Robert F. Pass

1 Departamentul de Pediatrie, Universitatea din Alabama la Birmingham;

transmiterea

Brenna Anderson

2 Departamentul de obstetrică și ginecologie, spitalul pentru femei și sugari/Alpert Medical School din Brown University, Providence, Rhode Island

Abstract

Transmiterea de la mamă la copil (MTCT) a citomegalovirusului (CMV) are loc transplacentar (infecție congenitală), în timpul nașterii și prin laptele matern, deși ultimele 2 moduri de transmitere nu sunt asociate cu sechelele sistemului nervos central care apar cu infecția congenitală. CMV persistă la nesfârșit în gazda sa umană, iar MTCT poate apărea dacă mama a fost infectată în trecut sau în timpul sarcinii curente. Scopul eforturilor de prevenire a MTCT a CMV este de a preveni infecția congenitală, o cauză importantă a dizabilității cauzate de pierderea auzului, tulburări de vedere, tulburări cognitive și deficite neuromotorii. Vaccinuri pentru prevenirea infecției CMV materne și congenitale sunt în curs de dezvoltare, dar probabil că nu vor fi disponibile timp de cel puțin un deceniu. În loc să așteptați un vaccin eficient pentru a rezolva problema, trebuie depuse mai multe eforturi în definirea potențialului măsurilor de sănătate publică pentru prevenirea infecției congenitale cu CMV prin reducerea ratelor de infecție maternă în timpul sarcinii.

Transmiterea mamă-copil (MTCT) joacă un rol cheie în menținerea prevalenței citomegalovirusului (CMV) la om. CMV este bine adaptat la persistența gazdelor sale umane; o porțiune substanțială a genomului său mare este dedicată produselor genetice care pot interacționa, se pot sustrage sau pot profita de sistemele imune înnăscute și adaptative ale omului și de răspunsurile inflamatorii [1]. Infecția inițială cu CMV la un adult sau copil sănătos este, de obicei, silențioasă din punct de vedere clinic, dar duce la viremie care persistă săptămâni până la luni, cu eliminarea virusului în urină, salivă, lichid vaginal și material seminal care poate persista luni până la ani. În plus față de replicarea virală prelungită, CMV persistă în gazda sa umană prin ADN viral latent, fără replicare virală detectabilă. Vărsarea intermitentă virală în diferite fluide corporale poate apărea la gazde sănătoase la ani de la infecția inițială. Răspunsul imun afectat duce la reactivarea infecției latente și diminuează capacitatea gazdei de a limita replicarea CMV. Nou-născuții infectați prenatal, pacienții supuși transplantului de organe, chimioterapie pentru cancer sau boală reumatologică, cu HIV sau imunodeficiență congenitală, toți au dificultăți în controlul infecției cu CMV și sunt expuși riscului de boală multisistemică gravă CMV.

Epidemiologia infecției cu CMV

CMV este omniprezent la populațiile umane. Prevalența mai mare a infecției și vârsta mai mică la dobândirea infecției cu CMV au fost asociate cu un statut socioeconomic scăzut, originea într-o țară în curs de dezvoltare, rasa non-albă și regiunea geografică din Statele Unite cu prevalență mai mare în sud [2]. Diferențele în prevalența legate de vârstă a infecției cu CMV sunt probabil legate de circumstanțele de viață, practicile de creștere a copilului și obiceiurile sociale. Transmiterea CMV de la persoană la persoană necesită contactul cu lichide corporale, așa cum se întâmplă cu alăptarea, contactul intim (sexual) sau îngrijirea copiilor mici. Au fost observate rate ridicate de infecție cu CMV la copiii care frecventează grădinițele și părinții lor, la lucrătorii de la grădiniță, adolescenți activi sexual și clienții clinicilor pentru infecții cu transmitere sexuală. În Statele Unite și în Europa de Vest, o proporție relativ mare de femei sunt CMV sero negative atunci când ating vârsta de reproducere, comparativ cu țările din Asia și Africa, în care aproape toate femeile tinere sunt CMV seropozitive. Tabelul Tabelul 1 compară ratele de seroprevalență ale CMV la femeile aflate la vârsta fertilă din diferite regiuni ale lumii.

tabelul 1.

Prevalența infecției cu CMV la femeile aflate la vârsta fertilă

Locația studiului Populație NPrevalență (%)
Ankara, Turcia [33] [1]femei 15–49 ani74599
Cotonou, Beninfemeile însărcinate21197
Seul, Coreea de Sudclinică prenatală57596
Sendai, Hotel Japoniaclinică prenatală10.218 e cel mai frecvent95
Sao Paulo, Brazilia [34] [2]femeile însărcinate, SES mijlociu42767
femeile însărcinate, SES mai scăzut17984
Nordul Italieifemeile, pacientele însărcinate sau de spitalCel mai frecvent 12.56877
Helsinki, FinlandaFemei, clinici prenatale1.088 e cel mai frecvent71
Birmingham, SUAprenatal, SES mijlociuCel mai frecvent 12.14054
prenatal, SES inferior4.078 e cel mai frecvent77
Grenoble, Franțafemei, clinică prenatală1.018 cea mai frecventă52

Retipărit cu permisiunea de la Mocarski, ES, Shenk, S, Pass, RF. Citomegalovirusuri. În: Knipe, DM și Howley, PM. Virologia câmpului. A 5-a ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007: cap. 69.

Transmiterea mamă-copil a infecției cu CMV

Transmisia transplacentară

Transmisie intrapartum

CMV MTCT apare și în timpul nașterii și se datorează prezenței virusului în colul uterin sau vagin. Vărsarea cervicovaginală a virusului este frecventă la femeile care sunt anticorpi CMV pozitivi. Studiul femeilor însărcinate care a inclus testarea pentru vărsarea vaginală la termen și testarea nou-născutului pentru CMV la naștere și apoi din nou la intervale în primele câteva luni după naștere a estimat că aproximativ 50% dintre bebelușii care nu au fost alăptați și au fost născuți de mame care au avut culturile CMV vaginale pozitive la naștere au dobândit virusul [10]. Acești bebeluși încep, de obicei, să vărseze virusul la vârsta de 3-6 săptămâni. Infecția activă cu CMV cu vărsarea cervicovaginală a virusului este mai frecventă la femeile infectate cu HIV, în special la cele cu un control slab al infecției cu HIV și cu un număr scăzut de celule T CD4, iar ratele de infecție cu CMV sunt mari la copiii lor [11, 12].

Transmiterea laptelui matern

Semnificația clinică și de sănătate publică a CMV MTCT

Bebelușii care dobândesc CMV intrapartum sau din laptele mamei lor nu au de obicei nicio boală acută, iar aceste infecții nu sunt cunoscute pentru a provoca sistemul nervos central și dizabilități senzoriale asociate cu infecția congenitală. CMCT MTCT la copiii cu mame seropozitive a fost asociat cu un risc crescut de transmitere a HIV și cu o progresie mai rapidă a infecției cu HIV la sugar [16]. Nou-născuții cu greutate foarte mică la naștere, care nu au infecție congenitală cu CMV, dar dobândesc CMV în timpul nașterii sau din laptele matern pot avea boli acute asociate cu apariția infecției care se caracterizează printr-o imagine asemănătoare sepsisului, agravarea bolilor respiratorii, modificări hematologice, anomalii funcția ficatului și colestaza [17, 18].

Semnificația pentru sănătatea publică a CMV umană se datorează în mare măsură infecției în timpul sarcinii cu transmitere a virusului la făt. Infecția congenitală CMV este prezentă la aproximativ 0,7% dintre nou-născuți și pare a fi cea mai frecventă infecție congenitală în țările dezvoltate [19]. Infecția congenitală cu CMV este o cauză principală a pierderii auzului senzorinural și este o cauză importantă a dizabilității de dezvoltare, a afectării cognitive, a paraliziei cerebrale și a tulburărilor de vedere. Aproximativ jumătate dintre nou-născuții cu infecție CMV congenitală care au semne de infecție intrauterină la naștere vor avea dizabilități, la fel ca și aproximativ 5% -15% dintre cei care sunt asimptomatici la naștere [19]. Sarcina bolii cauzată de infecția congenitală cu CMV este mai mare decât cea a sindromului Down și a spinei bifide combinate; s-a estimat că aproximativ 6000 de copii născuți în Statele Unite în fiecare an vor avea un sistem nervos central, auditiv, vizual sau cu dizabilități motorii datorate infecției congenitale cu CMV [20].

Prevenirea MTCT a CMV

Eforturile de prevenire a infecției congenitale cu CMV sunt clar meritate. În revizuirea priorităților pentru dezvoltarea vaccinului pentru secolul 21, Institutul de Medicină a enumerat prevenirea infecției congenitale cu CMV drept o prioritate de bază, pe baza economiilor de costuri ale asistenței medicale și a îmbunătățirii în anii de viață ajustată la calitate [21]. CMV MTCT în timpul nașterii vaginale sau alăptării nu este asociat cu boala, cu excepția eventualelor circumstanțe speciale. Eforturile bazate pe populație pentru a întrerupe aceste moduri de transmisie nu sunt meritate și ar fi probabil dăunătoare. Frecvența și semnificația clinică a CMV MTCT la nou-născuții cu greutate foarte mică variază foarte mult între unitățile neonatale și nu există un consens cu privire la abordarea prevenirii acestor infecții. Prevenirea infecției congenitale cu CMV poate fi luată în considerare în ceea ce privește prevenirea infecției materne și prevenirea transmiterii la făt dacă a apărut o infecție maternă.

Prevenirea infecției CMV materne

Există un mare interes în dezvoltarea vaccinului CMV. Un studiu clinic al unui vaccin cu glicoproteină B CMV a raportat dovezi ale eficacității pentru prevenirea infecției cu CMV la mamele tinere, deși eficacitatea generală a fost de doar aproximativ 50% și a părut să scadă semnificativ în câțiva ani [7]. Rezultatele acestui studiu clinic randomizat, controlat cu placebo, de fază 2, au sugerat că prevenirea vaccinului împotriva infecției materne este realizabilă, iar o serie de companii farmaceutice cunoscute pentru dezvoltarea vaccinului au în prezent programe active de dezvoltare a vaccinului CMV. Cu toate acestea, un vaccin CMV autorizat pentru prevenirea infecției materne sau congenitale nu se află la orizontul apropiat.

Prevenirea transmiterii materno-fetale a CMV

Recomandări actuale pentru prevenirea infecției CMV materne

În plus față de recomandările CDC pentru prevenirea infecției cu CMV la femeile gravide, organizațiile profesionale au făcut recomandări pentru situații specifice. Colegiul American de Obstetricieni și Ginecologi recomandă consilierea pacienților prenatali cu copii mici sau a celor care lucrează cu copii mici cu privire la riscul infecției cu CMV și metodele de prevenire, inclusiv spălarea mâinilor și utilizarea mănușilor cu expunere la fluide corporale [29]. Academia Americană de Pediatrie, Asociația Americană de Sănătate Publică și Centrul Național de Resurse pentru Sănătate și Siguranță în Îngrijirea Copilului au colaborat pentru a publica Îngrijirea copiilor noștri, Standarde naționale de performanță în domeniul sănătății și siguranței: Liniile directoare pentru programele de îngrijire a copilului în afara casei, care include standarde pentru educarea personalului cu privire la riscul crescut de infecție cu CMV și măsuri de igienă pentru reducerea riscului de dobândire a CMV [30]. CDC a făcut, de asemenea, recomandări pentru prevenirea transmiterii CMV către lucrătorii de îngrijire a copiilor [31].

Concluzii și lacune în cunoaștere

Deși un vaccin care ar stimula imunitatea durabilă și ar preveni infecția cu CMV ar rezolva problema infecției congenitale, niciunul nu va fi disponibil de ani de zile. Este logic să examinăm măsurile de sănătate publică care ar putea reduce ratele de infecție maternă cu scopul de a optimiza eficacitatea acestora. Intervențiile care pot reduce riscul transmiterii CMV la făt atunci când apare infecția maternă primară în timpul sarcinii sunt acum cu disperare necesare și vor continua să fie necesare chiar dacă este disponibil un vaccin eficient. Tabelul Tabelul 2 2 enumeră lacunele actuale în cunoștințe care merită studiul și ar putea duce la scăderea ratelor de infecție CMV maternă și congenitală.

masa 2.

Lacune în cunoștințele legate de prevenirea infecției cu citomegalovirus matern și congenital (CMV) care poate fi rezolvată cu programe de cercetare bine concepute

Testarea mai riguroasă a mesajelor preventive la populații mari de studiu

Stabiliți cea mai bună abordare pentru diseminarea acestui mesaj

Stabiliți modalități de a încorpora consilierea și educația CMV în îngrijirea prenatală de rutină

Testați fezabilitatea și impactul ca pediatrii să ofere educație cu privire la prevenirea CMV tinerelor mame și tinerilor

Elaborați și testați strategii pentru prevenirea transmiterii CMV de la copil la copil, în special la copiii cu vârsta cuprinsă între 1 și 4 ani

Elaborați și testați strategii pentru prevenirea transmiterii CMV de la copil la lucrător în centrele de zi

Îmbunătățirea performanței centrelor de zi în furnizarea de informații lucrătorilor cu privire la infecția congenitală cu CMV și riscul profesional de infectare

Elaborați și testați strategii pentru prevenirea transmiterii CMV de la un partener intim (studii de cuplu discordante)

Determinați dacă imunizarea pasivă a femeilor însărcinate după infecția primară cu CMV va împiedica transmiterea la făt

Determinați dacă antivirale pot fi utilizate în condiții de siguranță la femeile gravide pentru a preveni transmiterea CMV la făt

Elaborați strategii pentru a determina sursa virusului pentru aceste evenimente

Elaborați un test pentru un marker în sângele matern al infecției CMV fetale

Continuați să abordați această întrebare cu studii de fază 1, 2 și 3 privind vaccinurile CMV îmbunătățite

Mulțumiri

Sprijin financiar. Această lucrare a fost susținută de Institutul Național de Sănătate a Copilului și Dezvoltare Umană Eunice Kennedy Shriver - Institutele Naționale de Sănătate (numerele de grant 1 K23 HD062340-01 și 1U01DD000921-01; către B. A.).

Potențiale conflicte de interese: B. A. este un președinte al subcomitetului de protocol pentru „Un studiu randomizat pentru prevenirea infecției congenitale cu citomegalovirus”, un studiu clinic de fază 3 al CMV HIG. R. F. P. a fost consultant la Merck în ceea ce privește dezvoltarea vaccinului CMV și la statul Montana și firmele de avocatură în acțiuni legate de transmiterea CMV.

Ambii autori au trimis formularul ICMJE pentru dezvăluirea potențialelor conflicte de interese. Au fost dezvăluite conflicte pe care editorii le consideră relevante pentru conținutul manuscrisului.