Fernanda Antico Benetti
I Facultatea de Medicină a Universității din São Paulo, Departamentul de Ortopedie și Traumatologie, Laboratorul de Studiu al Movimentului, São Paulo /, SP, Brazilia
Ivan Leo Bach
I Facultatea de Medicină a Universității din São Paulo, Departamentul de Ortopedie și Traumatologie, Laboratorul de Studiu al Movimentului, São Paulo /, SP, Brazilia
Arthur Belarmino Garrido Junior
II Facultatea de Medicină a Universității din São Paulo, Departamentul de Chirurgie Digestivă, São Paulo /, SP, Brazilia
Julia Maria D'Andrea Greve
I Facultatea de Medicină a Universității din São Paulo, Departamentul de Ortopedie și Traumatologie, Laboratorul de Studiu al Movimentului, São Paulo /, SP, Brazilia
Abstract
OBIECTIV:
Pentru a evalua controlul postural și flexibilitatea subiecților obezi înainte și la șase și 12 luni după intervenția chirurgicală bariatrică. Pentru a verifica dacă controlul postural este legat de flexibilitate în urma reducerii greutății rezultate în urma intervenției chirurgicale bariatrice.
METODE:
Eșantionul a constat din 16 subiecți care au fost supuși unei intervenții chirurgicale bariatrice. Toate evaluările au fost efectuate înainte și la șase și 12 luni după intervenția chirurgicală bariatrică. Echilibrul postural a fost evaluat utilizând o platformă de forță portabilă Accusuway ®, iar flexibilitatea a fost evaluată folosind un test standard pentru așezarea și atingerea scaunului (scaunul Wells).
REZULTATE:
Cu platforma de forță, nu s-au observat diferențe în zona de deplasare sau viteza de la centrul de presiune în direcțiile mediolaterale și anteroposterior. Viteza de deplasare de la centrul de presiune a scăzut la șase luni după operație; cu toate acestea, neschimbată față de valoarea inițială la 12 luni după operație. Flexibilitatea a crescut în timp în conformitate cu cele trei măsurători testate.
CONCLUZII:
Echilibrul postural static nu s-a schimbat. Viteza răspunsurilor de ajustare posturală a crescut la șase luni după operație. Prin urmare, pierderea în greutate favorizează o flexibilitate sporită. Cu toate acestea, îmbunătățirile echilibrului nu sunt legate de îmbunătățirile echilibrului.
INTRODUCERE
Obezitatea este o boală cronică caracterizată prin acumularea excesivă de țesut adipos în organismul 1, 2 și prevalența obezității a crescut semnificativ în ultimele decenii 3. Francischi și colab. 4 și Bankoff și colab. 5 raportează că obezitatea este o epidemie care afectează atât țările dezvoltate, cât și țările în curs de dezvoltare și constituie o problemă de sănătate la nivel mondial 4, 5 .
La subiectul obez, menținerea echilibrului postural și a stabilității corpului sunt mai dificile în timpul mersului și al schimbărilor de poziție, deși baza de sprijin oferită de poziția piciorului este proporțională cu morfologia structurală a fiecărui subiect. Alți factori interferează, de asemenea, cu menținerea echilibrului postural, inclusiv distribuția masei corporale; înălțimea centrului de greutate; relații antropometrice între structurile anatomice (trunchiul/toracele/abdomenul/pelvisul/membrele inferioare; și poziția piciorului. Inerția lor mai mare face mai dificilă pentru persoanele obeze menținerea stabilității și a echilibrului postural 6 .
Persoanele cu flexibilitate bună se mișcă mai ușor și tind să sufere mai puține probleme legate de durere și leziuni musculare și articulare, în special în regiunea lombară 7. Flexibilitatea este afectată treptat la subiecții obezi și aceste modificări pot fi legate de modificările posturale, care sunt agravate de un stil de viață sedentar și de îmbătrânirea biologică. Acești factori înrăutățesc și mai mult performanța motorie a subiecților obezi 8 .
Operațiile bariatrice sunt indicate pentru pacienții cu un indice de masă corporală (IMC)> 40 sau IMC> 35 asociat cu apnee în somn, diabet zaharat de tip II, hipertensiune arterială, dislipidemie, dificultăți de locomoție și alte zone dificil de gestionat clinic 9, 10, 11. Obiectivele operațiilor bariatrice sunt reducerea comorbidităților și îmbunătățirea calității vieții pentru pacient 12. În plus față de pierderea în greutate la pacienții care au suferit operații bariatrice, apar și îmbunătățiri ale diabetului, dislipidemiei, hipertensiunii și apneei obstructive de somn 13 .
Evaluările de control postural sunt efectuate prin observarea oscilațiilor corpului în timpul ortostatismului. Tehnica utilizată pentru măsurarea variabilelor legate de oscilațiile corpului se numește posturografie, care este standardul de aur pentru evaluările cantitative. Variabila cea mai studiată în posturografia statică este centrul de presiune (CP), care este punctul de aplicare rezultat din forțele verticale care acționează pe suprafața de susținere. Cel mai utilizat instrument de măsurare este platforma de forță 14. Această tehnică evaluează informațiile senzoriale și răspunsurile motorii legate de menținerea echilibrului postural într-o formă integrată 15. Testul cel mai utilizat pentru evaluarea flexibilității este testul de ședere și atingere 16. Aceste teste sunt ambele extrem de fiabile chiar și la subiecții obezi 17, 18. Aceste teste sunt, de asemenea, cantitative și oferă rezultate reproductibile pentru evaluarea rezultatelor și a rezultatelor urmăririi programelor de intervenție 19 .
Pierderea rapidă în greutate cauzată de operația bariatrică afectează controlul postural și imaginea corporală. Pierderea rapidă în greutate determină, de asemenea, modificări care nu sunt complet acceptate de pacient din cauza vitezei procesului. Lipsa recunoașterii noului corp poate fi unul dintre factorii care creează dificultăți în încorporarea unui nou stil de viață, care este în principal legat de funcționalitate și practici de activitate fizică 20 .
METODE
În total, au fost înscriși 16 pacienți (ambele sexe, cu vârste cuprinse între 21 și 60 de ani) care au primit îngrijiri la Institutul Central do Hospital das Clínicas da Facultatea de Medicină a Universității din São Paulo (HCFMUSP), Cirurgia Bariátrica.
Toți voluntarii au semnat Formularul de Consimțământ Informat (ICF). Cercetarea a fost aprobată de CAPPesq din HCFMUSP (# 0527/09).
Criteriile de includere au inclus semnarea ICF; vârsta cuprinsă între 20 și 60 de ani; IMC maxim de 55 înainte de operație; nivel cognitiv capabil să înțeleagă procedurile de evaluare; ambulatoriu; absența unor boli sau tulburări cronice sau acute ale aparatului locomotor din orice cauză; absența unei intervenții chirurgicale la nivelul aparatului locomotor; absența bolii sau a sechelelor neurologice; absența unor boli pulmonare și cardiovasculare cronice netratate sau necontrolate din orice cauză; absența dismetriei membrelor inferioare de doi centimetri sau mai mult; și eligibilitatea pentru operație bariatrică.
Eșantionul a fost format din 16 subiecți (13 (81,2%) femei și 3 (18,8%) bărbați) care au fost supuși unei intervenții chirurgicale bariatrice. Vârsta medie a participanților a fost de 46,4 ± 10,4 (21-60) ani. Toate evaluările au fost efectuate înainte de operația bariatrică și la urmăririle de 6 și 12 luni.
O evaluare clinică inițială a fost efectuată pentru a colecta următoarele date antropometrice: greutate (Kg), înălțime (m) și calculul IMC.
Apoi, voluntarii au fost supuși unei evaluări a echilibrului pe platforma de forță portabilă (modelul AccuSwayPlus, marcă comercială Advanced Mechanical Technology Inc., AMTI, Watertown, MA, SUA). Au fost efectuate următoarele măsurători: localizarea CP; măsurători de forță (F) și momente (M) în axele X (XSD - direcții mediolaterale), Y (YSD - direcție anteroposterior) și Z (direcție verticală).
După testul posturografic, măsurarea flexibilității a fost făcută folosind testul Sit and Reach.
Au fost evaluate următoarele variabile:
Indicele de masă corporală (IMC) - exprimat în kilograme pe metru pătrat (kg/m 2);
Flexibilitate - exprimată în centimetri (cm);
Perimetrie abdominală - valori utilizate pentru a monitoriza progresul flexibilității cu pierderea în greutate; exprimat în centimetri (cm);
Amplitudinea medie a deplasării de la CP în planurile mediolaterale (XSD) și anteroposterior (YSD); măsurată prin rădăcina pătrată medie a deplasării de la CP în cele două direcții; exprimat în centimetri (cm);
Zona eliptică de 95% deplasare față de CP cu ochii deschiși exprimată în centimetri (cm 2);
Viteza medie rezultată (VAvg) - viteza medie a deplasării totale de la CP în toate direcțiile împărțită la timpul de colectare; exprimat în centimetri pe secundă (cm/s).
Analize statistice
Pentru a evalua modificările IMC, flexibilitate, perimetrie, XSD, YSD și zona de deplasare în timp, a fost efectuată o analiză a varianței cu măsurători repetate. Ipotezele de circularitate a varianțelor și matricea de covarianță au fost verificate prin testul Mauchly. Când această ipoteză nu a fost satisfăcătoare, corectarea a fost efectuată prin testul Huynh-Feldt 21. Presupunerea normalității a fost evaluată prin construirea unui grafic de probabilitate normal de reziduuri.
În analiza VAvg, a fost utilizată metoda Friedman non-parametrică. Inițial, a fost utilizată tehnica analizei varianței cu măsurători repetate. Cu toate acestea, conform analizei distribuției reziduale, abaterile de la distribuția normală au necesitat utilizarea unei tehnici non-parametrice.
Corelațiile dintre variația IMC la 6 și 12 luni după operație și flexibilitatea și echilibrul au fost evaluate utilizând coeficientul de corelație Spearman 22 .
Semnificația a fost stabilită ca fiind 0,05.
Analizele au fost efectuate cu ajutorul software-ului Minitab (versiunea 16) și SPSS (versiunea 18).
REZULTATE
tabelul 1
Abaterea medie și standard a indicelui de masă corporală, flexibilitate, abaterea standard X, abaterea standard Y, suprafața de 95% sub curbă și Vavg în momentul intervenției chirurgicale (timpul 0), 6 și 12 luni după operație.
| IMC (Kg/m2) | 44,6 (4,5) | 32,6 (2,7) | 31 (3,0) |
| Flexibilitate (cm) | 20,2 (9,1) | 24,8 (6,7) | 29,8 (8,1) |
| X SD (cm) | 0,340 (0,248) | 0,325 (0,149) | 0,269 (0,109) |
| Y SD (cm) | 0,525 (0,288) | 0,447 (0,125) | 0,491 (0,097) |
| Suprafata 95% | 2.863 (2.335) | 2.668 (1.749) | 2.312 (1.301) |
| Vavg (cm/sec) | 0,937 (0,385) | 0,930 (0,586) | 0,876 (0,302) |
SD: deviație standard; IMC: Indicele de masă corporală; X SD: Amplitudinea medie a deplasării centrului de presiune în planul mediolateral; Y SD: Amplitudinea medie a centrului de deplasare a presiunii în planul anteroposterior; Suprafata 95%: Suprafata eliptica de 95%; VAvg: Viteza medie rezultată.
DISCUŢIE
Conform concluziilor noastre, obezitatea este o boală multifactorială dificil de tratat care cauzează și înrăutățește modificările cardiovasculare, hormonale și musculo-scheletice. În plus, prevalența ridicată a obezității este o epidemie, iar chirurgia bariatrică este un tratament alternativ. Efectele pierderii rapide în greutate corporală nu sunt complet cunoscute, în special în ceea ce privește sistemul musculo-scheletic și controlul motor. Complicațiile musculo-scheletice după operațiile bariatrice pot fi asociate cu deficiențe nutriționale, dar și cu absența orientării și a lipsei de respectare a alegerilor stilului de viață sănătos, cum ar fi o dietă sănătoasă și o activitate fizică.
Rezultatele acestui studiu sunt relativ noi. Nicio publicație anterioară nu a raportat modificări ale echilibrului și flexibilității subiecților obezi înainte și după procedurile bariatrice.
Valorile IMC au scăzut după 6 luni și au fost stabilizate prin evaluarea de 12 luni.
Conform posturografiei efectuate cu platforma de forță, pierderea rapidă în greutate nu a interferat cu deplasarea de la CP în direcțiile mediolaterale și anteroposterior sau viteza de deplasare. Prin urmare, aceste variabile sunt mai dependente de integrarea întregului sistem neuromuscular de menținere a echilibrului. Chiar și cu scăderea extremă în greutate și reducerea IMC, distanța și zona de deplasare de la CP la nu se modifică semnificativ. Acest efect se datorează probabil perioadei lungi de adaptare a subiectului la supraponderalitate. Această adaptare este necesară pentru menținerea echilibrului postural și menținerea CP în interiorul zonei de susținere. Această adaptare este, de asemenea, necesară pentru a menține poziția ortostatică, mersul și pentru a evita căderile. Acești parametri pot fi mai strâns asociați cu învățarea decât masa corporală.
Pierderea rapidă în greutate nu a modificat dimensiunea bazei de susținere sau distanțele de deplasare față de CP. Acest rezultat se poate datora altor factori; poate că sistemul proprioceptiv poate să nu fi avut timp să se adapteze la noua greutate corporală. Greutatea corporală redusă și masa slabă proporțională mai mare pot modifica parametrii de deplasare CP. Putem deduce, conform acestor rezultate, că modificările parametrilor spațiali în echilibrul static sunt mai mult neuromusculare decât mecanice și poate fi necesar mai mult timp pentru adaptarea și observarea îmbunătățirilor. În studiul lui Alonso și colab. 23, un studiu al populației fără restricții privind greutatea corporală sau IMC, aceste valori nu au influențat parametrii statici de echilibru postural obținuți prin intermediul platformei forței. Cu toate acestea, pe baza a 59 de subiecți de sex masculin evaluați pe platforma forței, Hue și colab. 24 a afirmat că o creștere a greutății corporale corelată cu o instabilitate mai mare a echilibrului static.
Viteza de deplasare de la CP, care a scăzut după 6 luni și a crescut din nou după 12 luni, confirmă datele de mai sus. Modificările vitezei de răspuns și corecțiile pentru a menține echilibrul static apar mai repede, dar, în timp, valorile revin la valoarea inițială. Viteza de corecție este cel mai important și volatil parametru care afectează întreținerea CP în interiorul bazei de susținere. Deplasarea de la CP ar fi mai automată și structurată dacă ar fi un răspuns neuromuscular și, prin urmare, mai puțin probabil să se schimbe.
Flexibilitatea a crescut în timp. Creșterile de flexibilitate observate la cele două reevaluări pot fi legate de scăderea măsurătorilor corporale, a masei corporale și a IMC. Grăsimea corporală scade nivelul de flexibilitate și înrăutățește performanța motorului 25. Prin urmare, flexibilitatea crescută este un factor important care afectează îmbunătățirea funcțională a pacienților chirurgicali. Flexibilitatea crește, de asemenea, eficiența mișcărilor care contribuie la prevenirea leziunilor și îmbunătățește conștiința corporală, care este afectată la pacienții care urmează operații bariatrice care nu își recunosc noul corp. Îmbunătățirile flexibilității îmbunătățesc controlul motorului, facilitează executarea mișcărilor și ajută la recunoașterea noii imagini corporale 26, 27, 28 .
Îmbunătățirile flexibilității nu au fost reflectate ca câștiguri de echilibru static. Adaptarea pacientului la noua masă corporală și lipsa antrenamentului specific pot explica lipsa îmbunătățirii echilibrului evaluată prin deplasarea de la CP. Aceste date sunt de acord cu constatările lui Bankoff și colab. Corpurile mai grele sunt mai greu de dezechilibrat, dar greutatea nu afectează viteza de deplasare de la CP 29. Ferreira 30 a declarat că masa corpului interferează cu poziția (înălțimea) de la CP 30. Câștigul sau pierderea masei corporale afectează înălțimea de la CP și echilibru și depinde, de asemenea, de distribuția masei corpului.
La subiecții obezi care au fost supuși unei intervenții chirurgicale bariatrice, echilibrul postural static nu s-a modificat atunci când deplasarea de la CP a fost evaluată la 6 și 12 luni după operație. Există o cerere mai mare pentru sistemul proprioceptiv (controlul motorului) pentru a menține echilibrul, așa cum este indicat de viteza crescută a răspunsurilor de ajustare posturală la 6 luni. Pierderea în greutate promovează o flexibilitate crescută, deși nu există nicio corelație între îmbunătățirile flexibilității și echilibrului.
CONTRIBUȚIILE AUTORULUI
Benetti FA, autorul principal, a conceput studiul, a colectat datele, a participat la analiza probelor, a elaborat manuscrisul și a participat la analizele statistice. Bacha IL, co-autor, a conceput studiul și a participat la proiectarea și coordonarea studiului și la redactarea manuscriselor. D'Andréa Greve JM și Garrido Jr AB, co-autori și supervizori, au participat la analiza și interpretarea datelor.