de citrat de potasiu este bine tolerată, ceea ce normalizează calciuria și protejează împotriva formării de noi pietre. Copiii rareori respectă recomandarea unui aport ridicat de lichide. În acest studiu, tratamentul a 33 de pacienți hipercalciurici a constat în dieta unu din 13, citrat de potasiu în 17, tiazide în doi și citrat de potasiu și tiazidă într-unul. Toți cei 33 au obținut normocalciurie, în afară de doi care au rămas ușor hipercalciurici la dieta unuia. Cei 12 copii normocalciurici au fost tratați doar prin modificarea dietei. SG de urină la vizitele de urmărire a fost neschimbată la formatorii de piatră. [15]

Un studiu retrospectiv asupra epidemiologiei, etiologiei și factorilor de risc alimentar și urinar la 1.440 de copii din Pakistan în forme de piatră idiopatică a relevat hipercalciurie în 17 (11%), hiperoxalurie în 62 (40%), hiperuricosurie în 41 (27%) și hipocitrurie în 97 (63%). Dieta a implicat un aport scăzut de proteine ​​în 60 de cazuri (44%), calciu în 45 (33%), potasiu în 105 (77%) și oxalat ridicat în 75 (55%). Compoziția a fost oxalat de calciu în 362 calculi (47%), hidrogen urat de amoniu în 210 (27%) și struvit în 49 (6,4%). [16]

Copiii cu urolitiază tind să aibă un volum de urină mai mic de 24 de ore decât copiii normali. [17] Un studiu efectuat pe 32 de copii cu urolitiază a arătat că un flux de urină> 1 ml/kg/h aproape a eliminat riscul de suprasaturare pentru oxalat de calciu, fosfat de calciu și acid uric, protejându-se astfel de formarea calculilor renali corespunzători. [18] La un copil care cântărește 40 kg, aceasta se traduce prin 960 ml urină/24 ore. La pacienții cu cistenurie, fluxul de urină necesar poate fi chiar mai mare și, în cazuri precum xantinuria primară, este necesar un aport ridicat de lichide. Aportul de lapte la acești pacienți trebuie să se încadreze în doza dietetică recomandată (DZR) de calciu și proteine. La copii, recomandarea unui aport ridicat de lichide are un succes limitat. [19] Cu toate acestea, fiecare pacient ar trebui să fie sfătuit cu privire la aportul adecvat de lichide pentru a crește volumul de urină în funcție de mărimea corpului. Deși copiii cu hipocitraturie pot beneficia de agenți terapeutici care cresc concentrația de citrat de urină, toți copiii care poartă fragmente reziduale trebuie sfătuiți cu privire la aportul adecvat de lichide împreună cu tratamentul cu citrat de potasiu pentru a preveni creșterea sau formarea pietrei în timpul urmăririi pe termen lung. [20] Microlitiaza caliceală este raportată ca un predictor al dezvoltării urolitiazei. [21]

Factorii nutriționali implicați în boala de piatră sunt legați de intervenția preventivă. Măsurile dietetice reprezintă primul nivel de intervenție în prevenirea primară, precum și în prevenirea secundară a recidivelor. Cele mai multe date despre relația dintre dietă și boala de calculi provin din studii observaționale și fiziologice, mai degrabă decât din studii randomizate la adulți. Nu există încă un consens cu privire la specificul modificării dietei, dar ar trebui să se țină cont de câteva concepte importante atunci când se elaborează o dietă terapeutică.

Concepte importante

• Este important să individualizați recomandările bazate pe tipul de piatră și compoziția urinară (pentru evaluarea inițială, două colecții de urină de 24 de ore obținute la 6 săptămâni după un episod de calcul sunt importante).
• Impactul factorilor de risc alimentari variază în funcție de vârstă, sex și indicele de masă corporală (IMC).
• Pacienții trebuie să furnizeze colecții de urină de 24 de ore pentru a evalua impactul recomandărilor dietetice.

Dacă compoziția urinei nu se modifică ca răspuns la schimbarea dietei, atunci ar trebui încercate abordări alternative. Este important să distingem trecerea pietrei de formația de piatră nouă. Dacă un pacient trece o piatră preexistentă după implementarea modificării dietei, aceasta nu indică eșecul tratamentului.

Un mecanism potențial pentru a explica acest paradox aparent este acela că aportul mai mare de calciu va lega oxalatul alimentar în intestin, reducând astfel absorbția oxalatului și excreția urinară. De asemenea, este posibil ca produsele lactate (sursă majoră de calciu alimentar) să conțină factori care inhibă formarea pietrei. Numai în hipercalciuria absorbantă restricția de calciu rămâne benefică în combinație cu terapia cu tiazide și citrat. [24] Factorul de risc poate varia în funcție de vârstă. Un studiu nu a arătat nicio asociere între calciu și formarea pietrei la bărbați cu vârsta de 60 de ani sau peste. [25]

Suplimentarea cu calciu

Pentru o persoană care a avut o piatră, impactul suplimentării cu calciu asupra compoziției de urină trebuie evaluat înainte de a recomanda suplimentarea cu calciu. Pacientul pe care se administrează suplimente de calciu ar trebui să colecteze probe de urină 24 de ore pe bază de suplimente și, pe baza compoziției de urină, recomandările ar trebui revizuite. Dacă trebuie luate suplimente, acestea trebuie luate cu mesele pentru a evita hipercalciuria. [24] Produsele alimentare naturale ar trebui preferate în locul suplimentelor furnizate de pacient care nu sunt sensibile la produsele din lapte.

Oxalatul, produsul final al căilor metabolice endogene, este toxic în concentrații mari și este excretat în urină cu 90-95%. Oxalatul suplimentar provenit din absorbția intestinală este, de asemenea, excretat de rinichi. [27] Rolul oxalatului dietetic în patogeneza nefrolitiazei oxalatului de calciu este mai puțin clar. Proporția oxalatului urinar derivat din oxalatul alimentar este controversată, estimările variind de la 10% la 50%. Astfel, o proporție substanțială de oxalat urinar este derivată din producția endogenă din metabolismul glicinei, glicolatului și hidroxiprolinei. Alți factori dietetici pot influența oxalatul în urină. [28], [29]

Vitamina C este un astfel de factor. O mare parte din oxalat din alimente poate să nu fie ușor absorbit din cauza biodisponibilității scăzute și, de asemenea, există variații semnificative în absorbția oxalatului din tractul gastro-intestinal (Oxalobacter formigenes, o bacterie intestinală, degradează oxalatul și poate reduce disponibilitatea acestuia pentru absorbție).

Recomandări

Tratamentul dietetic al litiazei cu oxalat de calciu include reducerea sau eliminarea aportului nutrițional de oxalat. Hiperoxiluria intestinală este cel mai bine evitată prin restricționarea băuturilor din cacao, ciocolată, bomboane, ceai negru, consum excesiv de cafea, rubarbă de spanac, sparanghel, țelină, pătrunjel și roșii. Formatorii de piatră de oxalat de calciu ar trebui să limiteze aportul de migdale, arahide, nuci de caju, sfeclă roșie, cheeko, cacao, ciocolată, roșii, căpșuni, vinete, produse din soia, tofu, tărâțe de grâu și tărâțe de orez.

Recomandările pentru copii includ o dietă bogată în lichide, săracă în sodiu și ADR de calciu și proteine. [14] Trebuie luată zilnic cel puțin jumătate din greutatea corpului în uncii de apă (de exemplu, un copil de 80 de kilograme ar bea 40 oz de apă). O hidratare corectă ajută la prevenirea concentrării urinei cu cristale, ceea ce poate duce la formarea pietrei. De asemenea, reduce riscul de infecții ale tractului urinar, care poate diminua riscul apariției pietrelor de struvit. În America de Nord, recomandările dietetice pentru copii sunt o dietă mai sănătoasă, cu mai puțină sare și mai multe fructe, legume și produse lactate. Pentru a menține cu succes o astfel de modificare dietetică pentru perioade lungi de timp, copiii trebuie urmăriți din punct de vedere medical și nutrițional. [30], [31]

Rolul de sodiu, potasiu, fitat și magneziu în formarea pietrei

Consumul mai mare de sodiu duce la scăderea reabsorbției de sodiu, cu reducerea ulterioară a reabsorbției calciului în nefronul distal. Aportul ridicat de sodiu crește calciul urinar, reducând modest citratul urinar și favorizând inducerea cristalizării oxalatului de calciu indus de urat. Ingerarea a încă 5 g de sare de masă ar putea crește calciul urinar cu 40 mg/zi și scădea citratul urinar cu 50 mg/zi. Mai mult, o dietă bogată în sodiu atenuează capacitatea tiazidei sau a indapamidei de a controla hipercalciuria, făcând aceste medicamente relativ ineficiente în tratarea nefrolitiazei hipercalciurice. [3] Consiliul pentru Alimentație și Nutriție al Institutului de Medicină, Academia Națională de Științe, afirmă că aportul zilnic optim de sodiu la vârstele de 4-8 ani este de 1,2 g, iar la vârstele de 9-18 ani este de 1,5 g, iar cel superior valorile limită sunt de 1,9 și respectiv 2,3 g. Aceste valori sunt de două până la trei ori mai mici decât aportul zilnic mediu actual de sodiu. Studiile observaționale relevă o asociere independentă pozitivă între consumul de sodiu și formarea de pietre la rinichi la femei, dar nu la bărbați. În colecțiile de urină de 24 de ore, excreția de sodiu în urină pare să fie asociată cu un risc crescut la bărbați, dar nu în mod constant la femei. [35]

La adulți, aportul de sodiu nu trebuie să depășească 2 g/zi. Un aport ridicat de potasiu este invers asociat cu pietre la rinichi la bărbați și femei în vârstă, dar nu și la femei mai tinere. Restricția dietetică de potasiu poate crește excreția de calciu. Hipokaliemia stimulează reabsorbția citratului, scăzând excreția urinară a citratului, un inhibitor important al formării oxalatului de calciu. Potasiul din alimente însoțește, de asemenea, ioni organici, cum ar fi citratul, care sunt metabolizați în bicarbonat. Prin urmare, consumul de alimente care conțin potasiu, cum ar fi fructele și legumele, reprezintă o încărcătură alcalină care crește excreția urinară a citratului. [24]

Aportul zilnic optim de potasiu furnizat în cea mai mare parte sub formă de fructe, legume și produse lactate este de 3,8 g la 4-8 ani și 4,5 g la vârstele de 9-18 ani. Aceste valori sunt de două până la trei ori mai mari decât aportul mediu actual. [19]

Pietre cu acid uric, cistină și fosfat de calciu

Formarea cristalelor de acid uric depinde de doi factori: concentrația acidului uric și pH-ul urinei (solubilitatea acidului uric crește substanțial pe măsură ce pH-ul urinei crește de la 5,0 la 6,5). Formarea pietrei datorită excreției crescute a acidului uric trebuie combătută printr-o diureză crescută prin neutralizarea unei urine acide și prin administrarea unui inhibitor de xantină oxidază. Hiperoxiluria congenitală primară este extrem de neobișnuită și, în astfel de cazuri, singura profilaxie recomandată împotriva formării de pietre constă în doze mari de vitamina B1 și B6 împreună cu preparate de magneziu și hidroclorotiazidă. [29]

Scăderea consumului de carne, pui și fructe de mare va reduce aportul de purină și, prin urmare, producția de acid uric. Consumul mai mare de fructe și legume ar trebui să mărească pH-ul urinar și să reducă riscul formării cristalelor de acid uric.

Pacienții cu pietre de cistină ar trebui să restricționeze aportul de sodiu și să crească aportul de fructe și legume, ceea ce va crește pH-ul urinar și va crește solubilitatea cistinei. Există puține dovezi care să susțină restricția dietetică a proteinelor, deși reducerea proteinelor animale va fi benefică în creșterea pH-ului urinar. Restricționarea alimentelor care conțin metionină, cum ar fi arahide, fistic, floricele, broccoli, ciuperci, conopidă, avocado, germeni de fasole, cartofi, spanac, mazăre verde, tofu, fasole, fasole neagră și tempeh pot preveni formarea cristalelor de cistină.

Pacienții cu acidoză tubulară renală de tip 1 și boli de calcul pot beneficia de suplimentarea cu alcali (citrat de potasiu). De asemenea, pot beneficia de diete bogate în fructe și legume. Cu toate acestea, creșterea pH-ului urinei poate crește riscul formării cristalelor de fosfat de calciu.

Componentele dietetice influențează parametrii biochimici precum oxalat, acid uric și calciu sodic. Un studiu realizat de Marathwada a arătat că în această regiune dieta conține arahide, roșii, spanac și proteine ​​animale, cu o utilizare mai mare a sării și utilizarea apei de sondă pentru băut. Acești factori pot servi drept factori de risc pentru formarea pietrei. Un aport alimentar ridicat al unei diete bogate în purine determină secreția crescută de acid uric, ceea ce duce la formarea și precipitarea cristalelor de oxalat de calciu. [36] Modelul bolii de calculi s-a schimbat de la un loc predominant inferior al tractului la mijlocul anilor 1980 la cel superior la mijlocul anilor '90. Compoziția pietrei, factorii de risc urinar și analiza dietetică sugerează că dieta, deshidratarea și alimentația deficitară sunt principalii factori cauzali ai bolii de calculi. [37]

Pe lângă cantitatea totală de lichid consumată, tipul de băutură ar putea juca și un rol. Într-un studiu asupra femeilor de vârstă mijlocie, cafeaua, ceaiul și vinul s-au dovedit a fi independente, în timp ce sucul de grapefruit a promovat boala incidentă a calculilor renali. [24]

Aceste descoperiri au fost confirmate și la bărbați; cu toate acestea, în această cohortă, consumul de bere a scăzut, iar sucul de mere a crescut riscul de calculi renali. [40] Cu toate acestea, o recomandare generală pentru consumul de băuturi alcoolice nu poate fi dată în prezent. Cafeaua, spre deosebire de consumul de ceai, s-a dovedit în mod repetat că este protectoare într-o manieră dependentă de doză, care se referă probabil la fluxul de urină. [41]

Un program cuprinzător de prevenire a calculilor trebuie să includă educația publică cu privire la obiceiurile alimentare sensibile și evitarea consumului excesiv de calorii sau a dezechilibrului nutrițional. [42] Astfel de programe ar trebui să vizeze în special grupurile cu risc ridicat. Grupurile cu risc ridicat cuprind în principal persoanele obeze care suferă de tulburări metabolice, cele cu activitate fizică inadecvată și persoanele cu antecedente familiale puternice.

Normalizarea greutății corporale și a factorilor de risc cardiovascular și a activității fizice suficiente echilibrează nutriția și aportul suficient de lichide circadiene ar fi măsura adecvată pentru a evita formarea de noi calcule în aproximativ 85% din toate formele de piatră. [24]

Fitatul dietetic (inozitol hexafosfat), care se găsește în alimentele bogate în fibre (cereale, leguminoase și legume), poate juca un rol în prevenirea formării pietrelor de calciu. Fitații inhibă cristalizarea urinară a sărurilor de calciu. Datele observaționale ale femeilor mai tinere arată că fitatul alimentar este invers legat de incidența formării de pietre la rinichi, dar nu a fost observată o astfel de asociere la bărbați. Magneziul poate reduce absorbția oxalatului în tractul gastro-intestinal și poate forma complexe solubile cu oxalat în urină, putând scădea suprasaturarea oxalatului de calciu. În studiile observaționale, magneziul mai ridicat în dietă este asociat cu un risc cu 30% mai mic de formare a pietrei la bărbați, dar nu la femei. [34] Studiile experimentale au arătat că indivizii săraci cu fita de urină au un risc crescut de cristalizare. [36] Suplimentarea cu ulei de pește a arătat efecte avantajoase asupra parametrilor litogeni ai serului și urinei. [43]

• Bufniță obeză Plump prea grasă pentru a zbura, urmează o dietă strictă - The New Indian Express
• Informațiile nutriționale personalizate trimise prin poștă ajută la îmbunătățirea dietelor
• Text complet fără sport, care sunt suplimentele nutriționale utilizate de sportivii de volei pe plajă A
• Dieta specială pentru a bate căldura - The New Indian Express
• Obezi Mănâncă alune pentru ao pierde Lifestyle News, The Indian Express