Discuție de caz

  • Articol complet
  • Cifre și date
  • Referințe
  • Citații
  • Valori
  • Licențierea
  • Reimprimări și permisiuni
  • PDF

Introducere

Se credea că diabetul de tip 2 (DM2) era o afecțiune progresivă, cu scăderea treptată a funcției celulelor beta. Datele din studiul prospectiv al Regatului Unit indică faptul că aproximativ 50% din funcția celulelor beta rămâne la momentul diagnosticului, care scade la 30% în decurs de 6 ani. 1 Această reducere a funcției celulelor beta este asociată cu intensificarea tratamentului, inclusiv agenți hipoglicemici orali suplimentari și, în cele din urmă, insulină. 1 Datorită scăderii funcției celulelor beta, se crede că răspunsul la insulină în prima fază (secreția de insulină în primele 10 minute după masă) se pierde permanent la persoanele cu diabet de tip 2. 2, 3 Lim și colab. (2011) au contestat acest punct de vedere atunci când secreția de insulină din prima fază s-a normalizat după o dietă foarte scăzută de calorii (VLCD) (mai puțin de (4 Ulterior, controlul glicemic s-a normalizat și DM2 a fost în remisie. Nu este surprinzător faptul că acest studiu i-a determinat pe cercetători să se întrebe dacă DM2 ar putea fi inversat 3 și a stârnit interesul masiv pentru aceste diete de la persoanele care trăiesc cu DM2

complet

Abordarea privind pierderea în greutate

În mod tradițional, terapia nutrițională medicală (MNT) pentru DM2 s-a concentrat asupra pierderii în greutate ca parte integrantă a managementului general al DM2. Liniile directoare privind pierderea în greutate pledează pentru o restricție moderată a caloriilor de 500–1000 kcal din necesitățile de întreținere pentru a atinge aproximativ 0,45–0,9 kg de slăbire pe săptămână. 6 Acest ghid practicat pe scară largă nu este surprinzător, întrucât un indice de masă corporală crescut (IMC) este documentat ca fiind una dintre cauzele principale ale DM2. 7 Cu toate acestea, dovezi mai recente indică faptul că circumferința taliei este un predictor mai mare al afecțiunilor legate de obezitate, inclusiv rezistența la insulină și DM2. 8, 9 Motivul pentru aceasta este că circumferința taliei este un marker surogat al adipozității viscerale sau centrale. 10 Adipozitatea viscerală produce diferite adipokine implicate în dezvoltarea DM2. Astfel, accentul a fost reducerea IMC și circumferința taliei.

În ciuda concentrării asupra pierderii în greutate, este interesant de observat că pierderea în greutate nu îmbunătățește întotdeauna controlul glicemic. 12 În plus, controlul glicemic se poate îmbunătăți fără pierderea în greutate. 13 Este posibil, cele mai pronunțate efecte ale pierderii în greutate asupra controlului glicemic să fie observate în urma intervenției chirurgicale bariatrice. Cercetările timpurii au arătat că ratele de remisiune a diabetului au fost de aproape 90% la 10 ani după intervenția chirurgicală bariatrică. 14 Cercetările la momentul respectiv au asociat remisiunea diabetului cu 15-20% pierderea în greutate. 15 Cu toate acestea, efectele pierderii în greutate prin MNT convențional par a fi mai puțin eficiente. Datele din studiul LOOK AHEAD au arătat că acei participanți care au pierdut în greutate ≥ 15% au redus nivelul glicemiei la jeun cu 1,6 mmol/l și hemoglobina A1c (HbA1C) cu 0,9%, departe de nivelurile de remisiune. 16 Aceste constatări au pus întrebarea: există factori la locul de muncă dincolo de pierderea în greutate?

Abordarea ectopică

Cu chirurgia bariatrică există o scădere rapidă în greutate prin VLCD (17 Utilizarea VLCD înainte de operație reduce dimensiunea totală a ficatului (printr-o scădere a conținutului de grăsime hepatică), facilitând astfel efectuarea procedurii. interesant în lumina dovezilor recente care sugerează că grăsimea ectopică din ficat și pancreas poate fi predictori mai buni ai DM2 decât circumferința taliei sau IMC.39 Teoria spargerii grăsimii (Figura 1) a propus că, datorită geneticii, etniei și vârstei, grăsimea „se revarsă” din țesutul subcutanat în grăsimea ectopică cu anomaliile metabolice aferente, inclusiv diabetul.19 Înțelegerea grăsimii ectopice și modul în care este redusă prin VLCD explică de ce remisia diabetului are loc în câteva zile după intervenția chirurgicală, înainte de substanțială în ceea ce privește gestionarea DM2, atunci ar părea a fi reducerea grăsimii ectopice.

Publicat online:

Figura 1: Conceptul de grăsime ectopică și dezvoltarea rezistenței la insulină și DM2: Ilustrația arată dezvoltarea și localizarea grăsimii ectopice atunci când capacitatea de stocare a grăsimii subcutanate este depășită.19

Figura 1: Conceptul de grăsime ectopică și dezvoltarea rezistenței la insulină și DM2: Ilustrația arată dezvoltarea și localizarea grăsimii ectopice atunci când capacitatea de stocare a grăsimii subcutanate este depășită.19

Publicat online:

Figura 2: Ciclul dublu explică etiologia DM2 datorită unui echilibru caloric pozitiv care duce la depunerea de grăsime hepatică și pancreatică.

Figura 2: Ciclul dublu explică etiologia DM2 datorită unui echilibru caloric pozitiv care duce la depunerea de grăsime hepatică și pancreatică.3 Această depunere a grăsimilor provoacă rezistență la insulină și secreție de hiperinsulină, ceea ce duce în cele din urmă la DM2.

Abordarea glucotoxică și lipotoxică

Hiperglicemia cronică suprimă temporar secreția de insulină și promovează rezistența la insulină. Aceasta a fost denumită glucotoxicitate. 21 Semnificația clinică a acestora este văzută în mod clar la pacienții tratați cu insulinoterapie pe termen scurt la momentul diagnosticului pentru a corecta glucotoxicitatea. Rezultatele meta-analizei realizate de Kramer, Kaercher și Retnakara au concluzionat că pacienții tratați cu insulină timp de 2-3 săptămâni în momentul diagnosticului au îmbunătățit secreția de insulină și au redus rezistența la insulină. 22 După 2 ani de astfel de tratament, 42,1% dintre pacienți au fost în remisie (în afara tuturor agenților hipoglicemici orali). Consumul excesiv de calorii și adipozitatea (în special grăsimile ectopice) pot duce la creșterea cronică a acidului gras liber. Creșterea acizilor grași liberi suprima temporar secreția de insulină și promovează rezistența la insulină. Aceasta a fost denumită lipotoxicitate. 21 Tratamentul lipotoxicității este de a reduce excesul de adipozitate și de a îmbunătăți controlul glicemic, care la rândul său reduce acizii grași liberi. 21

Prin urmare, o abordare mai bună pare a fi o rezoluție rapidă agresivă atât a gluco- cât și a lipo-toxicității. După cum sa menționat anterior, terapia cu insulină este cea mai studiată abordare. Prin urmare, întrebarea este: terapia MNT ar putea fi utilizată ca o alternativă eficientă? Deși nu există date care să abordeze în mod specific această întrebare, propunem că MNT convențional va fi ineficient. Motivul este că MNT convențional nu îmbunătățește rapid controlul glicemic sau reduce greutatea corporală, ci durează mai degrabă câteva luni. Cu toate acestea, s-a raportat că VLCD îmbunătățesc rapid controlul glicemic și greutatea corporală în decurs de o săptămână. S-a demonstrat că 4 VLCD produc îmbunătățiri mai rapide ale pierderii în greutate și ale controlului glicemic comparativ cu restricția moderată a caloriilor la 3 luni. 23 Prin urmare, dacă gluco- și lipo-toxicitatea au fost tratate prin MNT, este rezonabil să sugerăm că un VLCD ar fi cea mai bună abordare.

Rezultate privind utilizarea dietelor cu conținut scăzut de calorii

Efectele VLCD nu sunt noi. În 1985, s-a arătat că 87% din reducerea glicemiei în repaus alimentar în decurs de 40 de zile pe un VLCD (330 kcal) a avut loc în primele 10 zile în DM2, înainte de apariția unei pierderi substanțiale de greutate. 24 Glicemia din jeun a redus rapid din

16,5 până la 8,8 mmol/l în decurs de 10 zile. Astfel, restricția severă de calorii este un aspect vital al îmbunătățirii controlului glicemic, iar VLCD-urile pot îmbunătăți rapid nivelul glicemiei în repaus alimentar. Nu este surprinzător faptul că caloriile au influențat controlul glicemic, dar ceea ce este interesant este efectul asupra nivelului de glicemie în repaus alimentar, care este în mare măsură determinat de producția hepatică de glucoză, rezistența la insulină și secreția de insulină, mai degrabă decât aportul alimentar. 3

Siguranța VLCD a intrat în centrul atenției în jurul anului 1970. 25 de VLCD-uri au devenit populare în acest timp datorită cărții Cartea Dietă Ultima Șansă. Au fost raportate 60 de decese de adepți avizi ai acestei diete. Cauza decesului s-a datorat aritmiilor ventriculare. La o evaluare mai atentă, s-a observat că aceste diete erau alcătuite exclusiv din proteine ​​de calitate slabă, fără suplimente de micronutrienți. Opinia la acea vreme era că decesele se datorau tulburărilor electrolitice care ar fi o cauză mai probabilă a aritmiilor. 25 Astfel, se credea că acești oameni au murit din cauza proteinei sau a malnutriției micronutrienților. Cu toate acestea, VLCD-urile conțin în prezent proteine, carbohidrați, grăsimi și micronutrienți de înaltă calitate și s-au dovedit a fi sigure într-o revizuire efectuată de Henry. 25

O a doua posibilă explicație cu privire la motivul pentru care astfel de diete nu au primit prea mult interes ar putea fi datorată următoarelor sisteme de credințe comune: „Modificările mici susținute ale consumului sau cheltuielilor de energie vor produce schimbări mari de greutate pe termen lung” și „Pierdere rapidă în greutate mare este asociat cu rezultate mai slabe pe termen lung de scădere în greutate, în comparație cu scăderea lentă, treptată în greutate ”. 26 Aceste două sisteme de credință au fost adânc înrădăcinate în gestionarea obezității, dar au fost etichetate ca fiind doar un mit. 26 Astfel, micile modificări modeste ale greutății nu produc cantități mari de scădere în greutate, iar scăderea rapidă în greutate nu produce o creștere mai mare în greutate. 26

În ciuda conotațiilor negative din jurul VLCD-urilor, rezultatele studiului realizat de Lim în 2011 au atras atenția lumii. 4 În acest studiu, 11 persoane cu DM2 (durata DM = 2,5 ani) au fost scoase de pe toți agenții hipoglicemici orali și plasate pe un VLCD (600 kcal) timp de 8 săptămâni. În decurs de o săptămână, glicemia în jeun s-a normalizat și diabetul a intrat în remisie. Producția de glucoză hepatică s-a normalizat, răspunsul la insulină din prima fază a revenit și atât grăsimea hepatică cât și cea pancreatică s-au redus la niveluri similare la cei fără diabet. La trei luni după VLCD, a existat o creștere medie în greutate de 3,1 kg, totuși conținutul de grăsime hepatică nu a crescut, iar grăsimea pancreatică a continuat să scadă. În ciuda creșterii în greutate, 7 din cele 11 persoane erau încă în remisie.

Studiul realizat de Lim a lăsat mai multe întrebări fără răspuns, inclusiv dacă această intervenție va funcționa la cei care au avut diabet de mai mult timp. Răspunsul la această întrebare a fost oferit de Steven și Taylor în 2015. 27 Au plasat 29 de persoane cu DM2 pe un VLCD (624-700 kcal). Acestea au fost grupate în funcție de durata diabetului cu durata scurtă a diabetului (medie = 2,3 ani) și diabet pe termen lung (medie = 12,7 ani). Toți agenții hipoglicemici (inclusiv insulina) au fost opriți. După 8 săptămâni, media glicemiei la jeun a scăzut de la 9,6 la 5,8 mmol/l în grupul de scurtă durată și de la 13,4 la 8,4 mmol/l în grupul de durată lungă. Optzeci și șapte la sută dintre cei din grupul de scurtă durată și 50% dintre cei din grupul de durată lungă au fost în remisie după 8 săptămâni. O evaluare ulterioară a relevat faptul că glicemia în jeun a fost de 5,8 mmol/l, 6,2 și 10,6 mmol/l la 8 săptămâni pentru cei cu diabet, timp de 12 ani. Astfel, remisia a fost mai puțin probabilă să apară la cei cu o durată mai lungă de diabet. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că, deși remisiunea a avut loc doar la 50% dintre cei cu diabet pe termen lung, a existat o îmbunătățire substanțială a controlului glicemic, în ciuda lipsei de agenți hipoglicemici.

O altă întrebare pe care Lim a lăsat-o fără răspuns a fost care sunt efectele peste 3 luni? Echipa lui Steven și Taylor și-a publicat lucrările în martie 2016 în urma monitorizării de 6 luni a studiului anterior. 28 A fost folosită o dietă de menținere a greutății pentru reintroducerea alimentelor solide. Un shake (Produsul C, Tabelul 1) a fost schimbat cu 1 masă solidă la fiecare 3 zile. Odată ce pacienții au urmat în totalitate dieta de menținere a greutății, 40% din eșantionul global a rămas în remisie. Interesant este că după 6 luni acest lucru a crescut la 43%. Greutatea a crescut cu doar 900 g, după 6 luni de utilizare pe VLCD. Remisiunea la 6 luni a apărut în 60% și, respectiv, 21% din grupele de durată scurtă și respectiv lungă.