Termeni asociați:

  • Diabet insipid
  • Debitul cardiac
  • Vasoconstricție
  • Aldosteron
  • Vasodilatație
  • Hipovolemie
  • Alcaloză metabolică
  • Efuziunea pericardica
  • Presiunea venoasă centrală
  • Hipotensiune

Descărcați în format PDF

circulant

Despre această pagină

Echilibrul fluid, electrolit și acid-bază

Un volum eficient de circulație

Volumul circulant efectiv se referă la acea parte a ECF care se află în spațiul vascular și perfuzează efectiv țesuturile (Rose, 1984). Volumul circulant efectiv tinde să varieze în funcție de volumul ECF și ambii parametri variază în funcție de depozitele totale de sodiu din corp (Rose, 1984). Încărcarea cu sodiu produce extinderea volumului, în timp ce epuizarea sodiului duce la epuizarea volumului.

Răspuns la traume acute *

Metabolismul electrolitelor

Scăderea volumului circulant efectiv este exacerbată de deteriorarea țesuturilor și de sechestrarea obligatorie a lichidului în compartimentele extravasculare. După traume, nu numai că există acumulare interstițială de lichid din scurgerea capilară a țesutului rănit și inflamat, dar există și mobilizarea sării și a apei în compartimentul intracelular. Studiile anterioare au arătat că membrana celulară sodiu-potasiu adenozin trifosfatază (Na +, K + -ATPază) sau pompa de sodiu este afectată de șoc, ducând la depolarizarea membranei celulare musculare. Un aflux de ioni de sodiu și clorură, urmat de apă, are ca rezultat umflarea celulelor și epuizarea în continuare a volumului extracelular și poate duce la șoc ireversibil.

Conservarea renală a sării și a apei poate fi, de asemenea, afectată de creșterea fracțiunii de filtrare glomerulară, creșterea reabsorbției proximale a sodiului și creșterea fluxului sanguin către nefronii juxtamedulari prin efecte de aldosteron și glucocorticoizi. Nivelurile crescute de AVP contribuie la reținerea apei și se pot manifesta ca oligurie. În prezența hipovolemiei sau hipotensiunii, există un risc crescut de necroză tubulară acută. Resuscitarea adecvată cu soluții de sare echilibrate ajută la menținerea gradientului osmolar medular și a fluxului de lichid tubular.

Toxicologie renală

J.L. Koyner,. G.L. Bakris, în Comprehensive Toxicology, 2010

7.15.9.1.1 Hidratare

Se știe că o scădere a volumului circulant efectiv (epuizarea volumului) mărește factorii de risc ai disfuncției renale induse de RCM la pacienți (Byrd și Sherman 1979; Eisenberg și colab. 1981; Louis și colab. 1996; Mueller și colab. 2002; Solomon și colab., 1994; Stevens și colab., 1999). Prin urmare, pretratarea cu ser fiziologic normal trebuie luată întotdeauna în considerare, deoarece reduce riscul de CIN. Interesant este că în majoritatea studiilor nici furosemidul, nici manitolul nu au sporit protecția oferită de o hidratare adecvată numai cu soluție salină. De fapt, în două studii separate, pacienții cu BCR care au primit hidratare plus manitol sau furosemid s-au remarcat că au concentrații serice de creatinină crescute semnificativ în comparație cu pacienții care au primit hidratare singuri (Mueller și colab. 2002; Solomon și colab. 1994).

În cele din urmă, Krausuki și colab. au investigat cei 250 ml de ser fiziologic intravenos de 0,9% timp de 20 de minute la apel la angiografie coronariană electivă versus cel puțin 12 ore de dextroză 5% în ser fiziologic 0,45% la o rată de 1 ml kg -1 -1 −1 înainte de procedură. În acest studiu pe 63 de subiecți cu BCR preexistentă, toți subiecții au primit cel puțin 12 ore de lichide intravenoase după procedură. Niciun pacient din brațul de 0,45% nu a dezvoltat CIN, spre deosebire de 4 din 37 (10,8%) în brațul bolus (p = 0,136). Acest studiu sugerează că poate exista un beneficiu pentru hidratarea intravenoasă susținută înainte de expunerea la RCM, totuși dimensiunea eșantionului, discrepanța tipurilor de lichide din cele două brațe limitează aplicabilitatea acestui studiu (Krausuki și colab. 2003).

După cum sa menționat într-o recenzie recentă realizată de Weisbord și Palevsky (2008), aceste studii indică un beneficiu clar pentru administrarea de lichid intravenos izotonic înainte și după RCM. După cum este descris în textul următor, următoarea dezbatere pare a fi compoziția fluidă optimă (0,9% soluție salină normală versus bicarbonat de sodiu) și doza/regimul.

Reglarea volumului de lichid extracelular și a echilibrului Nacl

Dr. Bruce M. Koeppen, dr., Bruce A. Stanton dr., În fiziologie renală (ediția a cincea), 2013

Conceptul de volum circulant eficient

Așa cum este descris în capitolul 1, ECF este împărțit în două compartimente: plasma sanguină și lichidul interstițial. Volumul plasmatic este un factor determinant al volumului vascular și, prin urmare, al tensiunii arteriale și al debitului cardiac. Menținerea echilibrului Na + și, prin urmare, volumul ECF, implică un sistem complex de senzori și semnale efectoare care acționează în principal asupra rinichilor pentru a regla excreția de NaCl. După cum se poate aprecia din dependența volumului vascular, a tensiunii arteriale și a debitului cardiac de volumul ECF, acest sistem complex este conceput pentru a asigura o perfuzie tisulară adecvată. Deoarece senzorii primari ai acestui sistem sunt localizați în vasele mari ale sistemului vascular, modificările volumului vascular, ale tensiunii arteriale și ale debitului cardiac sunt principalii factori care reglementează excreția renală de NaCl (descrisă mai târziu în acest capitol).

La o persoană sănătoasă, modificările volumului ECF duc la modificări paralele ale volumului vascular, tensiunii arteriale și debitului cardiac. Astfel, o scădere a volumului ECF, situație denumită contracția volumului, are ca rezultat reducerea volumului vascular, a tensiunii arteriale și a debitului cardiac. În schimb, o creștere a volumului ECF, situație denumită extinderea volumului, are ca rezultat creșterea volumului vascular, a tensiunii arteriale și a debitului cardiac. Gradul în care acești parametri cardiovasculari se modifică depinde de gradul de contracție sau expansiune a volumului și de eficacitatea mecanismelor reflexului cardiovascular. Când o persoană este în echilibru negativ cu Na +, volumul ECF este redus și excreția renală de NaCI este redusă. În schimb, cu un bilanț pozitiv de Na +, apare o creștere a volumului ECF, ceea ce duce la o excreție renală crescută de NaCI (adică., natriureză).

Cu toate acestea, în unele condiții patologice (de exemplu, insuficiență cardiacă congestivă și ciroză hepatică), excreția renală de NaCI nu reflectă volumul ECF. În ambele situații, volumul ECF este crescut. Cu toate acestea, în loc de creșterea excreției renale de NaCl, așa cum ar fi de așteptat, apare o reducere a excreției renale a NaCl. Pentru a explica tratamentul cu Na + renal în aceste situații, este necesar să înțelegem conceptul de volum circulant efectiv (ECV). Spre deosebire de ECF, ECV nu este un compartiment cu lichid corporal distinct și măsurabil. ECV se referă la porțiunea de ECF care este conținută în sistemul vascular și perfuzează „eficient” țesuturile (volumul de sânge eficient este un alt termen utilizat în mod obișnuit). Mai precis, ECV reflectă perfuzia acelor porțiuni ale sistemului vascular care conțin senzorii de volum (descriși mai târziu în acest capitol).

La persoanele sănătoase, ECV variază direct în funcție de volumul ECF și, în special, de volumul sistemului vascular (arterial și venos), de tensiunea arterială și de debitul cardiac. Cu toate acestea, după cum sa menționat, acest lucru nu este cazul în anumite condiții patologice. În secțiunile rămase ale acestui capitol,

ÎN CLINICĂ

Pacienții cu insuficiență cardiacă congestivă au frecvent o creștere a volumului de lichid extracelular (ECF), care se manifestă ca acumulare de lichid în plămâni (edem pulmonar) și țesuturile periferice (edem periferic). Acest exces de lichid este rezultatul clorurii de sodiu (NaCl) și al retenției de apă de către rinichi. Răspunsul rinichilor (adică, reținerea NaCl și a apei) pare paradoxal deoarece volumul ECF este crescut. Cu toate acestea, din cauza performanței cardiace slabe, perfuzia porțiunilor sistemului vascular care conțin senzorii de volum este redusă (adică scăderea volumului circulant efectiv). Prin urmare, senzorii de volum interpretează greșit aceste semnale ca indicative ale contracției volumului ECF și răspund prin creșterea NaCl și a retenției de apă de către rinichi, exacerbând astfel un ciclu vicios de afectare a funcției cardiace și creșterea NaCl și reabsorbția apei.

Volumele mari de lichid se acumulează în cavitatea peritoneală a pacienților cu ciroză hepatică avansată. Acest fluid, numit ascita, este o componentă a ECF și rezultă din NaCl și retenția de apă de către rinichi. Din nou, răspunsul rinichilor în această situație pare paradoxal dacă se ia în considerare doar volumul ECF. Cu ciroza hepatică avansată, sângele se acumulează în circulația splanchnică (adică ficatul afectat împiedică drenarea sângelui din circulația splanchnică de vena portă). Astfel, volumul și presiunea sunt reduse în porțiunile sistemului vascular în care se găsesc senzorii de volum și, ca și în cazul insuficienței cardiace congestive, senzorii de volum interpretează volumul circulant efectiv redus ca un volum ECF scăzut și răspund în consecință. Prin urmare, rinichii au răspuns ca în mod normal la contracția volumului ECF, rezultând retenție de NaCl și apă și o creștere a volumului ECF, ceea ce duce la acumularea de lichid ascitic.

se examinează relația dintre volumul ECF și excreția renală de NaCl la adulții sănătoși, unde modificările în volumul ECV și ECF apar în paralel, este examinată.

Tulburări de sodiu

Pacienții asimptomatici pentru hiponatremie

Hiponatremia cauzată de scăderea volumului circulant efectiv este cel mai adesea ușoară ([Na +] p ≥ 130 mEq/L) și, de obicei, se autocorectează cu tratamentul adecvat al bolii de bază. Lichidele cu o concentrație de sodiu mai mică decât cea a pacientului trebuie evitate. Concentrația plasmatică de sodiu și starea SNC a pacientului trebuie monitorizate în mod regulat, dar este puțin probabil ca în aceste situații să apară complicații ale hiponatremiei sau ale tratamentului acesteia. Pacienții cu hiponatremie cauzată de insuficiență cardiacă congestivă vor rămâne probabil hiponatremici ca urmare a administrării diuretice, a polidipsiei rezultate și a ingestiei unei diete cu conținut scăzut de sodiu. Pacienții asimptomatici care sunt edematoși pot fi tratați numai cu restricție de apă, iar cei care sunt asimptomatici și în mod normal hidrați sau deshidratați pot fi tratați cu administrare de fluide care conțin o concentrație de sodiu mai mare decât cea a pacientului.

Medicină de terapie intensivă

KG. Magdesian, editor consultant, în The Equine Manual (Ediția a doua), 2006

TERAPIA DE ÎNLOCUIRE

Colaps cardiovascular

Înlocuirea fluidului și a volumului circulant eficient este prima prioritate la caii care prezintă semne de colaps cardiovascular. Administrarea IV este necesară pentru a furniza volume suficiente. Soluții cristalide sunt utilizate pe scară largă pentru terapia de substituție. Înlocuirea eficientă a circulației poate fi realizată folosind soluții cristalide sau coloidale.

Cristaloizi

Soluția cristaloidă ideală pentru înlocuirea volumului are o compoziție similară cu cea a plasmei. Acestea includ soluția lactată Ringer (Hartman) sau soluții polionice echilibrate similare, cum ar fi Plasma-Lyte (Baxter Health Care Corp., Deerfield, IL, SUA [disponibil în pungi de 5L]), Multisol-R (Normosol-R, CEVA) și Isolec (IVEX Ltd, Larne, Irlanda de Nord, Marea Britanie [disponibil în pungi de 5L]) (Tabelul 23.8). Soluție lactată Ringer (LRS) conține calciu, în timp ce Plasma-Lyte și Normosol conțin magneziu.

Deoarece produsele din sânge nu trebuie administrate pe aceleași linii ca și fluidele care conțin calciu, acestea din urmă trebuie utilizate în timpul transfuziilor de sânge sau plasmă. O altă diferență între LRS și Plasma-Lyte/Normosol este tipul de agent alcalinizant prezent. LRS conține lactat, iar produsele Plasma-Lyte/Normosol conțin acetat și gluconat. Lactatul este eliminat în principal de către ficat, acetatul este eliminat în principal de către mușchi, iar gluconatul este metabolizat de majoritatea celulelor.

Coloizi

Soluții coloidale conțin glicerină, polimeri de glucoză sau dextrani cu greutate moleculară mare. Sunt eficiente deoarece rămân în compartimentul intravascular mai mult decât soluțiile cristalide, presupunând o integritate vasculară normală. Reacții anafilactice sau anafilactoide (q.v.) au fost asociate cu utilizarea dextranilor la cai și hetastarch pare a fi mai sigur.

Plasma este o alternativă adecvată pentru înlocuirea rapidă a volumului circulant (vezi Tabelul 23.8). Cu toate acestea, în volumele necesare, este adesea prohibitiv costisitor să fie utilizat numai pentru suport coloidal. În aceste condiții, plasma trebuie utilizată în combinație cu coloizi sintetici, cum ar fi hetastarch.

rata de administrare de lichid de înlocuire depinde de severitatea semnelor clinice și de pierderile în curs. Nu există un mod corect de a înlocui volumul; jumătate din deficit poate fi acordată în primele 2–6 ore, restul fiind dat în următoarele 6–12 ore. Cu toate acestea, la caii adulți cu colaps cardiovascular, fluidele pot fi administrate în condiții de siguranță la o rată de până la 30 L/h dacă este necesar pentru a restabili perfuzia. Astfel de bolusuri sunt deseori necesare la caii cu șoc hipovolemic (q.v.). răspunsul clinic este adesea cel mai bun ghid al ratei de administrare a fluidelor.

Supraîncărcarea de lichid produce edem pulmonar, astfel frecvența și efortul respirator și calitatea sunetelor pulmonare ar trebui evaluate frecvent în timpul administrării rapide IV a unor volume mari. CVP este cel mai obiectiv ghid al ratei de administrare a fluidelor, dar examinarea înălțimii puls jugular oferă, de asemenea, o estimare brută a creșterii CVP. CVP poate fi ușor măsurat atât la cai, cât și la mânzi, prin utilizarea liniilor centrale și a unui manometru de apă, așa cum este descris în caseta 23.2. Optimizarea CVP poate fi utilizată ca obiectiv final al administrării fluidelor. Odată ce aproape CVP maxim (10 cmH2O la un nou-născut; 12-15 cmH2O la un adult) este atins utilizând încărcarea lichidului, ratele de administrare trebuie reduse pentru a evita riscurile de formare a edemului.

Soluție salină hipertonică (7%) este o alternativă valoroasă pentru resuscitarea de urgență de cai cu șoc hemoragic, hipovolemic sau endotoxic (vezi Tabelul 23.8). Administrarea de soluții hipertonice crește volumul circulant efectiv, debitul cardiac și tensiunea arterială. Mecanismele precise prin care este eficientă sunt încă neclare. Pot fi implicate o serie de procese, inclusiv un reflex mediat vag, redistribuirea sângelui de la paturile vasculare periferice la cele centrale, creșterea contractilității cardiace și relocarea fluidului din interstițiu și ICF în spațiul intravascular.

Ieșire de urină este crescut după administrarea de soluții hipertonice și acest lucru duce la o scădere a apei totale din corp. Din acest motiv, este imperativ ca soluțiile hipertonice să fie urmate de soluții izotonice pentru a menține apa totală a corpului. Soluția salină hipertonică se administrează la 4 ml/kg și se administrează cât mai repede posibil (în aproximativ 10 minute). Este contraindicat la cai cu insuficiență renală. Unii autori și-au exprimat rezervele cu privire la utilizarea acestuia în șocul hemoragic, deoarece creșterea tensiunii arteriale poate promova sângerări suplimentare. Nu trebuie utilizat la caii cu sângerări necontrolate.

Hiperosmolaritatea este un alt aspect. Deoarece soluțiile hipertonice împrumută apă din spațiul interstițial și intracelular, acestea nu ar trebui utilizate la cai deshidratați maxim. În aceste cazuri, trebuie efectuată administrarea concomitentă sau prealabilă de cristaloid izotonic.