Jennifer E. Stokes, DVM, DACVIM

În cazurile ideale, tratamentul cazurilor hepatobiliare se bazează pe biopsie, atunci când este indicat. Deși nu toți clienții vor fi dispuși să urmeze acest test de diagnostic, cred că este important să facem această recomandare.

câini

În cazurile ideale, tratamentul cazurilor hepatobiliare se bazează pe biopsie, atunci când este indicat. Deși nu toți clienții vor fi dispuși să urmeze acest test de diagnostic, cred că este important să facem această recomandare. Desigur, există excepții. Un pacient trebuie să fie stabil înainte de a lua în considerare orice test invaziv.

Ce este într-o biopsie?

Corelație de 44% între citologia aspiratului hepatic și histopatologia biopsiei hepatice

Corelație de 40% între biopsia acului cu calibru 18 și biopsia cu ficat

· Colectați. Eșantion de biopsie prin laparotomie exploratorie, abordare prin gaură cheie sau posibil laparoscopic

· Deși este mai puțin invaziv să se efectueze o biopsie hepatică ghidată cu ultrasunete, calitatea eșantionului nu este de obicei suficient de bună pentru a putea diagnostica cu siguranță problema de bază.

· În majoritatea cazurilor, aș prefera să gestionez un caz FĂRĂ biopsie hepatică cu ac (Tru-cut), apoi cu una. În aceste cazuri, îmi folosesc abilitățile clinice pentru a decide diferențialele și tratamentul cel mai probabil.

· NU ezitați să recomandați o biopsie hepatică la un pacient sănătos, asimptomatic, cu creșteri ale ALT, AST, acizi biliari sau cu dovezi de disfuncție hepatică. Atâta timp cât un proprietar este dispus să accepte că rezultatele pot fi normale sau non-diagnostice, este o idee bună.

· Multe animale nu dezvoltă boli clinice până când boala din stadiul final nu este prezentă.

· Una dintre puținele „tratări” ale rezultatelor testului

Ce se poate trata?

Infecţie

Se recomandă cultivarea țesutului biliar și/sau hepatic atât pentru organismele aerobe, cât și pentru cele anaerobe. Cultura bilei are un randament mai mare. Terapia antimicrobiană trebuie să se bazeze pe rezultatele culturii și susceptibilității, atunci când este posibil. Dacă acestea nu sunt disponibile, antibioticele trebuie să aibă activitate împotriva organismelor enterice și să obțină niveluri terapeutice în sistemul hepatobiliar. Opțiunile rezonabile pentru început, în așteptarea culturii, includ acidul amoxicilină-clavulonic, clindamicina, cefalosporina +/- metronidazol din a doua sau a treia generație.

La pisicile cu colangită neutrofilă acută, E. coli este cel mai adesea cultivată fie din bilă, fie din ficat. Alte organisme includ Enterococcus, Bacteroides spp, Enterobacter, Staphylococcus, Streptococcus, Klebsiella, Pseudomonas, Salmonella și, ocazional, anaerobi precum Clostridium.

Inflamaţie

Inflamația neutrofilă indică de obicei implicarea bacteriană și administrarea unui antibiotic adecvat (vezi mai sus) timp de cel puțin 2 săptămâni cu boală acută și

Se recomandă 4 săptămâni pentru bolile cronice. Dacă este prezentă inflamație limfocitară sau limfoplasmocitară, atunci administrarea de prednisolon (sau prednison) poate fi benefică (0,5-1 mg/kg PO q 12 h la câini; la pisici 1-2 mg/kg q 12h este o doză inițială adecvată). Dacă este nevoie de tratament și nu este disponibil un diagnostic histologic, atunci este adecvată o combinație de antibiotice și steroizi. Dacă pacientul este stabil cu semne ușoare până la moderate, administrez 1-2 săptămâni de antibiotice înainte de a începe terapia cu steroizi. Continu antibioticele pentru altul

2 saptamani. Se recomandă inițial monitorizarea pacientului pe baza istoricului, a constatărilor examenului fizic și a monitorizării enzimelor hepatice și/sau a valorilor funcției hepatice la fiecare 1-2 săptămâni. Dacă există un răspuns pozitiv la tratament, reduc gradual doza de steroizi pe o perioadă de aproximativ 2-3 luni. Unele pisici pot necesita terapie cu steroizi pe termen lung. Ciclosporina este un alt imunosupresor care poate fi utilizat, dar EVITA azatioprina la pisici.

Pacienților canini care au îmbunătățiri clinice și biochimice cu terapia cu glucocorticoizi, dar au efecte secundare inacceptabile, li se poate administra azatioprină la

1 mg/kg/zi; după 1-2 săptămâni, scad la Q 48 de ore, apoi mă reduc la cea mai mică doză eficientă. Deși azatioprina a fost asociată cu hepatotoxicitatea, este utilizată și cu succes pentru a gestiona hepatita autoimună la om. Ciclosporina la 5-10 mg/kg inițial, apoi se reduce la cea mai mică doză eficientă.

Colestaza

Tratamentul pentru colestază intrahepatică ar trebui să se concentreze pe anomalia histopatologică primară (inflamație, infecție etc.), dar îngrijirea suplimentară de susținere poate fi benefică. Ursodiolul sau ursodeoxicolatul (Actigall®) este un acid biliar hidrofil. Proprietățile benefice ale ursodiolului includ 1) deplasarea acizilor biliari mai puțin hidrofili care se acumulează cu colestază și provoacă leziuni hepatocitare 2) fluxul biliar îmbunătățit, care poate favoriza excreția biliară a agenților potențial toxici 4) efecte anti-oxidante, anti-apoptotice și imunomodulatoare.

S-a dovedit a fi eficient în gestionarea mai multor afecțiuni hepatobiliare la persoane, inclusiv: ciroză biliară primară, colangită sclerozantă, hepatită activă etc. Studiile controlate lipsesc în medicina veterinară, dar ursodiolul poate fi benefic la câini și pisici cu orice cauză de colestază intrahepatică. Deoarece crește fluxul biliar, utilizarea sa cu obstrucție biliară extrahepatică completă este contraindicată. Doza tipică este de 10-15 mg/kg PO q 24 ore. Efectele secundare sunt mai puțin frecvente, dar pot include scăderea poftei de mâncare sau vărsături. Administrarea cu alimente sau împărțirea dozei poate reduce riscul de reacții adverse.

Fibroză

Nu există medicamente cunoscute pentru a inversa fibroza. Medicamentele utilizate pentru a inhiba dezvoltarea în continuare a fibrozei includ: colchicină, prednison, azatioprină, silimarină.

Colchicina are două efecte terapeutice de bază, care sunt benefice în tratamentul bolilor hepatice. Colchicina are efecte antiinflamatorii mediate în primul rând prin inhibarea migrării celulelor neutrofile și mononucleare către locurile de inflamație și prin inhibarea răspunsurilor inflamatorii de degranulare a neutrofilelor. Este, de asemenea, un medicament anti-fibrotic. Colchicina inhibă secreția moleculelor de procolagen care sunt componente necesare pentru asamblarea microtubulară a colagenului. De asemenea, medicamentul suprimă eliberarea mediatorilor fibrogenezei din celulele inflamatorii și macrofage și crește activitatea colagenazelor. Colchicina pare, de asemenea, să aibă un efect hepatoprotector direct prin stabilizarea membranelor hepatocelulare și sa stabilit recent că facilitează excreția de cupru. Din cauza unui indice terapeutic îngust, nu prescriu colchicine fără confirmarea biopsiei fibrozei.

Efectele benefice primare ale corticosteroizilor în tratamentul bolilor hepatice sunt efectele antiinflamatorii, acțiunea coleretică și efectele anti-fibrotice. Suprimarea răspunsului imun și a activității inflamatorii în ficat controlează un stimul major al fibrogenezei în ficat. Corticosteroizii au, de asemenea, efecte anti-fibrotice directe.

Doza de prednison recomandată cel mai frecvent este de 1-2 mg/kg/zi inițial, redusă treptat la 0,5 mg/kg de terapie alternativă pe zi. Evaluarea răspunsului la corticosteroizi este complicată la câine prin inducerea steroizilor a activităților enzimelor hepatice. Ambele activități ALT și ALP sunt previzibile și semnificativ crescute de corticosteroizi, în special la câinii cu patologie hepatică existentă. Rezolvarea semnelor clinice, rezolvarea hiperbilirubinemiei și îmbunătățirea albuminei serice sunt indicatori buni ai ameliorării funcționale hepatice. În plus față de efectele secundare sistemice previzibile ale corticosteroizilor, câinii cu disfuncție hepatică semnificativă prezintă un risc deosebit de ulcerare și hemoragie gastro-intestinală, encefalopatie hepatică și irosire musculară severă atunci când sunt tratați cu corticosteroizi.

Azatioprina este un anti-metabolit care are efecte imunomodulatoare. Este metabolizat în ficat la 6-mercaptopurina activă care concurează cu purinele în sinteza acizilor nucleici, perturbând astfel sinteza acidului nucleic. De asemenea, perturbă mitoza, cu efect net de a inhiba proliferarea celulelor care se divid rapid. Funcțiile limfocitelor T, cum ar fi imunitatea mediată de celule și sinteza anticorpilor dependenți de celulele T, sunt în special diminuate.

Terapia combinată cu azatioprină și corticosteroizi este recomandată în special pentru tratamentul pe termen lung al câinilor cu hepatită cronică. Inițial, doza de azatioprină este de 1 mg/kg/zi în combinație cu prednison la 0,5 - 1,0 mg/kg/zi. Dacă este posibil, ambele medicamente trebuie reduse la doze alternative de zi (prednison în zilele 1,3,5 și azatioprină în zilele 2,4,6 etc.). Efectul advers primar al azatioprinei este supresia reversibilă a măduvei osoase. Cu toate acestea, atunci când este utilizat pe o zi alternativă, aceasta nu pare a fi o problemă obișnuită la câine.

Acumularea de cupru

Decizia de a trata câinii cu acumulare de cupru se bazează pe localizarea și cantitatea de cupru hepatic. Se recomandă măsurarea nivelului de cupru la fiecare pacient supus unei biopsii hepatice ȘI efectuarea petelor de cupru ale probei de biopsie. Cantitatea și localizarea cuprului ajută la determinarea tratamentului. Nivelurile de cupru în exces pot fi tratate prin hrănirea unui aliment cu restricție de cupru, administrarea de zinc pentru a inhiba absorbția cuprului din intestin sau prin administrarea unui chelator de cupru. Restricția de cupru dietetică nu va scădea suficient cuprul hepatic pentru a fi semnificativ clinic.

Penicilamina (10-15mg/kg BID PO) chelează cuprul din țesuturi și promovează excreția de cupru în urină. Penicilamina inhibă sinteza colagenului prin întreruperea legăturilor disulfidice și inducerea activității colagenazei, scăzând ulterior fibroza asociată cu boli hepatice cronice. Efectele adverse includ inapetența, vărsăturile și diareea. Acestea pot fi reduse la minimum prin amestecarea medicamentului cu alimente și împărțirea dozei în administrări mai frecvente pe zi.

Îmbunătățirea clinică a tratamentului cu penicilamină poate dura luni de zile și pot apărea mari variații interindividuale în ceea ce privește eficacitatea medicamentului. Sunt necesare biopsii hepatice de urmărire pentru a determina durata terapiei cu penicilamină. Odată ce terapia de chelare a fost începută, histopatologia hepatică și concentrațiile de cupru trebuie evaluate cel puțin o dată pe an. În general, terrierii de la Bedlington vor necesita tratament pe tot parcursul vieții, în timp ce câinii presupuși ar putea avea nevoie doar de un chelator timp de 8 - 12 luni. Dacă se obține concentrația hepatică normală de cupru cu tratamentul de chelare, trebuie continuată restricția dietetică de cupru și suplimentarea cu zinc

Acetat de zinc elementar administrat la o doză de 10 mg/kg PO q 12 h timp de 1-2 luni apoi 5 mg/kg PO q 12 h ca doză de întreținere este adecvată la câinii cu predispoziție la hepatită asociată cu cupru. În mod ideal, nivelurile serice de zinc sunt monitorizate pentru a evita toxicitatea, inclusiv anemia hemolitică. Un nivel terapeutic de Știri | Medical