Abstract

fundal

Creșterea în greutate indusă de antipsihotice constituie o problemă clinică majoră nerezolvată care poate fi în cele din urmă asociată cu reducerea speranței de viață cu 25 de ani. Supraponderalitatea este asociată cu deteriorarea creierului, declinul cognitiv și calitatea scăzută a vieții, factori care sunt deja compromis la pacienții cu greutate normală cu schizofrenie.

analogii

Aici prezentăm strategiile actuale împotriva creșterii în greutate induse de antipsihotice și descriem efectele periferice și cerebrale ale hormonului intestinal peptida-1 asemănătoare glucagonului (GLP-1). Mai mult, luăm în considerare similitudinile schimbărilor cerebrale dintre schizofrenie și pacienții supraponderali.

Discuţie

Intervențiile actuale împotriva creșterii în greutate induse de antipsihotice nu facilitează o scădere substanțială și durabilă în greutate. Analogii GLP-1 utilizați în tratamentul diabetului de tip 2 sunt asociați cu o scădere semnificativă și susținută a greutății la pacienții supraponderali. Efectele potențiale ale tratamentului pacienților cu schizofrenie cu creștere în greutate indusă de antipsihotice cu analogi GLP-1 sunt discutate.

Concluzii

Propunem că tratamentul adjuvant cu analogii GLP-1 poate constitui un nou mod de a trata și preveni deficiențele metabolice și cerebrale la pacienții cu schizofrenie cu creștere în greutate indusă de antipsihotice. Cercetările clinice care susțin această idee sunt extrem de justificate.

fundal

Schizofrenia este o boală cerebrală severă și eterogenă cu o prevalență de aproximativ 0,5% în populația lumii [1]. Antipsihoticele constituie piatra de temelie în tratamentul schizofreniei. În același timp, o mare parte a excesului de mortalitate la pacienții cu schizofrenie poate fi atribuită efectelor secundare metabolice induse de antipsihotice [2]. Prevalența supraponderabilității (indicele de masă corporală (IMC) ≥25 kg/m 2) și a obezității (IMC ≥30 kg/m 2) a fost estimată la aproximativ 60% în rândul pacienților cu schizofrenie [3] comparativ cu mai puțin de 20 până la 30% la populația generală [4-7]. În consecință, pacienții cu schizofrenie pot pierde 25 sau mai mulți ani de speranță de viață, majoritatea acestui exces în decesele premature fiind atribuit bolilor cardiovasculare legate de obezitate și nu suicidului [2, 8].

Atât factorii genetici, cât și cei de mediu contribuie la această comorbiditate pronunțată între schizofrenie și supraponderalitate [9, 10]. Dintre acestea din urmă, medicamentele antipsihotice și, în special, antipsihoticele de a doua generație (SGA) joacă un rol esențial [11, 12]. În special, clozapina și olanzapina sunt asociate cu creșterea în greutate excesivă (până la 2 kg pe lună) [13, 14], dar și metabolismul glucozei și al lipidelor este afectat într-un grad diferit [15, 16]. Boala ficatului gras nealcoolic (NAFLD), care este o complicație frecvent cunoscută a obezității, poate fi, de asemenea, un posibil efect secundar al tratamentului cu medicamente antipsihotice și s-a observat o prevalență ridicată a NAFLD la pacienții cu schizofrenie [16]. Astfel, în contextul clinic actual, tratamentul antipsihotic optim este adesea compromis din cauza creșterii în greutate indusă de antipsihotice și a „dismetabolismului”.

Obezitatea este considerată cel mai important factor de risc pentru dezvoltarea dislipidemiei, diabetului, bolilor cardiovasculare și, în cele din urmă, a decesului prematur [17]. De asemenea, obezitatea este asociată cu stigmatizarea și calitatea vieții compromise [18, 19]. Potrivit Organizației Mondiale a Sănătății, schizofrenia este una dintre cele șapte boli cele mai invalidante, măsurată în „anii trăiți cu dizabilități” la copiii cu vârste cuprinse între 15 și 44 de ani, în timp ce diabetul este numărul 20 [20]. Comorbiditatea dintre schizofrenie și obezitate este susceptibilă să afecteze în continuare calitatea vieții și să scurteze durata de viață. Mai mult, costurile medicale pentru persoanele obeze (fără comorbiditate psihiatrică) sunt cu 30% mai mari decât cele ale persoanelor cu greutate normală [21]. În consecință, inițiativele de promovare a unei greutăți mai sănătoase vor avea, de asemenea, beneficii economice pentru sănătate [22].

Următoarea secțiune începe prin evidențierea strategiilor actuale împotriva creșterii în greutate induse de antipsihotice și prin descrierea atât a efectelor periferice, cât și a celor cerebrale ale hormonului intestinal glucagon-like peptide-1 (GLP-1). Apoi, explicăm similitudinile schimbărilor cerebrale între schizofrenie [23] și pacienții supraponderali [24]. În cele din urmă, propunem că tratamentul adjuvant cu un analog GLP-1 este promițător ca metodă nouă de tratare a deficiențelor metabolice și cerebrale la pacienții cu schizofrenie cu creștere în greutate indusă de antipsihotice.

Discuţie

Intervenții actuale împotriva creșterii în greutate induse de antipsihotice

În special, toate intervențiile actuale sunt neutre din punct de vedere al greutății. Acesta este cazul, deoarece o intervenție de reducere a greutății poate masca o creștere netă în greutate (de exemplu, o pierdere în greutate raportată de 4 kg se poate baza pe o creștere în greutate de 2 kg în grupul de intervenție comparativ cu o creștere în greutate de 6 kg în grupul placebo [28]). Scăderea în greutate absolută, controlată cu placebo, a fost realizată numai prin intervenții care necesită resurse, care includ diete stricte și pregătire fizică intensivă în rândul pacienților spitalizați [29] sau în perioade scurte de tratament (≤12 săptămâni) [30].

În populația generală, tratamentul obezității cuprinde adesea o combinație de dietă, exerciții fizice, modificarea rutinelor zilnice și medicamente [31]. În prezent, orlistat (un inhibitor al lipazei), sibutramina (un inhibitor al recaptării serotoninei-norepinefrinei) și simpatomimetice sunt singurele medicamente aprobate cu indicația obezitate [32]. Chirurgia bariatrică (de exemplu, operația de by-pass gastric) este cel mai eficient mod de a obține o pierdere în greutate de durată. Cu toate acestea, această intervenție nu este lipsită de risc și, prin urmare, este indicată doar la pacienții selectați (de exemplu, obezitate morbidă (IMC ≥40 kg/m 2)) [33].

Astfel, există o nevoie urgentă de strategii de tratament mai bune, precum și o înțelegere mai profundă a consecințelor fiziologice ale creșterii în greutate și a efectelor secundare metabolice asociate cu medicamentele antipsihotice. O astfel de strategie poate implica efectele analogilor GLP-1 disponibili în prezent.

Fiziologie GLP-1 și tratament bazat pe GLP-1

GLP-1 este un hormon peptidic intestinal sintetizat în celulele L endocrine din mucoasa intestinală. GLP-1 este secretat în circulație după consumul de alimente. În pancreas, GLP-1 stimulează secreția de insulină indusă de glucoză (un hormon incretinic) și inhibă secreția de glucagon, contribuind astfel în mod substanțial la menținerea homeostaziei glucozei [34]. Activarea atât a receptorilor periferici GLP-1, cât și a receptorilor GLP-1 din sistemul nervos central reduce pofta de mâncare și aportul de alimente, asigurând astfel că greutatea corporală este menținută. În conformitate cu aceste observații, s-au dezvoltat analogi GLP-1 pentru tratamentul diabetului de tip 2 (în general scăderea HbA1c cu aproximativ 1%). O meta-analiză recentă a studiilor la pacienții obezi (cu și fără diabet de tip 2) a demonstrat că ≥ 20 de săptămâni de tratament cu un analog GLP-1 (comparativ cu alte medicamente antidiabetice, inclusiv metformina) au indus o pierdere în greutate de 3 kg [35] ]. Deoarece strategiile anterioare de tratament antidiabetic sunt în general asociate cu creșterea în greutate, efectul de reducere a greutății analogilor GLP-1 poate fi de o importanță vitală în tratamentul diabetului de tip 2.

Din punct de vedere clinic, gradul de scădere în greutate pare a fi corelat pozitiv cu doza de analog GLP-1. Un studiu prospectiv recent de doi ani (incluzând pacienți nediabetici cu IMC ≥30 inițial randomizat la tratamentul cu liraglutidă analogă GLP-1 (2,4 până la 3,0 mg o dată pe zi) sau placebo) a raportat o pierdere în greutate de 7,8 kg (comparativ cu o pierdere în greutate de 2 kg în grupul placebo) [36]. Mai mult, studiile preclinice au indicat că tratamentul analogic cu GLP-1 poate reduce acumularea de lipide în ficat [37, 38].

Interesant, un studiu preclinic a arătat că creșterea în greutate indusă de olanzapină și tulburările metabolice la șobolani sunt inversate după tratamentul cu liraglutidă analogică GLP-1 [39].

Analogi GLP-1

În prezent, șase analogi GLP-1 diferiți au fost supuși studiilor: exenatidă (Eli Lilly), liraglutidă (Novo Nordisk), albiglutidă (GlaxoSmithKline), taspoglutidă (Ipsen și Roche), lixisenatidă (Sanofi-Aventis) și LY2189265 (Eli Lilly) ). Doar exenatida și liraglutida au fost aprobate de SUA Food and the Drug Administration și Agenția Europeană pentru Medicamente. Analogii GLP-1 au indicația diabet zaharat de tip 2 în combinație cu metformină și/sau sulfoniluree, atunci când tratamentul cu aceste medicamente este insuficient. Se depune mult efort academic și comercial în investigarea posibilității extinderii indicației la obezitate. Atât exenatida cât și liraglutida sunt administrate subcutanat. Exenatida există în două formulări: de două ori pe zi (Byetta®) și o dată pe săptămână (Bydureon®, Eli Lilly and Company, Indianapolis, Indiana, SUA). Liraglutide (Victoza®, Novo Nordisk A/S, Bagsvaerd, Danemarca) se administrează o dată pe zi.

Efectele secundare majore ale exenatidei și liraglutidei sunt greață și vărsături ușoare până la moderate. Aceste reacții adverse sunt dependente de doză și scad în timp și nu explică pierderea în greutate observată asociată tratamentului analogic GLP-1 [40]. Incidența hipoglicemiei asociate tratamentului este scăzută (Agenția Europeană pentru Medicamente).

Efectele cerebrale ale GLP-1

Pe lângă efectele analogilor GLP-1 asupra hiperglicemiei și obezității (și eventual asupra depunerii de lipide hepatice), activarea receptorilor centrali GLP-1 poate stimula plasticitatea neuronală și preveni apoptoza, sugerând astfel implicarea GLP-1 în neuroprotecție și învățare [41, 42]. Un model animal al bolii Alzheimer a fost folosit pentru a arăta că liraglutida analogă GLP-1 previne afectarea memoriei și crește atât neurogeneza, cât și plasticitatea sinaptică în hipocamp [43, 44]. La modelele bolii Parkinson [45] și ale coreei Huntington [46], neuronii dopaminergici au fost protejați și deficitele motorii s-au îmbunătățit atunci când au fost expuși la exenatida analogică GLP-1.

Modificări structurale ale creierului în schizofrenie și supraponderalitate

Este bine stabilit că schizofrenia se caracterizează prin modificări structurale ale creierului [47]. Deja la prima prezentare a simptomelor, se pot observa reduceri ale volumului total al creierului și ale volumului hipocampului, împreună cu volumul crescut al ventriculului [48, 49]. Mai mult, volumele regiunilor striatale sensibile la dopamină par a fi reduse înainte de inițierea tratamentului antipsihotic [50]. Pierderea progresivă a volumului cerebral, de exemplu, ventriculii măriți, este asociată cu simptome mai negative, declin cognitiv și un curs mai sever de boală [23]. Medicamentele antipsihotice actuale au un efect limitat asupra acestor dimensiuni ale simptomelor, iar intervențiile cu proprietăți neurotrofice convingătoare lipsesc încă în tratamentul schizofreniei [51].

Dovezi în creștere sugerează că supraponderalitatea este, de asemenea, asociată cu modificări structurale ale creierului și deficite cognitive [24]. Studiile de imagistică prin rezonanță magnetică structurală transversală de mari dimensiuni ale pacienților obezi au arătat atât reduceri globale ale volumului materiei cenușii (independent de vârstă) [52], cât și anomalii structurale regionale răspândite în zone implicate în funcțiile cognitive, controlul impulsurilor și prelucrarea recompensei (de exemplu, prefrontal cortex și striat) [53, 54]. Aceste observații sunt susținute de spectroscopie prin rezonanță magnetică și studii de tomografie computerizată cu emisie de fotoni unici, sugerând că IMC crescut este asociat atât cu anomalii neuronale în regiunile cerebrale frontale [55, 56], cât și cu funcția cognitivă afectată [57]. În schizofrenie, perfuzia sanguină prefrontală redusă pare să fie asociată și cu simptome mai negative [58]. Pe lângă similitudini în modificările substanței cenușii în schizofrenie și obezitate, au fost raportate și anomalii ale substanței albe coincidente în corpul calos și tracturile fronto-temporale [59, 60].

Deși anomaliile cerebrale asociate cu obezitatea sunt deja prezente la adolescenți [61], este încă neclar dacă anomaliile structurale ale creierului preced tulburarea, așa cum este cazul în schizofrenie [62]. Din câte știm, pierderea în greutate nu a fost asociată cu modificări ale volumului creierului. În studiul disponibil care a abordat această problemă, a fost evaluat doar volumul global al creierului [63], oferind astfel posibilitatea ca pierderea în greutate să aibă în continuare un efect regional asupra volumului creierului. Cu toate acestea, unele dintre deficiențele cognitive asociate cu IMC crescut (adică memoria și atenția/funcționarea executivă) pot fi inversate după pierderea intenționată în greutate [64].

Modificări funcționale ale creierului în schizofrenie și supraponderalitate

Studiile funcționale de neuroimagistică au stabilit în continuare indicațiile unui substrat comun pentru schizofrenie și obezitate. De exemplu, sațietatea pare a fi controlată de cortexul prefrontal, care trimite intrări inhibitorii către regiunile limbice și paralimbice, suprimând astfel foamea [65]. Studiile care utilizează tomografie cu emisie de pozitroni au comparat subiecții obezi, obezi anterior și slabi și au constatat un flux sanguin cerebral anormal în insulă și hipocampus atât la obezi, cât și la obezi anterior, dar nu și la subiecții slabi [65]. Acest lucru sugerează că în cazul obezității, tulburările din rețeaua de sațietate sunt mai degrabă „trăsături” decât „stări”. Interesant este faptul că conectivitatea hipocampală-prefrontală anormală pare să fie prezentă în schizofrenia din primul episod, dar și la subiecții cu risc crescut de a dezvolta schizofrenie [66].

Mai recent, s-a sugerat, de asemenea, că tulburările regionale în sensibilitatea sistemului de recompensă (de exemplu, în striatul ventral) pot explica consumul excesiv de alimente, crescând astfel riscul de a dezvolta supraponderalitate [67]. De remarcat, tulburările de recompensă devin tot mai recunoscute la pacienții cu schizofrenie, deoarece par chiar să preceadă inițierea tratamentului antipsihotic [68].

Implicații clinice potențiale ale tratamentului analogic GLP-1

În primul rând, dovezile încurajatoare și în creștere susțin că o pierdere în greutate considerabilă și durabilă poate fi obținută prin tratamentul analogic GLP-1 atât la pacienții diabetici, cât și la cei nediabetici cu greutate sau la pacienții obezi. În același timp, se obține un control glicemic îmbunătățit. În al doilea rând, pare să existe o suprapunere izbitoare între constatări fiziopatologice cheie în schizofrenie și supraponderalitate/obezitate. Măsura în care această suprapunere este determinată de creșterea în greutate indusă de medicația antipsihotică sau este cauzată de interacțiunile din mecanismele fiziopatologice comune justifică clarificarea. Un substrat comun între schizofrenie și supraponderalitate va implica probabil factori de risc genetici comuni [13]. Odată cu modificările greutății corporale, mecanismele fiziologice pot intra, de asemenea, în joc [64, 69]. Ca atare, explorarea efectelor cerebrale ale analogilor GLP-1 la subiecții supraponderali/obezi, precum și la pacienții cu schizofrenie cu creștere în greutate indusă de antipsihotice va ajuta la elucidarea acestei suprapuneri propuse între cele două tulburări.

Un mod aparent de urmat este inițierea studiilor clinice care abordează dacă tratamentul analogic cu GLP-1 poate reduce greutatea corporală la pacienții cu creștere în greutate indusă de antipsihotice. De fapt, există în prezent un studiu care investighează dacă exenatida analogă GLP-1 poate induce pierderea în greutate la pacienții obezi tratați cu olanzapină [70]. Deoarece pacienții cu schizofrenie nemedicamentoși anterior prezintă un risc deosebit de mare de a dezvolta efecte secundare metabolice [71], este relevantă și abordarea dacă tratamentul analog cu GLP-1 poate preveni sau nu creșterea în greutate. În cele din urmă, indicațiile efectelor procognitive și neurotrofice ale GLP-1 necesită investigații suplimentare. Dacă pierderea progresivă a creierului și declinul cognitiv asociate cu schizofrenia și supraponderalitatea/obezitatea pot fi într-adevăr ameliorate prin tratamentul GLP-1, acest lucru va avea implicații majore pentru tratamentul viitor al schizofreniei, dar și pentru tratamentul obezității. În psihiatrie, o prioritate deosebită ar trebui acordată efectelor tratamentului adjuvant precoce cu GLP-1, adică la pacienții cu schizofrenie din primul episod.

Datele actuale poartă cu siguranță conotația tratamentului adjuvant cu analogul GLP-1 ca potențial „glonț magic” pentru abordarea provocărilor nerezolvate până acum din schizofrenie. Tabelul 1 rezumă implicațiile ipotetice ale tratamentului GLP-1 în creșterea în greutate indusă de antipsihotice.

Concluzii

Psihiatria se confruntă cu o nevoie majoră nesatisfăcută de abordare a efectelor secundare metabolice severe induse de antipsihotice. În așteptarea dezvoltării medicamentelor antipsihotice cu mai puține efecte secundare și cu proprietăți neuroprotectoare și procognitive mai convingătoare, un tratament optimizat al schizofreniei poate fi realizabil printr-o combinație rațională de medicamente deja înregistrate, și anume analogii GLP-1. Datele actuale converg către un tratament adjuvant cu analogii GLP-1 ca o cale potențial nouă în prevenirea și tratamentul pacienților cu schizofrenie cu creștere în greutate indusă de antipsihotice. Cercetările clinice care susțin această idee sunt extrem de justificate.