1 Universitatea din Kentucky, Lexington, KY, SUA

după

2 Monmouth Medical Center, Long Branch, NJ, SUA

3 Crozer-Chester Medical Center, Upland, PA, SUA

Abstract

1. Fundal

Infecțiile cu grefă și perigraft sunt complicații temute în urma operațiilor de reparare aortică cu rate ridicate de mortalitate. Detectarea precisă și precoce și tratamentul chirurgical prompt sunt de o importanță capitală în reducerea mortalității în astfel de cazuri. Deși a fost larg acceptat că explicația chirurgicală cu antibiotice pe termen lung reduce drastic mortalitatea în comparație cu măsurile conservatoare, nu există un consens cu privire la abordarea tratamentului pentru această entitate. Studii recente au arătat că terapia chirurgicală care economisește grefa este sigură și eficientă pentru infecția grefei aortice care apare în decurs de 1 lună de intervenție chirurgicală de reparație a disecției postaortice. Cu toate acestea, înlocuirea grefei cu conducte biologice s-a dovedit a fi mai bună atunci când apare infecția aortică 3-6 luni de reparație prin disecție postaortică [1]. Aici, prezentăm un caz de infecție periaortică cu debut precoce și formare de abces în urma unei reparații a disecției aortice care a fost gestionată cu succes fără explantația grefei.

2. Prezentarea cazului




3. Discuție

Infecțiile grefei aortice sunt rare complicații postoperatorii ale intervențiilor chirurgicale aortice, cum ar fi repararea disecției aortice și a anevrismelor. Deși incidența variază în funcție de centru și expertiză variind de la 1-3% la 0,2-5% în diferite studii, starea poate fi catastrofală și este asociată cu o rată de mortalitate foarte mare, cuprinsă între 25 și 75% [2, 3]. ]. Datorită rarității sale, nu există studii ample care să identifice factorii predispozanți pentru infecția grefei aortice. Se consideră că infecțiile postoperatorii imediate provin din inocularea directă a florei microbiene, în timp ce infecția întârziată se poate datora trombului neevacuat, scurgerii persistente în jurul grefei, septicemiei nosocomiale și/sau stărilor imunodeprimate. Deși sursa infecției grefei în urma procedurii deschise sau endovasculare rămâne nerecunoscută, flora cutanată este considerată a fi cel mai frecvent întâlnit agent patogen. Există rapoarte de defecte duodenale care conduc la infecții ale grefei în cazurile de anevrism aortic abdominal; cu toate acestea, nicio astfel de însămânțare directă a florei microbiene nu a fost raportată după repararea disecției aortei toracice.

În cazurile în care cultura microbiologică rămâne negativă datorită utilizării antibioticelor, testarea moleculară (inclusiv qPCR sau ADNr 16S cu rază largă de acțiune) ar putea fi utilă deoarece nu se bazează pe faptul că pacientul nu este naiv cu antibiotice și poate ajuta la stabilirea etiologiei infecțioase. În plus, ar ajuta și la diferențierea organismului mai agresiv (de ex., Staphylococcus aureus) de la un agent patogen mai puțin virulent și potențial indicat sursa infecției, deoarece infecția cu grad scăzut tinde să se întâmple în momentul intervenției chirurgicale. Deși PCR 16S rADN cu portocaliu larg este foarte specific și are valori predictive pozitive și negative ridicate, poate detecta tot ADN-ul bacterian prezent într-o probă, inclusiv contaminanții care sunt inevitabil prezenți în reactivi, crescând astfel rata fals-pozitivă și scăzând sensibilitatea. Prin urmare, este important să utilizați studiile qPCR ca primă linie și să luați în considerare doar PCR 16S rADN cu gamă largă ca adjuvant la diagnosticul microbiologic ca a doua linie atunci când infecția unui loc steril este foarte suspectată, dar cultura și qPCR pentru cei mai probabili agenți patogeni s-au dovedit negative [4].

Simptomele infecției grefei aortice sunt adesea vagi și acest lucru necesită un grad ridicat de suspiciune din partea clinicianului în timp ce tratează pacienții cu grefe aortice. S-ar putea prezenta ca o constelație de simptome care includ febră, stare generală de rău, scădere în greutate, dureri de spate, leucocitoză sau dureri abdominale. Sepsisul fulminant sever poate fi observat în aproximativ o treime din cazurile de infecții precoce ale grefei. Tomografia computerizată (CT) cu îmbunătățirea contrastului este modalitatea de diagnostic de alegere în infecțiile cu grefă aortică [5]. Angiografia CT poate fi completată prin scanare și sinografie indium-leucocite, care ar putea ilustra dacă un sinus drenant se extinde până la grefă [6]. Rezultatele de căutat în scanarea CT includ următoarele: (a) Persistența lichidului perigraft după 3 luni de procedură. (b) Prezența gazului ectopic în peretele aortic. (c) Creșterea țesuturilor moi și pierderea planurilor normale de țesut. (d) Formarea pseudoaneurismului.

4. Concluzie

Infecția grefei aortice este o complicație rară a operațiilor de reparare postaortică cu mortalitate foarte mare. Simptomele de prezentare sunt adesea vagi și depind de momentul prezentării, de o parte a aortei infectate și de virulența agentului patogen implicat. Febra cu suflare cu debut nou este un steag roșu la pacienții cu grefe aortice in situ și justifică investigații suplimentare. În plus, descoperirile subtile, cum ar fi lărgirea mediastinului, nu ar trebui neglijate la acești pacienți pentru a asigura un diagnostic prompt. CT piept cu îmbunătățirea contrastului este modalitatea de diagnostic de alegere care poate dezvălui lichid perigraft, gaz ectopic în peretele aortic și pierderea țesutului normal. Criteriile definite de MAGIC (Management of Aortic Graft Infection Collaboration) oferă un instrument la îndemână pentru a ajunge la un diagnostic. Tratamentul cu antibiotice cu spectru larg trebuie inițiat cel mai devreme după extragerea hemoculturilor. Explantația grefei cu patru până la șase săptămâni de antibiotice este practica acceptată la oricine nu are contraindicații pentru operație. Managementul conservator a fost recurs la pacienții cu debilitate cu mortalitate semnificativ mai mare.

Conflicte de interes

Autorii declară că nu au conflicte de interese.

Referințe

  1. J. Umminger, H. Krueger, E. Beckmann și colab., „Managementul infecțiilor precoce ale grefei în aorta ascendentă și arcada aortică: o comparație între înlocuirea grefei și tehnicile de conservare a grefei”. Jurnalul European de Chirurgie Cardio-Toracică, vol. 50, nr. 4, pp. 660–667, 2016. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  2. K. Laohapensang, S. Arworn, S. Orrapin, T. Reanpang și S. Orrapin, „Managementul endogrefei aortice infectate” Seminarii de chirurgie vasculară, vol. 30, nr. 2-3, pp. 91–94, 2017. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  3. R. O. Darouiche, „Tratamentul infecțiilor asociate cu implanturi chirurgicale” New England Journal of Medicine, vol. 350, nr. 14, pp. 1422–1429, 2004. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  4. A. Patel, K. A. Harris și F. Fitzgerald, „Ce este PCR r-ADN 16S cu gamă largă?” Arhivele bolilor în copilărie - Ediție educație și practică, vol. 102, nr. 5, pp. 261–264, 2017. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  5. P. Rossi, F. M. Arata, F. M. Salvatori și colab., „Infecția grefei protetice: rolul diagnostic și terapeutic al radiologiei intervenționale”. Jurnalul de radiologie vasculară și intervențională, vol. 8, nr. 2, pp. 271–277, 1997. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  6. P. F. Lawrence, „Tratamentul conservator al infecției grefei aortice” Seminarii de chirurgie vasculară, vol. 24, nr. 4, pp. 199–204, 2011. Vizualizați la: Site-ul editorului | Google Scholar
  7. O. T. A. Lyons, M. Baguneid, T. D. Barwick și colab., „Diagnosticul infecției grefei aortice: o definiție a cazului de către managementul colaborării cu infecția grefei aortice (MAGIC)” European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, vol. 52, nr. 6, pp. 758–763, 2016. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  8. M. Blanch, J. Berjón, R. Vila și colab., „Managementul infecției stent-grefă aortică: îndepărtarea endogrefelor versus tratamentul conservator” Analele chirurgiei vasculare, vol. 24, nr. 4, pp. 554.e1–554.e5, 2010. Vizualizați la: Site-ul editorului | Google Scholar
  9. P. Fiorani, F. Speziale, A. Calisti și colab., „Infecția grefei endovasculare: rezultatele preliminare ale unei anchete internaționale”. Jurnal de terapie endovasculară, vol. 10, nr. 5, pp. 919–927, 2003. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar