Emily M. Krauss

Divizia de Chirurgie Plastică și Reconstructivă, Centrul de Științe ale Sănătății QEII, Universitatea Dalhousie, 1796 Summer Street Rm. 4474, Halifax, Nova Scotia B3H 3A7 Canada

Donald H. Lalonde

Divizia de Chirurgie Plastică și Reconstructivă, Spitalul Regional Saint John, 400 University Drive, Saint John, New Brunswick E2L 4L2 Canada

Date asociate

Abstract

Majoritatea literaturii referitoare la vârful degetelor analizează noi tehnici chirurgicale de acoperire, în timp ce mulți chirurgi preferă rezultatele vindecării secundare. Acest articol trece în revistă cele mai bune dovezi și concepte actuale despre vindecarea secundară în leziunile vârfului degetelor.

Material suplimentar electronic

Versiunea online a acestui articol (doi: 10.1007/s11552-014-9663-5) conține materiale suplimentare, care sunt disponibile utilizatorilor autorizați.

Introducere

Există controverse în curs de desfășurare în rândul chirurgilor de mână cu privire la cel mai bun tratament al amputărilor vârfului degetelor. Taberele principale sunt împărțite între închiderea lamboului și vindecarea secundară. Metoda de tratament este influențată de convingeri puternic susținute, de istoria programului de instruire și de remunerația financiară pentru operație vs. management conservator. Scopul acestei lucrări este de a revizui managementul conservator cu cele mai bune dovezi disponibile.

Metoda de revizuire a literaturii

A fost efectuată o căutare PubMed, inclusiv căutarea cuvintelor cheie „amputarea vârfului degetelor” și „management conservator” limitată la tratament. „Amputarea vârfului degetelor” a fost definită ca o leziune cu pierderea țesutului moale a falangei terminale, distală de articulația interfalangiană distală (DIP). Definiția este consecventă în literatură în comparație cu schemele de clasificare de Allen [1]. Toate rezumatele au fost examinate pentru criterii de includere: tratamentul amputărilor vârfului degetelor distal de articulația DIP, tratamentul cu pansamente sau gestionarea conservatoare a plăgilor sau compararea managementului conservator cu tratamentul operator. Criteriile de excludere au inclus tratamentul chirurgical singur și rapoarte de caz unic. Listele de referință ale lucrărilor selectate au fost apoi examinate pentru lucrări suplimentare evaluate de colegi.

Rezultate

Strategia de căutare a dat un corp eterogen de literatură, incluzând pacienți pediatrici și adulți și comparații între o varietate de tratamente conservatoare și chirurgicale. Dovezile au variat între nivelurile II, III și IV. Studiile incluse au totalizat 1.592 leziuni ale vârfului degetelor tratate conservator. Unsprezece studii au comparat în mod direct rezultatul amputării vârfului degetelor între managementul conservator și tratamentul chirurgical. Cele 30 de articole revizuite de colegi incluse pentru revizuire sunt discutate fără a se încerca statistici de comparație grupate din cauza populațiilor eterogene.

Lucrări tipice de management conservator al rănilor

În 1972, Douglas [8] a investigat rezultatele funcționale și estetice ale leziunilor vârfului degetelor tratate cu pansamente simple la copii. Seria sa de 29 de vârfuri ale degetelor tratate în mod conservator la copiii cu vârsta cuprinsă între 4 și 15 ani a găsit un timp mediu pentru a finaliza vindecarea de 22 de zile cu un rezultat estetic bun și însoțirea restaurării unor contracții ale lungimii și grosimii pulpei. El nu a raportat efecte adverse ale unghiilor sau tulburări senzoriale.

Clasificarea lui Allen [1] a leziunilor vârfului degetelor în zonele I - IV a însoțit o serie prospectivă de 57 de pacienți cu 60 de amputații ale vârfului degetului. Chiar și cele mai proxime amputări, zona IV prin lună, s-au vindecat secundar. Cu cât partea amputată este mai proximală, cu atât este mai mare probabilitatea deformării unghiilor. Incidența intoleranței la frig, modificarea sensibilității sau schimbarea calității pielii a fost scăzută, dar mai frecventă în cazul leziunilor proximale. Doar patru pacienți din serie au fost nemulțumiți de rezultatele globale ale cifrei amputate la urmărirea lunii a șasea. Niciunul dintre pacienți nu a avut o mișcare redusă și unul a avut o scădere a forței de prindere. Revenirea la locul de muncă după vindecarea rănilor a fost în medie de 18 zile pentru leziunile distale și 26 de zile pentru leziunile proximale. La fel ca alți autori, Allen a pus la îndoială dacă intervenția chirurgicală a fost justificată în leziunile vârfului degetelor, cu șederea în spital, imobilizarea, timpul liber, complicațiile chirurgicale și morbiditatea locului donatorului, având în vedere rezultatele funcționale excelente și satisfacția ridicată a pacientului folosind pansamente simple.

Tot în 1980, Louis și colab. [21] au urmărit 33 de pacienți în medie 8 luni. Douăzeci și cinci dintre ei au pierdut o zi sau mai puțin de muncă. Discriminarea medie în 2 puncte a fost de 3,5 mm. Patru pacienți au avut intoleranță la frig. Doi pacienți au necesitat revizuire din cauza căptușelii osoase inadecvate.

Lee și colab. [20] au studiat retrospectiv rezultatele funcționale și timpul liber de lucru la 125 de pacienți cu 156 leziuni la vârful degetelor. Rănile au fost de 10 ° [23].

În multe leziuni și amputări ale vârfului degetelor, închiderea primară necesită o scurtare semnificativă a oaselor și mobilizarea țesuturilor moi pentru a închide defectul. Datorită lungimii mai reduse, rezistența la prindere prin prindere și activitățile motorii fine, inclusiv ridicarea obiectelor mici, sunt diminuate [12, 29].

Un beneficiu al pansamentelor simple minim invazive, protocoalele de management conservatoare încurajează pacienții să înceapă mișcarea la scurt timp după rănire. Datorită păstrării lungimii, majoritatea studiilor au raportat că nu s-au modificat rezistența la prindere prin prindere, cu excepția leziunilor foarte proximale ale vârfului degetului [1, 23].

Infecţie

În toate cazurile incluse în această revizuire, au fost descrise doar 13 cazuri de infecție. Toate infecțiile au fost superficiale și nu s-a raportat incidența osteomielitei. Două studii au efectuat tampoane de rutină și au constatat colonizarea cu flora pielii, specii de stafilococ și ocazional Escherichia coli, dar fără incidența infecției clinice [7, 13].

În schimb, Soderberg și colab. [29] au raportat 11 cazuri de infecție într-o serie de 36 de amputații ale vârfului degetelor tratate chirurgical. Chow și Ho [6] au raportat o incidență a infecției cu 17% în comparația lor retrospectivă a vârfurilor degetelor tratate chirurgical. Într-un studiu realizat de Ma et al. [23], infecția a fost asociată cu eșecul grefei sau lamboului, inclusiv un lambou cu degetul încrucișat.

Studii care compară chirurgia cu vindecarea secundară

Ma și colab. [23] au tratat prospectiv 200 de pacienți cu grupuri egale de vindecare secundară, grefă cutanată cu grosime divizată (STSG), grefe cutanate cu grosime completă (FTSG), clapetă de avans VY, clapete Kutler, amputare de revizuire și clapete cu degete încrucișate (nivel III) dovezi). Ei au considerat că cele mai bune rezultate chirurgicale provin din voletele de avans V-Y și cele mai proaste din voletele cu degetele încrucișate. Ei au evaluat vindecarea secundară ca având rezultate excelente, doar dezavantajele fiind durata de vindecare (în medie 28 de zile), sensibilitatea cicatricei și deformarea unghiilor cu cârlig. Interesant este că grupul secundar de vindecare a avut cel mai rapid timp mediu pentru a reveni la muncă (41 de zile). Sensibilitatea cicatricială la 3 luni a fost ușor mai mare în grupul de vindecare secundar decât în ​​grupurile cu lambou, dar nu la fel de mare ca în grupurile de altoire a pielii. Senzația și raza de mișcare au fost clar mai bune în grupul de vindecare secundar. Complicațiile chirurgicale au fost mult mai mici în grupul de vindecare secundar. Satisfacția față de aspectul cosmetic a fost destul de egală în toate grupurile, clapeta de avans V-Y fiind ușor în față. Rezistența la prindere și la prindere a fost similară în toate grupurile, cu excepția celei din clapele cu degetele încrucișate, care a fost net inferioară.

Într-o revizuire sistematică, Wang și colab. [16] a raportat o medie de 7 săptămâni fără muncă pentru amputarea reviziei pentru leziunile vârfului degetelor și o rată de intoleranță la frig de 24% și o discriminare în 2 puncte de 5,6 mm. Deși problemele de tip neurom pot apărea la vindecarea secundară, acestea sunt rare [15, 31]. Pe de altă parte, Chow și Ho [6] au raportat o incidență de 7% a neuromului dureros la 94 de pacienți tratați chirurgical (amputări de revizuire, lambouri de avans V-Y și grefe de piele).

Weichman și colab. [32] au urmărit prospectiv 100 degetele (dovezi de nivel III). Șaizeci și patru la sută dintre pacienți s-au vindecat secundar, 18% au suferit intervenții chirurgicale și 18% s-au pierdut pentru urmărire. Pacienții care necesită intervenție chirurgicală au fost mai predispuși să aibă un defect mai mare și osul expus. Au avut, de asemenea, o revenire medie mai mare la timpul de lucru (4,33 săptămâni) în comparație cu grupul secundar de vindecare (2,98 săptămâni).

Newmeyer și Kilgore [26] au raportat că STSG a durat 6-8 săptămâni pentru vindecarea finală, inclusiv locul donatorului. STSG necesită, de asemenea, tăierea lungimii osoase pentru prelevarea grefei [29]. Deși au o calitate a pielii îmbunătățită în comparație cu STSG, FTSG poate duce, de asemenea, la sensibilitate și acoperire instabilă a pielii. Luarea grefei și vindecarea sunt mai dificile decât cu STSG [17]. STSG poate deveni instabil și friabil, cu o acoperire a pielii mai puțin sensibilă, care poate fi enervantă pentru pacienți. Soluția noastră preferată la această problemă este excizia STSG și vindecarea secundară.

Tehnica managementului conservator în majoritatea studiilor

Rezultatele a 23 de studii revizuite de colegi care descriu un management conservator al leziunilor vârfului degetelor sunt incluse în Tabelul 1. Pe scurt, gestionarea conservatoare a leziunilor vârfului degetelor constă în curățarea inițială a părții rămase și aplicarea unui pansament ocluziv umed. Frecvent, pacienții ar fi instruiți să ridice mâna timp de 24-48 de ore. După perioada de înălțare, o schimbare a pansamentului cu un alt pansament ocluziv ar avea loc în clinică. Mulți autori creează capace de protecție sau atele mici pentru a proteja capătul distal sensibil al cifrei [9, 19, 21, 25]. Utilizarea unui capac sau atelă de protecție a permis majorității pacienților să se întoarcă rapid la muncă.

tabelul 1

Rezultatele studiilor care descriu un management conservator al leziunilor vârfului degetelor

AuthorYearDressingTimp de vindecare (săptămâni), medie (interval) Revenire la timpul de lucru (interval sau procent de pacienți)
Halim, AS și colab.1998Pansament ocluziv, Hyphecan a rămas în loc până când cade (vindecat)5 (3-12)
Lee, LP și colab.1995Pansament ocluziv, Hyphecan a rămas în loc până când cade (vindecat)4.6 (2-12) b
Douglas, BS1972Tulle gras și pansament uscat, schimbat la 10 zile și 2 săptămâni3.1 (1.3-5.7)
Fox, J și colab.1977Pansament steril din folie de aluminiu tăiat pentru a se conforma defectului. Securizat cu 1-in. tifon. Pansamentul se schimbă în ziua 3.5 și 7. și apoi săptămânal c (1-42)
Muhldorfer-Fodor, M și colab.2013Film de pansament semioclusiv (Opsite); schimbarea săptămânală a pansamentului. Degete din piele pentru muncitori pentru a le proteja la locul de muncă2.9–4.3
deBoer, P și Collinson, PO1981Tifon Fucidin, degetul mănușii peste cremă, bandă Micropore2,5 (1,9-3,1) 6-17 zile dacă sunt infectate

a Hifecan = chitină, exoschelet creveți, 1-4,2-acetamidă-deoxi-b-d-glucan

b Instruit să revină la muncă la 2 săptămâni după vindecarea completă

c −7 zile (1–90) +, o valoare anterioară (industria alimentară de 90 de zile), medie 3 zile (1–42) (anula eliminată)

Gestionarea vârfurilor degetelor cu vindecare secundară (vezi filmul 1)

În centrul nostru, am avut peste 100 de chirurgi/an de experiență în tratarea vârfurilor degetelor amputate cu vindecare secundară. Când osul iese dincolo de grăsime, acesta este scurtat la nivelul grăsimii cu un rongeur, astfel încât contractura plăgii va trage grăsimea peste capătul osului pentru umplutură. Rana a fost spălată zilnic și menținută umedă cu vaselină sau unguent antibiotic emolient și bandă Coban aplicată direct pe rană (Fig. 1, 2, 2, 3, 3 și and4). 4). Aceasta oferă un pansament ieftin și o compresie ușoară pentru a controla umflarea. Banda Coban nu trebuie să fie sterilă, după cum reiese din lucrările anterioare care ilustrează numărul mic de bacterii pe materialele de pansament curate și nesterile [2]. După duș, vaselina sau unguentul antibiotic rămas se îndepărtează cu un aplicator cu vârf de bumbac pentru a evita mirosul care se poate dezvolta dacă rămâne emolient excesiv pe rană.

amputărilor

Materiale necesare pentru tratarea leziunilor vârfului degetelor: (1) vaselină de vaselină (vaselină sau unguent cu antibiotice) pentru a preveni uscarea și moartea plăgii, (2) aplicatoare cu vârf de bumbac sau bastoane de lemn pentru a aplica vaselina pe Coban și a elimina vaselina excesivă din vârful degetului cu curățare zilnică după duș și (3) bandă Coban care se aplică direct pe rană peste un strat de vaselină

Îndepărtarea vaselinei excesive sau a unguentului cu antibiotice în momentul dușului zilnic

Deget cu pansament Coban ilustrând gama de mișcare

A, b Vătămarea tipică a vârfului degetului cu osul expus. c Vârful degetelor în A la 8 săptămâni după accidentare. d, e Gama de mișcare a vârfului degetului în Fig. 4a la 8 săptămâni

Pacienții sunt încurajați să-și folosească mâna, cu condiția să nu facă ceea ce doare și să nu ia medicamente pentru durere dacă folosesc degetul. Terapeuții noștri de mână îi ajută să obțină o gamă completă de mișcare activă și să ofere desensibilizare atunci când este necesar. Atelele de protecție fabricate din atele de aluminiu prefabricate sau din plastic modelabil acționează ca un capac de protecție care poate fi util pentru revenirea timpurie la muncă și pentru a maximiza funcția mâinii în timpul vindecării. Permitem pacienților să se întoarcă în industria alimentară, cu condiția ca aceștia să aibă izolare inversă cu pătuțuri de deget sau mănuși.

De asemenea, permitem vindecarea secundară pentru amputările proximale ale degetelor la articulația DIP pentru a păstra lungimea. De exemplu, pentru amputările falangei mijlocii-medii, nu eliminăm partea proximală a falangei medii cu tendonul său inserat FDS pentru a obține închiderea primară. Nu credem că închiderea primară este mai importantă decât lungimea funcțională.

Simțim că de fiecare dată când se face o incizie a clapetei într-un deget pentru a reconstrui vârful, inciziile clapetei respective (1) taie vasele de sânge care pot crește intoleranța la frig, (2) taie nervii care pot crește amorțeala și disestezia și (3) )) întrerupe septurile fibroase care conțin grăsime în compartimentele „amortizoare”. În plus, pielea și grăsimea prețioasă glabră pot fi pierdute prin eșecul lamboului. Niciuna dintre cele de mai sus nu apare cu vindecare secundară, deoarece nu există un site donator.

Pacienții tipici sunt ilustrați în Fig. 1, 2, 2, 3, 3 și and4 4 și în filmul 1.

Concluzie

În ciuda publicării în curs a noilor clape pentru reconstrucția vârfului degetelor, există puține dovezi care să susțină vindecarea și funcționarea îmbunătățite într-un vârf de deget reconstituit chirurgical, comparativ cu gestionarea conservatoare a plăgilor. Încercările controlate sunt extrem de necesare pentru a distila adevărul dacă chirurgia este superioară vindecării secundare sau nu. După revizuirea literaturii și luând în considerare propria noastră experiență, continuăm să credem următoarele: (1) Managementul conservator al plăgilor cu pansamente și atele de protecție permite pacienților să evite imobilizarea și morbiditatea locului donatorului; (2) se obțin de obicei rezultate bune cu o sensibilitate aproape normală, o intoleranță minimă la frig și durabilitatea vârfurilor; și (3) este posibilă întoarcerea timpurie la muncă, reducând costurile generale ale asistenței medicale și povara societății.