Timothy R. Morgan, MD

Șef Hepatologie
Sistemul de sănătate VA Long Beach
Long Beach, California
Profesor de medicină
Divizia de gastroenterologie
Universitatea din California, Irvine
Irvine, California

hepatice

G&H Care sunt condițiile care constituie o boală hepatică alcoolică?

TM Boala hepatică alcoolică are un spectru clinic larg, de la boală ușoară la leziuni hepatice severe, care pun viața în pericol. Boala alcoolică a ficatului începe cu ficatul gras și trece la fibroză și ciroză, precum și la o formă severă de boală hepatică alcoolică cunoscută sub numele de hepatită alcoolică. În plus, există un tip foarte neobișnuit de boală hepatică alcoolică cunoscut sub numele de schimbare grasă spumoasă, care prezintă icter și un nivel ridicat de aspartat aminotransferază. Ficatul gras simplu apare la aproape toți oamenii care consumă alcool pe o bază grea, chiar și pentru o perioadă relativ scurtă de timp, cum ar fi câteva zile. În schimb, fibroza și ciroza indusă de alcool se dezvoltă de obicei după zeci de ani de băut abundent, la fel ca și hepatita alcoolică. Nu este clar de ce pacienții care au băut de zeci de ani dezvoltă brusc hepatită alcoolică la un anumit moment, spre deosebire de, de exemplu, cu un an sau un deceniu mai devreme.

G&H Care sunt efectele abstinenței alcoolice complete asupra bolilor alcoolice ale ficatului? Încetarea alcoolului este suficientă pentru tratament?

TM Încetarea alcoolului este necesară pentru tratarea bolilor alcoolice ale ficatului. Dacă pacientul are ficat gras simplu, atunci încetarea va permite ficatului să se vindece și să revină la normal. Dacă un pacient are fibroză sau ciroză indusă de alcool și se abține de la alcool, deteriorarea ficatului se va opri și ficatul se va îmbunătăți, deși țesutul cicatricial al ficatului va rămâne. La unii pacienți, fibroza pare să regreseze. Regresia fibrozei este dificil de documentat și nu poate fi prezisă la un pacient individual care încetează să bea. La majoritatea pacienților, fibroza rămâne într-o anumită măsură, potențial la fel de mult ca atunci când pacientul a încetat să bea. Pentru hepatita alcoolică sau schimbarea grasă spumoasă, oprirea alcoolului este necesară - și va duce la îmbunătățiri la majoritatea pacienților - dar poate să nu fie suficientă pentru a opri boala.

G&H Cât durează să apară efectele abstinenței alcoolice?

TM Efectele benefice ale opririi alcoolului încep imediat, dar probabil nu se realizează în sens complet de câteva săptămâni sau mai mult. Durata exactă pentru îmbunătățirea ficatului nu este cunoscută și variază de la pacient la pacient.

G&H La acești pacienți, există un prag sigur pentru reluarea consumului scăzut de alcool odată ce boala lor sa îmbunătățit?

TM Le spun pacienților mei care au antecedente de boală hepatică alcoolică că nu pot bea din nou alcool. Sunt îngrijorat de faptul că un pacient cu antecedente de boală hepatică alcoolică care începe să bea cantități mici de alcool riscă să revină la consumul intens de alcool, odată cu progresul bolii hepatice alcoolice.

G&H Cât de eficiente sunt programele de abstinență a alcoolului și consilierea privind abuzul de substanțe la pacienții cu boli hepatice alcoolice?

TM Programele de tratament cu alcool trebuie recomandate tuturor pacienților cu afecțiuni hepatice alcoolice. Datele arată că un subgrup de pacienți devine abstinent. Mulți pacienți vor începe să bea din nou la un moment dat în viața lor, dar participarea la aceste programe le poate reduce consumul sau durata de alcool sau le poate permite să recâștige abstinența.

G&H Cât de frecventă este recidiva alcoolică la pacienții cu afecțiuni hepatice alcoolice?

TM Recidiva de alcool este destul de frecventă. Prin urmare, gastroenterologii ar trebui să fie întotdeauna conștienți de posibilitatea recăderii și să pună întrebări în consecință. Este o idee bună să verificați nivelul alcoolului din sânge în timpul vizitelor la clinică pentru a evalua dacă au băut recent.

G&H Cât de eficiente sunt terapiile medicale pentru bolile alcoolice ale ficatului?

TM În prezent, nu există tratamente pentru ficatul gras, fibroza alcoolică sau ciroză alcoolică, altele decât abstinența de la alcool. Singura boală pentru care există un tratament specific este hepatita alcoolică. Cercetătorii au studiat corticosteroizii și pentoxifilina de mulți ani la pacienții cu hepatită alcoolică. Majoritatea experților recomandă prednisolon la o doză de 40 mg pe zi timp de 28 sau 30 de zile ca tratament preferat pentru hepatita alcoolică severă. Unii experți preferă în schimb pentoxifilina. Cele mai recente date sugerează că prednisolonul îmbunătățește supraviețuirea la o lună. Cu toate acestea, efectele benefice dispar cu 3 până la 6 luni. Acest lucru a fost valabil mai ales în studiul STOPAH (Steroizi sau Pentoxifilină pentru Hepatita Alcoolică).

G&H Când trebuie începute aceste medicamente pentru pacienții cu hepatită alcoolică?

TM În general vorbind, hepatologii recomandă prednisolonă sau pentoxifilină atunci când scorul funcției discriminante Maddrey este mai mare sau egal cu 32. Unii medici folosesc în schimb modelul pentru scorul final al bolii hepatice (MELD) și încep tratamentul dacă scorul MELD al pacientului este mai mare sau egal cu 20. După cum sa menționat mai sus, durata tratamentului obișnuit este de 28 sau 30 de zile. Vă recomand să adăugați magneziu, 1 pastilă pe zi, timp de multe luni. Magneziul poate scădea permeabilitatea intestinală, o componentă importantă a reducerii absorbției endotoxinei și a expunerii la ficat.

G&H Pot fi utilizate aceste medicamente mai mult de o lună?

TM Pentoxifilina și prednisolonul sunt utilizate de obicei numai timp de 1 lună. Există unele date (deși de natură relativ minimă) privind utilizarea pentoxifilinei pe o durată mai lungă, dar majoritatea medicilor nu utilizează medicamentul după o lună pentru pacienții cu hepatită alcoolică.

G&H Deoarece efectele tratamentului nu sunt de lungă durată, tratamentul poate fi administrat din nou?

TM Tratamentul nu se mai administrează decât dacă pacientul reia consumul de alcool și revine cu o exacerbare a hepatitei alcoolice.

G&H Se studiază noi terapii pentru hepatita alcoolică?

TM Au fost studiate mai multe terapii noi la pacienții cu hepatită alcoolică. Unul este factorul de stimulare a coloniei de granulocite (GCSF). În mai multe studii din India, utilizarea GCSF împreună cu prednisolon sau pentoxifilină, în funcție de studiu, a îmbunătățit supraviețuirea pe termen scurt (2-3 luni). În opinia mea, studiile asupra GCSF ar trebui efectuate în Statele Unite sau în lumea occidentală pentru a confirma eficacitatea acesteia la o populație occidentală înainte ca terapia să poată fi recomandată în general. Unul dintre avantajele potențiale ale GCSF este siguranța raportată.

N-acetilcisteina (NAC) a fost, de asemenea, studiată pentru tratamentul hepatitei alcoolice. Într-o meta-analiză, NAC în sine nu a îmbunătățit supraviețuirea în hepatita alcoolică. Cu toate acestea, un studiu a arătat că tratamentul cu prednisolon și NAC a fost mai bun decât tratamentul cu prednisolon singur la 1 lună, deși beneficiul de supraviețuire a fost pierdut cu 6 luni. În opinia mea, sunt necesare studii clinice suplimentare de NAC înainte ca acesta să poată fi recomandat pacienților cu hepatită alcoolică.

G&H Care este rolul transplantului hepatic precoce în boala alcoolică a ficatului?

TM Pacienții cu ciroză alcoolică care au fost abstinenți timp de 6 luni sau mai mult sunt potențiali candidați la transplant hepatic, atâta timp cât îndeplinesc celelalte criterii de transplant. Rata recidivei la pacienții cu ciroză alcoolică abstinentă este de aproximativ 10%. Consumul de alcool după transplant este adesea minim și nu afectează supraviețuirea organelor; cu toate acestea, la un număr mic de pacienți, există o revenire semnificativă la consumul de alcool. Cu toate acestea, pacienții abstinenți cu ciroză alcoolică decompensată sunt, în general, considerați a fi candidați potriviți pentru transplant hepatic dacă au îndeplinit toate componentele standard ale procesului de evaluare a transplantului.

În schimb, transplantul pacienților cu hepatită alcoolică care au mai puțin de 6 luni de abstinență este o problemă dificilă care este în curs de studiu în mai multe locuri. Acești pacienți sunt în prezent luați în considerare pentru transplant
la un număr de centre de transplant. Au existat mai multe studii în care echipele de transplant au evaluat pacienții cu hepatită alcoolică care nu au fost abstinenți de foarte mult timp și au transplantat pacienți selectați, cu o supraviețuire foarte bună raportată la 1 și 2 ani. Astfel, unele date care susțin transplantul selectează pacienți cu hepatită alcoolică cu mai puțin de 6 luni de abstinență alcoolică.

G&H De ce este mai complicată problema transplantului hepatic precoce la pacienții cu hepatită alcoolică?

TM Este dificil să știți care pacienți cu hepatită alcoolică sunt candidați la transplant. Într-un studiu al doctorului Philippe Mathurin și colegii din Franța, ale cărui rezultate au fost publicate în New England Journal of Medicine în 2011, unul dintre criteriile majore pentru transplantul de ficat a fost acela că hepatita alcoolică a fost primul episod de boală hepatică alcoolică decompensată a pacientului. Studiile efectuate în Statele Unite nu au fost la fel de stricte în a solicita ca episodul de hepatită alcoolică să fie prima decompensare a pacientului, ceea ce ar putea explica de ce a existat o incidență ușor mai mare a recidivei în cel puțin 1 dintre studiile efectuate în Statele Unite.

Transplantul hepatic precoce al pacienților cu hepatită alcoolică este complicat din cauza problemelor percepute în rândul populației donatoare că ficatul donat poate fi dat unui beneficiar care ar putea ajunge să bea din nou alcool. Deoarece ficății sunt mărfuri rare, unii din comunitatea de transplanturi consideră că organele ar trebui rezervate persoanelor care vor avea grijă de ele cel mai bine. Incertitudinea continuă cu privire la fiabilitatea pacienților recent abstinenți cu hepatită alcoolică de a-și îngriji ficatul influențează probabil decizia echipelor de transplant din Statele Unite de a transplanta pacienții cu hepatită alcoolică. În studiile efectuate în Franța și Statele Unite, aproximativ 1 din 10 pacienți cu hepatită alcoolică a fost un potențial beneficiar de transplant și probabil jumătate dintre acești pacienți au ajuns să primească un transplant de ficat.

În general, transplantul pacienților cu hepatită alcoolică are un efect relativ mic asupra utilizării ficatului donator. În majoritatea publicațiilor, mai puțin de 5% din ficat a fost utilizat la pacienții cu hepatită alcoolică. Cu toate acestea, transplantul pacienților cu hepatită alcoolică care nu au fost abstinenți de foarte mult timp rămâne o problemă complicată, fără un consens clar.

G&H Ce cercetări sunt în curs de desfășurare în acest domeniu?

TM În Statele Unite, Institutul Național pentru Abuzul de Alcool și Alcoolism finanțează 4 consorții pentru studierea hepatitei alcoolice. Aceste consorții se uită la noi tratamente pentru hepatita alcoolică și efectuează, de asemenea, științe de bază și cercetări tradiționale în fiziopatologia și mecanismele leziunilor hepatice în hepatita alcoolică. Consorțiile sunt active timp de 4 sau 5 ani și au publicat până acum câteva descoperiri preliminare.

Dr. Morgan nu are conflicte de interese relevante de dezvăluit.

Lectură sugerată

Crabb DW, Bataller R, Chalasani NP și colab; Consorții de Hepatită Alcoolică NIAAA. Definiții standard și elemente de date obișnuite pentru studiile clinice la pacienții cu hepatită alcoolică: recomandare de la consorțiile NIAAA pentru hepatită alcoolică. Gastroenterologie. 2016; 150 (4): 785-790.

Mathurin P, Moreno C, Samuel D și colab. Transplant hepatic precoce pentru hepatita alcoolică severă. N Engl J Med. 2011; 365 (19): 1790-1800.

Thursday M, Morgan TR. Tratamentul hepatitei alcoolice severe. Gastroenterologie. 2016; 150 (8): 1823-1834.

Thursday MR, Richardson P, Allison M și colab; ÎNCERCARE PICIOS. Prednisolon sau pentoxifilină pentru hepatita alcoolică. N Engl J Med. 2015; 372 (17): 1619-1628.