Cristina Campoy, prof. MD

alimentare

Departamentul de Pediatrie, Facultatea de Medicină, Universitatea din Granada

Avda. al investiției, 11

ES - 18016 Granada (Spania)

Articole similare pentru „”

  • Facebook
  • Stare de nervozitate
  • LinkedIn
  • E-mail

Abstract

Mesaje cheie

• Alăptarea exclusivă ar trebui promovată timp de cel puțin 4 luni și este preferabilă timp de 6 luni; conform motivelor de dezvoltare și nutriționale ale sugarilor, hrănirea complementară nu trebuie introdusă înainte de 4 luni și nu trebuie întârziată după 6 luni.

• Alimentele complementare trebuie să îndeplinească cerințele nutriționale ale sugarilor atunci când laptele matern nu le furnizează, iar îngrijitorii/părinții ar trebui să asigure o varietate de alimente cu textură și consistență adecvate pentru etapa de dezvoltare a sugarilor, promovând preferințe alimentare sănătoase.

• Sucurile de fructe sau băuturile îndulcite cu zahăr trebuie evitate în primii ani de viață. De asemenea, nu trebuie adăugat zahăr sau sare la alimentele complementare.

• Alimente complementare bogate în fier, inclusiv produse din carne și/sau alimente îmbogățite cu fier, ar trebui să fie date tuturor copiilor.

Introducere

Hrănirea complementară (CF) este definită ca „consumul de alimente și lichide atunci când laptele matern sau preparatele pentru sugari sau formulele de continuare nu mai sunt suficiente pentru a satisface cerințele nutriționale ale sugarilor” [1, 2]. În perioada CF, au loc schimbări marcate ale dietei cu expuneri la alimente noi, gusturi și experiențe de hrănire. CF trebuie să ofere un aport optim de macro și micronutrienți nu numai pentru a satisface creșterea și dezvoltarea optimă a sugarului în primii 2 ani de viață, ci și pentru a promova rezultatele sănătății adecvate în viața timpurie și ulterioară. Momentul introducerii CF și natura alimentelor care trebuie administrate rămân încă în discuție. Mai mult, recomandările actuale pentru FC sunt foarte schimbabile între țări, reflectând influența mai mare a factorilor culturali și a obiceiurilor alimentare. Astfel, sunt necesare cercetări riguroase suplimentare, precum și programe și politici specifice. Această revizuire se concentrează pe actualizarea informațiilor relevante în ceea ce privește calendarul, conținutul, precum și efectele pe termen scurt și lung asupra sănătății FC la sugarii sănătoși născuți pe termen lung.

Momentul și conținutul FC

„Fereastra optimă” pentru introducerea CF

Motive de dezvoltare și nutriționale pentru introducerea CF.

Decizia pentru introducerea CF este, de asemenea, determinată de creșterea dezvoltării și de cerințele nutriționale ale sugarilor. În primii ani de viață, dieta sugarului devine mai variată și mai complexă în ceea ce privește gusturile și texturile alimentelor. Aceste modificări sunt strâns legate de maturarea fiziologică și neurodezvoltare, care permite sugarilor să metabolizeze în mod eficient alimentele din lapte și să facă față texturilor complexe ale alimentelor [8] (Tabelul 1). Interesant, este important de subliniat faptul că Comitetul pentru nutriție al Societății Europene pentru Gastroenterologie Pediatrică, Hepatologie și Nutriție (ESPGHAN) sugerează că vârsta de 9-10 luni este fereastra critică pentru introducerea alimentelor solide cu bulgări și introducerea acesteia în vârsta ulterioară este legată de un risc ridicat de dificultăți de hrănire și de obiceiuri alimentare nesănătoase [2, 9]. Până la 7-8 luni, părinții ar trebui să introducă forme alimentare cu degetele (legume fierte moi și felii de fructe moi) în timp ce ar trebui evitată utilizarea prelungită a alimentelor în piure [10].

tabelul 1.

Maturarea fiziologică și neurologică pentru a determina introducerea optimă a hrănirii complementare

Alăptarea de către mame bine hrănite este adecvată nevoilor nutritive ale sugarilor până la 6 luni, cu excepția vitaminei K și D [1, 11]. Cu toate acestea, un recent document de opinie al Autorității Europene pentru Siguranța Alimentară (EFSA) [1] a raportat că vârsta la care laptele matern nu acoperă cerințele energetice nu mai poate fi definită cu precizie. De fapt, 525-574 kcal/zi este aportul mediu de energie metabolizabil la sugarii cu EBF la 6 luni, iar ∼632-649 kcal/zi este necesarul mediu de energie [12]. Cu toate acestea, folosind tehnici de izotop stabil pentru a testa echilibrul energetic al sugarului, Nielsen și colab. [13] a arătat că conținutul energetic al laptelui matern rămâne neschimbat, în ciuda aportului mai mare de lapte la sugarii alăptați între 17 și 26 de săptămâni.

Deoarece laptele matern și formulele pentru sugari diferă cu siguranță în ceea ce privește compoziția și efectele asupra sănătății, ar putea părea logic să se ofere recomandări specifice cu privire la FC pentru sugarii alăptați și alimentați cu lapte. De exemplu, nivelurile de micronutrienți, cum ar fi fierul sau zincul, sunt mai mari în formulele fortificate pentru sugari decât în ​​laptele matern, ceea ce face ca alegerea CF specifică să fie mai puțin critică la sugarii hrăniți cu formule [14]. Unele dovezi sugerează că introducerea precoce a CF, înainte de vârsta de 4 luni, are efecte benefice asupra depozitelor de fier și/sau riscului de deficit de fier și anemie [15, 16], dar pot fi utilizate și alte metode pentru optimizarea depozitelor de fier [17]. Deci, recomandările specifice pentru introducerea CF în funcție de tipul de hrănire a sugarului (lapte matern vs. formula) ar trebui întreprinse cu precauție pentru a evita problemele practice și confuzia în rândul medicilor pediatri și al persoanelor care îi îngrijesc.

Conținutul dietei CF.

Pe baza abordărilor observaționale și factoriale, necesarul de nutrienți în timpul FC la sugarii sănătoși pe termen lung trebuie calculat ca „diferența dintre nutrienții furnizați de laptele matern și necesitățile totale estimate” [2]. Se recomandă să începeți cu cantități mici de alimente împreună cu laptele matern, crescând cantitatea atunci când copilul este mai mare (Tabelul 2). Conform recomandărilor OMS, alimentele complementare ar trebui oferite de 2-3 ori pe zi la 6-8 luni și de 3-4 ori pe zi la vârsta de 9-24 luni [18]. Cantitatea optimă actuală de grăsime din primele luni de viață rămâne neclară. OMS recomandă un interval de 30-45% din aportul total zilnic de energie (aproximativ 30 g/zi), în timp ce EFSA recomandă 40% din totalul caloriilor între 6 și mai puțin de 12 luni și 35-40% între 12 și 24 de luni [ 18-20]. Grăsimile saturate ar trebui să fie limitate la mai puțin de 10% din aportul total de energie și între 6 și 12 luni aportul recomandat de acizi grași polinesaturați cu lanț lung (LC-PUFA) este de 250 mg/zi, 4,6 g/zi de linoleic acid, 0,5 g/zi de acid α-linolenic și 100 mg/zi de acid docosahexaenoic (DHA) [19-21].

masa 2.

Recomandări actuale privind necesarul de nutrienți pentru hrana complementară

Conform panoului EFSA, aportul zilnic recomandat de carbohidrați este de 45-55% între 6 și 12 luni, urmat de 45-60% până la 36 de luni. Aportul zilnic de proteine ​​este de aproximativ 10% din totalul caloriilor zilnice, cu o recomandare de 1,1 g/kg/zi sau 11 g/zi pentru băieți și 10 g/zi pentru fete de la 7 la 12 luni, cantități care au fost reduse pentru a scădea riscul obezității [19-21]. Nu există recomandări zilnice privind aportul de fibre cu vârsta cuprinsă între 6 și 12 luni. În ceea ce privește aportul de apă, sugarii ar trebui să bea aproximativ 0,8 L pe zi [19-21]. Cerințele privind micronutrienții nu sunt îndeplinite de laptele matern după 6 luni de EBF, în special fier, zinc și vitamine liposolubile (A, D, K). Aporturile dietetice de referință între 6 și 12 luni sunt 11 mg/zi de fier [2], 3 mg/zi de zinc, 500 µg/zi de vitamina A, 10 µg/zi de vitamina D și 2,5 [g/zi de vitamina K [19, 21].

Interacțiune între sincronizarea CF și conținutul său

Dezvoltarea preferințelor gustului și alimentelor

„Înțărcarea condusă de bebeluși” și stilul de creștere

Este evident că relația părinte-copil, în ceea ce privește atitudinile și comportamentele, va juca un rol major în achiziția practicilor de hrănire a sugarului. Există o asociere directă și indirectă strânsă între educația nutrițională optimă a îngrijitorilor/părinților și riscul mai mic de supraponderalitate și obezitate la începutul vieții [34]. S-a raportat că un stil de hrănire autoritar și un comportament nutrițional sănătos sunt legate de un comportament nutrițional mai bun al sugarului [34], în timp ce practicile restrictive de hrănire bazate pe percepția maternă a greutății sugarului și preocupările sunt asociate pozitiv cu creșterea mai mare în greutate în primul an de riscul de viață și de obezitate ulterior în timpul copilăriei [35]. Aceste constatări, cu toate acestea, au fost obținute din studii observaționale care au implicat copii mici, mai degrabă decât sugari, și sunt necesare studii de intervenție suplimentare pentru a obține concluzii mai puternice.

Practici dietetice specifice și alimente disponibile pentru sugari și copii mici

La începutul CF, părinții pot alege între alimentele pentru sugari preparate acasă și comercial, care diferă nu numai prin prepararea lor, ci și prin arome, texturi, densitatea energetică și conținutul de nutrienți, în special în zahăr și sare [36]. În consecință, alegerile adecvate între ambele tipuri de alimente preparate ar putea avea un rol major în dezvoltarea ulterioară a tiparelor de alimentație sănătoasă și riscul de boli netransmisibile. Datele din cohorta germană DONALD sugerează că oferirea de CF de casă sau CF comercială fără adaos de zahăr ar putea reduce consumul de zahăr la viața ulterioară [37]. Acest studiu sugerează, de asemenea, că aportul de CF comercial are un impact clar asupra gustului individual și a preferințelor alimentare prin predeterminarea unei scăderi a aportului de fructe și legume în copilărie [38]. Întrucât utilizarea CF comercial este foarte răspândită în țările dezvoltate, este important să subliniem necesitatea unor studii longitudinale pentru a trage concluzii ferme cu privire la efectele benefice sau adverse ale alimentelor pentru sugari din comerț asupra rezultatelor sănătății.

În cele din urmă, o atenție specială ar trebui acordată dietelor vegetariene și vegane, în special în primii 2 ani de viață, deoarece sugarii și copiii pot deveni deficienți în nutrienți esențiali, inclusiv fier, zinc, calciu, DHA, proteine ​​și vitaminele A, D, B2 și B12. Recomandările actuale sugerează că CF pe baza unei diete vegane la sugari și copii mici ar trebui să se facă sub supraveghere medicală și nutrițională, oferind suplimente adecvate în timpul sarcinii și alăptării și aportul de produse vegane bogate în proteine ​​și energie [2].

Efectele FC asupra rezultatelor sănătății

Creștere și compoziție corporală

Există dovezi din ce în ce mai mari că obiceiurile alimentare timpurii au un efect de programare asupra rezultatelor ulterioare ale sănătății. Există o relație inversă între alăptare și riscul de supraponderalitate/obezitate în copilăria timpurie; alăptarea susținută până la 12 luni și peste este asociată cu o stare de greutate sănătoasă în copilăria timpurie. Aceste asocieri par a fi independente de factorii determinanți socioeconomici, IMC matern de sarcină, fumatul în timpul sarcinii, metoda de livrare, greutatea la naștere a sugarului și vârsta la care a fost introdusă hrana solidă [39].

Atât formule CF, cât și formule de continuare ar trebui să evite conținutul excesiv de proteine, dar să îndeplinească aportul de micro și macronutrienți pentru a atinge o creștere sănătoasă în greutate și, ulterior, un risc mai mic de obezitate în timpul copilăriei [40, 41]. În această privință, datele recente din cohorta ALSPAC au arătat că un consum ridicat de lapte de vacă este asociat cu o creștere mai rapidă în greutate la 18 luni. Sugarii la 8 luni care au avut un aport ridicat de lapte de vacă au avut aporturi energetice, proteine ​​și grăsimi mai mari comparativ cu sugarii alăptați. Majoritatea ECA și studiile observaționale efectuate nu au arătat nicio asociere între momentul introducerii CF și riscul ulterior de obezitate [42]. Alte studii au sugerat că CF necorespunzătoare vârstei influențează negativ aportul de energie și greutatea copilului pe lungime, ceea ce poate crește riscul de obezitate pe termen lung prin modelarea poftei de mâncare a copilului, a preferințelor alimentare și a metabolismului [43]. Aceste constatări susțin că aportul timpuriu poate avea un efect de programare cu un impact important asupra creșterii și a compoziției corpului până în copilărie [44]. Astfel, noile abordări ar trebui să încurajeze introducerea CF după 4 luni completate cu alăptarea continuă, pentru a evita rezultatele negative asupra sănătății la sugarii care trăiesc în țări cu venituri mari.

Neurodezvoltare

În plus, calitatea răspunsului la FC și a îngrijitorului este, de asemenea, esențială pentru neurodezvoltarea optimă pentru sugari și copii mici. Cu toate acestea, intervențiile care investighează impactul îmbunătățirii calității procesului de CF în mod specific asupra neurodezvoltării sunt limitate în medii cu resurse reduse. Un RCT care utilizează suplimente nutritive pe bază de lipide sau o făină de porumb-soia fortificată cu micronutrienți la sugarii din Malawi a raportat că lungimea pentru vârstă z-câștigul scorului și educația maternă au fost ambii predictori semnificativi ai rezultatelor dezvoltării [51]. Într-un studiu clinic care a studiat copiii mici din India, îndrumarea în legătură cu practicile FC, pe lângă stimularea psihosocială, a avut un efect pozitiv semnificativ asupra neurodezvoltării copiilor [52]. Aceste descoperiri susțin importanța critică a educației materne pentru a stimula stimularea psihosocială a copiilor, îmbunătățirea practicilor de hrănire și starea nutrițională îmbunătățită asupra dezvoltării copilului, cu sau fără un impact substanțial asupra creșterii liniare [53].

Înființarea și compoziția microbiotei intestinale

Microbiota intestinală suferă modificări profunde de la naștere până la maturitate, caracterizate printr-o dominație a Firmicute și Bacteroidete la adulți, în timp ce Actinobacterii, Firmicute, și Proteobacterii predomină în microbiota intestinală a sugarilor și Bacteroidete lipsesc [54].

Alimentația timpurie în primele luni de viață, precum și CF ar putea avea un rol major în dezvoltarea microbiotei intestinale asemănătoare unui adult [55]. S-a sugerat că disbioza intestinală în timpul vieții timpurii (sau dezechilibrul microbiotei intestinale determinat de diverși factori precum infecții, antibiotice etc.) ar putea fi prevenită sau inversată în timpul perioadei de CF prin dezvoltarea unor modele nutriționale sănătoase. Traiectoria evolutivă a microbiotei intestinale de la naștere sa dovedit a fi primă pentru sănătate mai târziu în viață [56-60]. Diferite studii au arătat că microbiota inițială evoluează în timp, crescând diversitatea și adaptându-se la mediul anaerob colonic și la disponibilitatea nutrienților. De fapt, bacteriile aerobe la naștere sunt înlocuite de bacterii anaerobe implicate în metabolismul lactatului în timpul alăptării, urmate în timpul perioadei de CF de bacterii asemănătoare mamei implicate în degradarea fibrelor și carbohidraților și în producția de acizi grași cu lanț scurt [55]. Aceste modificări au loc dramatic de la 9 la 36 de luni de viață, iar stabilirea optimă a microbiotei asemănătoare unui adult este determinată în principal de aportul de nutrienți al sugarului [61].

Eforturile de cercetare sunt axate pe relația dintre CF, microbiota și riscul de supraponderalitate sau obezitate în viața ulterioară. Datele disponibile sugerează că momentul introducerii CF nu a fost legat de abundența sau diversitatea microbiană la 9 luni, iar modificările microbiotei intestinale sunt determinate în principal de conținutul dietetic de proteine ​​și fibre [62]. Interesant este faptul că aceste modificări legate de alimente au afectat grupuri bacteriene care nu au fost predictive pentru creșterea în greutate [61]. Astfel, ar trebui efectuate studii longitudinale suplimentare pentru a înțelege mai bine mecanismele care stau la baza sincronizării și a conținutului CF asupra dezvoltării microbiotei intestinale a sugarilor, precum și rolul lor potențial în rezultatele sănătății pe termen lung.

CF și boli legate de sistemul imunitar

Infecții

Moleculele imunoactive prezente în laptele matern sunt implicate în dezvoltarea sistemului imunitar al sugarilor. Studii recente au sugerat că EBF mai prelungit poate fi asociat cu un risc redus de infecții respiratorii și spitalizare pentru infecții, inclusiv sugari care trăiesc în țări cu venituri ridicate [11, 63]. Mai mult, inițierea întârziată a alăptării a fost asociată cu un risc crescut de mai multe morbidități infecțioase frecvente la începutul copilăriei, inclusiv infecții ale căilor respiratorii superioare și vărsături [64]. Cu toate acestea, momentul introducerii CF nu a fost asociat în mod clar cu riscul de infecții [2]. Pe de altă parte, momentul introducerii formulei pentru sugari pare să fie un predictor mai bun decât introducerea CF pentru risc crescut de infecții în perioada copilăriei și a vârstei preșcolare [63-64]. De asemenea, este important să subliniem că CF trebuie preparat în condiții de siguranță și ar trebui să conțină niveluri optime de nutrienți specifici, cum ar fi vitamina A, fier și zinc, deoarece deficiențele acestor micronutrienți sunt legate de imunodeficiențe și oferă o fereastră de oportunitate pentru agenții infecțioși. [65].

Alergie

Pentru a elucida rolul CF în dezvoltarea alergiilor, mai multe studii au demonstrat că expunerea timpurie și repetată la un antigen în timpul ferestrelor critice duce la dezvoltarea optimă a imunotoleranței [66]. În consecință, regimurile recomandate în prezent de mai multe Institute Naționale de Sănătate încurajează activ introducerea timpurie a potențialilor alergeni alimentari obișnuiți, cum ar fi arahide și ouă, la aproximativ 6 luni, dar nu înainte de 4 luni [67]. De exemplu, introducerea timpurie a arahidelor a scăzut semnificativ, dar nu a anulat riscul de alergie la arahide. În schimb, introducerea întârziată a arahidei poate crește riscul de alergie la arahide [67]. În consecință, furnizorii de asistență medicală ar trebui să recomande introducerea timpurie a arahidei la 4-11 luni la acei sugari care trăiesc în țări în care alergia la arahide este predominantă sau prezintă un risc ridicat de alergie la arahide și să fie urmăriți de un specialist instruit corespunzător. Pe de altă parte, alimentele care conțin ou trebuie introduse între 4 și 6 luni. Laptele integral de vacă nu trebuie utilizat ca băutură principală înainte de vârsta de 12 luni [2].

În general, alimentele alergenice trebuie introduse la oricând după 4 luni independent de riscul istoric al familiei [2, 68].

Boala celiaca

Diabet zaharat de tip 1

Consumul de lapte de vacă și zahăr a fost asociat cu un risc crescut de diabet zaharat de tip 1 preclinic și/sau clinic (T1D), cu o progresie de la boala preclinică la cea clinică. Laptele matern, pe de altă parte, poate fi protector. Alimentele procesate pot fi legate de un risc mai mare de T1D, deoarece conțin cantități mai mari de produse finale avansate de glicație. Nitrații sau compușii N-nitroși din produsele din carne procesate ar putea crește riscul acestei boli. Dintre nutrienți, acizii grași n-3, vitaminele D și E și zincul pot proteja împotriva T1D preclinice și/sau clinice. Compoziția microbiană a alimentelor sau efectele alimentelor asupra microbiotei intestinale primesc o atenție sporită, datorită, de asemenea, rolului lor presupus în dezvoltarea T1D. Numărul de studii prospective din acest domeniu de cercetare este limitat și majoritatea constatărilor rămân de replicat.

O revizuire sistematică recentă [73] a evaluat rolul potențial al practicilor de hrănire a sugarilor în dezvoltarea ulterioară a T1D. Datele disponibile susțin că EBF în timpul introducerii glutenului la> 3 luni nu reduce riscul de T1D în copilărie, în timp ce EBF în momentul introducerii cerealelor reduce acest risc. Pe de altă parte, atât studiile intervenționale observaționale, cât și cele randomizate sugerează, de asemenea, că introducerea timpurie a glutenului (