(Nishimura) Cercetător invitat.

pulmonare

(Kawaguchi, Shimokawa) Anestezist personal.

(Kitaguchi) profesor asociat.

(Furuya) profesor și catedră.

  • Ecran divizat
  • Pictogramă Vizualizări Vizualizări
    • Conținutul articolului
    • Cifre și tabele
    • Video
    • Audio
    • Date suplimentare
  • Link PDF PDF
  • Pictogramă Partajare Acțiune
    • Facebook
    • Stare de nervozitate
    • LinkedIn
    • E-mail

  • Kenji Nishimura, Masahiko Kawaguchi, Mitsuru Shimokawa, Katsuyasu Kitaguchi, Hitoshi Furuya; Tratamentul emboliei pulmonare în timpul secțiunii cezariene cu activator plasminogen al țesutului recombinant . Anestezie 1998; 89: 1027–1028 doi: https://doi.org/10.1097/00000542-199810000-00030

    Descărcați fișierul de citare:

    DEȘI embolia pulmonară este o complicație rară a sarcinii, este una dintre principalele cauze ale mortalității materne. [1,2] S-a estimat că două treimi din decesele cauzate de embolie pulmonară apar în prima oră după eveniment, iar restul a avut loc în decurs de 4 până la 6 ore. [3] Prin urmare, credem că depistarea precoce și tratamentul ulterior al emboliei pulmonare sunt provocări clinice importante. În acest raport, descriem un pacient cu abruptie placentară și preeclampsie care a suferit anestezie generală pentru operația cezariană, în care embolia pulmonară care pune viața în pericol s-a dezvoltat intraoperator și a fost tratată cu activator plasminogen tisular recombinant (rt-PA).

    Raport de caz

    O femeie de 35 de ani, la 29 de săptămâni și 4 zile de gestație, a fost internată de la o instituție externă pentru tratamentul abrupției placentare și preeclampsiei, care a fost diagnosticată cu hipertensiune, proteinurie și edem al membrelor sale. Nu a existat sângerare vaginală externă. Pacientul a suferit o operație cezariană anterioară pentru preeclampsie și prematuritate și nu a avut antecedente de boală pulmonară sau tromboză venoasă profundă. Ultrasonografia a relevat o greutate fetală estimată la 1.212 g, iar ritmul cardiac fetal a fost> 100 bătăi/min. Rezultatele analizelor de sânge efectuate la internare au arătat următoarele: nivelul de hemoglobină: 7,6 g/dl (11,8 6/[semnul micro] l (3,74 x 106 6)); și nivelul hematocritului: 23% (35 3/[micro semn] l (131 x 103); 3); activitatea protrombinei: 56,5%; și produse de degradare a fibrinei: mai mult de 70 [micro semn] g/ml (O 2 normal) a fost de 99%, iar dioxidul de carbon final al mareei (ET CO 2) a fost de 26-28 mmHg.

    Chiar după livrarea prin cezariană a unui nou-născut, maleatul de metilergometrin a fost administrat intravenos. Câteva minute mai târziu, ET CO 2 a scăzut brusc la 9 mmHg. Simultan, a devenit dificil să se ventileze plămânii, iar 3 minute mai târziu, Sp O 2 a scăzut de la 99% la 19%. (tensiune de oxigen inspirată fracțional, FI O 2 = 1,0) Tensiunea sistolică a scăzut progresiv de la 140 la 80 mmHg, iar ritmul cardiac a crescut la 142 bătăi/min. Opt miligrame de efedrină au fost administrate intravenos, iar tensiunea arterială sistolică a revenit la 120 mmHg. La 15 minute după scăderea tensiunii arteriale, a fost introdus un cateter intraarterial, iar analiza gazelor arteriale din sânge a evidențiat pH = 6,93; P02 = 20,7 mmHg; tensiunea arterială a dioxidului de carbon, Pa CO 2 = 67,3 mmHh; exces de bază = -19,1. Infuzia cu dopamină a fost începută la o rată de 10 [semn micro] g [punct mediu] kg -1 [punct mediu] min -1 și a crescut la 17 [semn micro] g [punct mediu] kg -1 - [punct mediu] min - 1. Cu toate acestea, tensiunea arterială sistolică a scăzut la 62 mmHg, iar ritmul cardiac a scăzut la 38 de bătăi/min. Epinefrina a fost începută cu o rată de 0,133 [micro semn] g [punct mediu] kg -1 [punct mediu] min -1, cu o creștere a tensiunii arteriale la 100/60 mmHg. Monitorizarea Sp O2 și ET CO2 a arătat 0%, respectiv 16 mmHg.

    În ciuda unei ventilații cu 100% oxigen, SpO2 a rămas în intervalul 0 - 34% timp de aproximativ 40 de minute. Pe baza unui diagnostic provizoriu de embolie pulmonară, au fost administrate 5.000 de unități de heparină urmate de 5.000 de unități/h. Sp O 2 a crescut la 50-60%. Cu toate acestea, pacientul a continuat să fie hipoxic timp de 1 oră, iar starea ei s-a deteriorat treptat. A fost apoi administrat un bolus de 1.800.000 unități urmat de 12.000.000 unități/h rt-PA. Zece minute mai târziu, Sp O 2 a crescut dramatic la 100%. Gazele arteriale din sânge au prezentat următoarele: pH: 7,328, P02: 451,1 mmHg; P02: 49,2 mmHg; exces de bază: -0,5 (FI O 2 = 1,0).

    Radiografia toracică efectuată în sala de operație nu a fost remarcabilă. Pacientul a fost transferat la secția de terapie intensivă. Trei ore mai târziu, ea și-a recuperat conștiința fără compromis neurologic. Cu toate acestea, abdomenul ei s-a distins treptat. Au existat dovezi externe de coagulopatie severă în curs de desfășurare cu sângerare din vagin și incizie abdominală. Transfuzii multiple de componente sanguine au fost transfuzate pentru următoarele 35 de ore. Laparotomia exploratorie pentru hemostaza sângerării a fost efectuată printr-o incizie a liniei medii a doua zi. Deși transfuziile postoperatorii au fost necesare, rezultatele testelor de coagulare au revenit la niveluri normale și sângerarea a scăzut treptat. La paisprezece zile de la nașterea unui nou-născut, pacientul a fost transferat în secția de obstetrică. Ventilarea pulmonară/scanarea perfuziei la 2 săptămâni după operație a fost compatibilă cu o embolie mare la nivelul lobului superior stâng; pacientul a făcut în cele din urmă o recuperare completă.

    Discuţie

    În cazul actual, deoarece heparina și rt-PA au fost eficiente, tromboembolismul pulmonar a fost cea mai probabilă cauză a evenimentului pulmonar intraoperator. Pacientul a avut preeclampsie și abruptie, ambele putând crește riscul de tromboembolism. În plus, caracteristicile coagulării intravasculare diseminate (DIC) au fost observate preoperator la pacientul actual. Embolia lichidului amniotic este o altă cauză posibilă a emboliei pulmonare la pacientul actual. Deoarece lichidul amniotic are o acțiune tromboplastică puternică, depunerea diseminată a cheagurilor de fibrină poate fi indusă în vasculatura pulmonară. [4] Esposito și colab. [5]. a raportat un caz de embolie a lichidului amniotic, în care tromboembolectomia pulmonară de urgență a fost efectuată cu succes.

    Tratamentul tromboembolismului pulmonar poate include anticoagulare, tromboliză și embolectomie pulmonară. [4] Administrarea de anticoagulante, cum ar fi heparina, reduce morbiditatea și mortalitatea prin tratarea tromboembolismului și prin prevenirea recurenței. Dacă administrarea de heparină nu este eficientă sau dacă un pacient este instabil, se recomandă terapia trombolitică sau embolectomia pulmonară. Streptokinaza și urokinaza au fost utilizate ca agenți fibrinolitici. [6] Sharma și colab. [7] a demonstrat că tromboliza acută a emboliei pulmonare cu volumul de sânge capilar pulmonar urokinază. Activatorul plasminogen al țesutului recombinant, mai precis un agent trombolitic, care activează preferențial plasminogenul în prezența fibrinei, reduce complicațiile sângerării în comparație cu urokinaza și streptokinaza. [8]

    Cu toate acestea, tromboliza perioperatorie pentru tratamentul emboliei pulmonare poate fi limitată, deoarece complicațiile hemoragice sunt mai susceptibile să apară cu tromboliza decât cu heparina. [9] Livrarea obstetrică și intervenția chirurgicală majoră în decurs de 7-10 zile au fost clasificate drept contraindicații relative majore de Conferința de consens a Institutului Național de Sănătate (NIH), deoarece terapia trombolitică lizează și alte cheaguri de țesuturi. [6] La pacientul actual, în ciuda resuscitării continue, hipoxia a continuat aproximativ 1 oră, iar starea circulatorie s-a agravat treptat. Am considerat că terapia cu rt-PA merită încercată, indiferent de posibilele complicații. Ca urmare, starea cardiopulmonară a pacientului s-a îmbunătățit, dar s-a dezvoltat o hemoragie masivă. A avut norocul să supraviețuiască.

    Pe scurt, în timpul operației cezariene poate apărea embolie pulmonară care pune viața în pericol și poate fi necesar un tratament ulterior. În plus față de terapia de susținere, heparina poate fi administrată unui pacient la care se suspectează tromboembolism. La un pacient cu embolie pulmonară trombotică pentru care heparina este eficientă, dar nu este suficientă pentru ca starea cardiopulmonară să se recupereze de la nivelul critic, rt-PA poate fi demn de luat în considerare, deși trebuie să luăm în considerare posibilitatea unor complicații severe.