Hormon de stimulare tiroidiană recombinant utilizat pentru stimularea celulelor foliculare tiroidiene înainte de tratamentul cu iod radioactiv.

prezentare

Termeni asociați:

  • Iod radioactiv
  • Hormonul tiroidian
  • Stimulare
  • Tiroglobulina
  • Iod 131
  • Cancer tiroidian
  • Tirotropina

Descărcați în format PDF

Despre această pagină

Testarea tiroidei

12 Ce este Thyrogen? Modul în care este folosit?

Tirogenul este un TSH uman recombinant. Poate fi utilizat pentru a stimula țesutul tiroidian neoplazic să absoarbă iodul radio pentru o procedură imagistică. Țesutul cancerului tiroidian captează de obicei iodul slab și poate fi imaginat numai dacă TSH seric este crescut. Acest lucru poate fi realizat fie prin oprirea tratamentului cu levotiroxină timp de 3 până la 6 săptămâni, fie prin administrarea de injecții cu Thyrogen. După ce nivelul seric de TSH a fost crescut prin oricare dintre metode, se măsoară TG seric și se administrează radioiod (I-131 sau I-123) pentru scanarea întregului corp. O scanare pozitivă sau un nivel de TG detectabil indică prezența cancerului de tiroidă rezidual sau metastatic. O scanare stimulată de Thyrogen și măsurarea TG au aceeași precizie ca o scanare de retragere a levotiroxinei și are avantajul că nu provoacă simptome de hipotiroidism.

Cancer tiroidian

31 Discutați alternativa la retragerea hormonului tiroidian înainte de o scanare a întregului corp

TSH uman recombinant (rhTSH; Thyrogen) a fost aprobat pentru utilizare la scanarea pacienților cu DTC. rhTSH acționează la fel ca TSH nativ produs de hipofiză, stimulând absorbția de iod și secreția de tiroglobulină din țesutul tiroidian rămase și focarele metastatice ale cancerului. rhTSH (0,9 mg) a fost administrat intramuscular o dată pe zi timp de 2 zile consecutive, urmat de o doză de scanare de 131 I (4 mCi) administrată oral în a treia zi. Pacientul este apoi imaginat sub o cameră gamma în a cincea zi. Nivelurile serice de tiroglobulină au fost trase înainte de administrarea rhTSH și comparate cu cele obținute în a cincea zi.

scanările stimulate de rhTSH, atunci când sunt asociate cu măsurători concomitente ale tiroglobulinei serice, sunt, în general, la fel de precise ca scanările standard ale întregului corp și nu cauzează simptomele hipotiroidiene semnificative pe care pacienții le experimentează cu scanări de sevrajoxină. Din păcate, rhTSH nu a fost încă aprobat pentru utilizare în creșterea nivelurilor serice de TSH înainte de administrarea terapeutică a 131 I. Prin urmare, scanările rhTSH trebuie evitate dacă se anticipează cancer tiroidian recurent sau metastazat care necesită tratament 131 I.

Sistemul endocrin

Hormon stimulant tiroidian recombinant (tirogen) ca alternativă la retragerea hormonului tiroidian

Simptomele hipotiroidismului pot fi destul de debilitante pentru mulți pacienți, în special pentru cei cu alte probleme medicale. Thyrogen, o formă recombinantă de TSH (rTSH), se administrează în 2 zile consecutive ca injecție intramusculară de 0,9 mg. De obicei se obține un nivel seric de TSH. În a treia zi se administrează radioiod. Imagistica este efectuată în ziua 5 pentru I-131 și ziua 4 pentru I-123.

Hipotiroidismul determină o scădere a ratei de filtrare glomerulară (GFR) și a clearance-ului radioiodic. TSH recombinant nu afectează GFR, care a fost sugerat ca fiind o cauză a diferitelor sensibilități între scanările de retragere Thyrogen și synthroid. Pentru a expune celulele canceroase ale tiroidei la radioiodi extracelulari similari și a maximiza oportunitatea de absorbție, este necesară o doză mai mare administrată folosind TSH recombinant.

Gușă nodulară toxică

Pamela R. Schroeder, Paul W. Ladenson, în Managementul clinic al bolilor tiroidiene, 2009

HORMON RECOMBINANT STIMULANT TIROID - STIMULAT 131 I Terapie

Endocrinologie

Susan E. Spratt M.D. Whitney W. Woodmansee M.D., în Secretele medicale (ediția a cincea), 2012

196 Cum ar trebui tratat cancerul tiroidian diferențiat?

De obicei cu tiroidectomie. La pacienții cu risc crescut, terapia cu iod radioactiv (RAI) poate fi utilizată în timp ce TSH este crescut. Retragerea hormonului tiroidian timp de patru săptămâni poate crește TSH în mod natural sau pacienții pot primi TSH uman recombinant sintetic (rhTSH [Thyrogen]). S-a demonstrat că RAI reduce riscul de recurență a cancerului la pacienții selectați. Unele centre folosesc RAI pentru a facilita monitorizarea, dar alte centre se îndepărtează de această practică din cauza riscurilor RAI, inclusiv creșterea rară a malignității secundare, a siladenitei și a disfuncției canalelor lacrimale. Pacienții sunt tratați cu hormon tiroidian pentru a menține TSH suprimat. Nivelul supresiei TSH este determinat de agresivitatea bolii (stadiul inițial), de riscul de recurență și de timpul scurs de la diagnosticul inițial. Sa demonstrat că această terapie reduce recurența și mortalitatea cancerului și facilitează monitorizarea cancerului rezidual/recurent.

Hormoni hipotalamici, hipofizari și sexuali

Tirotropina hormonului stimulator tiroidian (TSH),

o glicoproteină a hipofizei anterioare, controlează sinteza și eliberarea hormonului tiroidian din glandă, precum și absorbția iodurii. Există un feedback negativ al hormonilor tiroidieni atât asupra secreției hipotalamice a TRH, cât și a secreției hipofizare a TSH.

TSH recombinant este acum utilizat în tratamentul cancerului tiroidian. La acești pacienți se administrează o doză de TSH chiar înainte de o doză de urmărire a radioiodului. Este necesar un nivel ridicat de TSH pentru a stimula absorbția de iod radioactiv în orice țesut sensibil la TSH. Acest lucru a fost realizat anterior prin oprirea înlocuirii tiroxinei și transformarea pacientului în profunzime de hipotiroidie timp de câteva săptămâni, provocând niveluri ridicate de TSH endogen. Acest tratament neplăcut nu mai este necesar odată cu apariția TSH recombinant.

Biologia și bolile dihorilor

Joerg Mayer Dr. med.vet., MSc, Dipl. ACZM, Dipl. ECZM (mamifer mic), Dipl. ABVP (ECM),. James G. Fox DVM, MS, DACLAM și Medicina animală de laborator (ediția a treia), 2015

5 Hipotiroidism

Hipotiroidismul pare a fi o boală emergentă, deoarece rapoartele clinice au crescut recent (J. Mayer, observație personală). Rapoartele anecdodale sugerează că prezentarea clinică este foarte asemănătoare cu semnele clasice la animalele domesticite, care sunt în mod constant obezitate, letargie, activitate scăzută și somn excesiv. Diagnosticul ante mortem poate fi o provocare, dar o publicație recentă raportează nivelurile T4 folosind TSH recombinant uman (Thyrogen) la 11 dihori sterilizați, iar prin această metodă s-a obținut o stimulare cu succes a axei tiroidei. Valorile de prestimulare pentru T4 la dihorii masculi și femele sterilizați au fost determinați ca fiind de 29,9 ± 5,8 ng/ml și, respectiv, de 21,8 ± 3,3 ng/ml. Dihorii au fost stimulați folosind 100 mg de Thyrogen intramuscular, iar dihorii eutiroidieni s-au dovedit a avea o creștere a nivelurilor bazale de 1,4 ori după 4 ore (Wagner, 2012). Un alt studiu care a implicat 25 de dihori sterilizați de laborator și animale de companie, utilizând același protocol, a remarcat un nivel median T4 poststimulare la 34,8% peste nivelurile prestimulatorii și a constatat că T4 plasmatică medie a dihorilor eutiroidieni este de 21,3 nmol/l (Mayer și colab., 2013). Prognosticul pentru cazurile confirmate este bun, deoarece levotiroxina orală la 50-100 mg la fiecare 12 ore s-a dovedit a fi eficientă (Wagner, 2012).

Volumul II

Test de stimulare a tirotropinei

Testul de stimulare TSH măsoară capacitatea țesutului tiroidian de a răspunde la TSH exogen printr-o creștere a acumulării de iodură și a eliberării hormonilor și pentru identificarea țesutului rezidual al cancerului tiroidian. Folosit anterior pentru a diferenția hipotiroidismul cauzat de insuficiența tiroidiană de cel cauzat de deficiența TSH, testul a fost folosit recent împreună cu un scintiscan pentru localizarea zonelor de țesut tiroidian suprimat. În trecut, a fost necesară administrarea intramusculară a uneia sau a trei doze de 5 până la 10 unități de TSH bovină. Testul poate provoca disconfort și chiar reacții grave la TSH heterolog și, prin urmare, nu mai este utilizat.

TSH uman recombinant (rhTSH, Thyrogen [Genzyme Transgenics Corporation, Cambridge, Massachusetts], a fost aprobat de Food and Drug Administration pentru gestionarea pacienților cu cancer tiroidian. Multe studii au demonstrat ulterior utilitatea rhTSH pentru stimularea resturilor de tiroidă, dar puține O doză unică de 0,1 mg rhTSH (comparativ cu 0,9 mg administrată pacienților cu cancer tiroidian) a fost un stimul puternic pentru eliberarea T4, T3 și TG la voluntarii normali.21 O doză foarte mică de rhTSH (0,01 mg) a fost sa constatat că stimulează absorbția de 131 I în gușele multinodulare, dar nu sunt disponibile date cu privire la faptul că această doză foarte mică este capabilă să stimuleze eliberarea TSH sau TG din glanda tiroidă. De asemenea, sa sugerat că dozarea rhTSH ar trebui să se bazeze pe suprafața corpului (BSA) ca relație inversă între BSA și vârful seric TSH după administrarea rhTSH a fost raportată.

Glandele tiroidiene, paratiroidiene și salivare

Fred A. Mettler Jr. MD, MPH, Milton J. Guiberteau MD, în Essentials of Nuclear Medicine Imaging (Ediția a șasea), 2012

Terapie postradioiodică Imagistica

Dacă țesutul tiroidian funcțional semnificativ rămâne în gât, așa cum se întâmplă frecvent chiar și după tiroidectomia „totală”, este indicată ablația țesutului rămas cu terapie cu doză mare de 131 I. Leziunile metastatice sunt vizualizate rareori cu imagistica 123 I sau 131 I a întregului corp atunci când există tiroidă funcțională în gât. Ablația țesutului rezidual permite o stimulare suficientă a TSH de către hipofiză pentru a permite funcționarea siturilor metastatice îndepărtate, permițând astfel detectarea lor la urmărirea imaginii 131 I. Stimularea TSH endogenă adecvată durează de obicei 4 până la 6 săptămâni. Odată ce toate țesuturile tiroidiene reziduale din gât au fost ablate, imaginea de urmărire a întregului corp cu 123 I sau 131 I poate fi efectuată la intervale de 6 luni până la 1 an. Deși protocoalele variază în funcție de instituție, o astfel de scanare se face adesea până când scanările sunt negative timp de 2 ani.

Doza pentru imagistica radioiodă asistată de Thyrogen este de 0,9 mg administrată intramuscular la fiecare 24 de ore pentru 2 doze, cu administrare de 131 I administrată la 24 de ore după ultima injecție cu Thyrogen. Imaginea este apoi realizată 48 și/sau 72 de ore mai târziu. Trebuie să se recunoască faptul că sensibilitatea imagisticii întregului corp 131 I după rhTSH este ușor mai puțin sensibilă atât pentru detectarea țesutului tiroidian rezidual și a tumorii în patul tiroidian, cât și pentru funcționarea metastazelor la 15% până la 25% dintre pacienți, comparativ cu imagistica după tiroidă. sevraj hormonal. Astfel, la pacienții cu risc crescut, sevrajul hormonal poate fi bine recomandat. Chiar dacă rhTSH este foarte scump și nu este la fel de sensibil ca și retragerea hormonului tiroidian, uneori este prescris în mod incorect pentru o mulțime de pacienți care pur și simplu nu doresc să-și oprească hormonul tiroidian. Utilizarea rTSH nu este recomandată pentru stimularea absorbției de iod radioactiv în scopul radioterapiei ablative pentru cancerul tiroidian.

După ce tot țesutul funcțional din patul tiroidian a fost eliminat, identificarea ulterioară a țesutului funcțional din gât ar trebui considerată recidivă tumorală și tratată corespunzător. Este important să nu confundați excreția fiziologică a radioiodului în glandele salivare, salivă, nas, stomac, colon, ficat și vezică pentru metastaze. Cea mai mare activitate fiziologică a ficatului este difuză, în timp ce metastazele hepatice sunt de obicei focale.

În plus față de imagistica cu corpul întreg 123 I sau 131 I, pacienții cu cancer tiroidian post-ablație sunt, de asemenea, urmăriți de monitorizarea nivelurilor serice de tiroglobulină (Tg). Testele serice Tg sunt cea mai precisă metodă de detectare a cancerului tiroidian recurent, chiar dacă pacientul ia hormon tiroidian. Această glicoproteină este sintetizată de celulele foliculare, iar majoritatea cancerelor tiroidiene bine diferențiate secretă Tg chiar dacă nu concentrează radioiodul sau dacă pacientul ia hormon tiroidian. Măsurarea Tg poate varia de la un laborator la altul și cel mai bine este ca pacientul să efectueze măsurători în serie de același laborator. Măsurarea Tg înainte de operație și ablația tiroidiană nu este utilă. În plus, nivelurile de Tg pot fi ridicate în primele 2 luni după tiroidectomie, iar testele nu trebuie efectuate decât după această perioadă. O creștere a nivelului de Tg ar trebui să ridice îngrijorări serioase cu privire la metastaze sau recurență. Un nivel de Tg peste 10 ng/ml este asociat cu metastaze la mai mult de 85% dintre pacienți. Scanarea radioiodică a întregului corp pentru monitorizare nu este în general necesară la pacienții cu Tg seric negativ și fără alte semne de cancer tiroidian recurent.

La pacienții cu leziuni metastatice suspectate ale scheletului, poate fi utilă o scanare osoasă cu radionuclizi înainte de administrarea unei doze de scanare a corpului întreg 123 I sau 131 I, deși metastazele tiroidiene la nivelul osului nu sunt neobișnuit fotopenice și pot rămâne nedetectate cu 99 m scanări ale osului difosfonat (Fig. 4-14).

Gușă netoxică ☆

Tratamentul gușei netoxice

Prezența unui guș difuz sau multinodular nu este o indicație pentru tratament în sine. Cele mai importante indicații pentru tratament sunt compresia structurilor înconjurătoare sau prezența unui nodul suspect. Nu există un prag al volumului tiroidian dincolo de care tratamentul este considerat necesar, deoarece există o corelație slabă între volumul gușei și prezența simptomelor compresive. Tratamentul trebuie luat în considerare și în cazul creșterii progresive în care este posibil să se producă dezvoltarea compresiei, chiar dacă compresia ușoară ar fi slab tolerată sau dacă există o creștere intratoracică semnificativă. Ocazional, tratamentul este luat în considerare din motive cosmetice și preferințele pacientului.

Alegerea tratamentului

Există trei modalități tradiționale pentru tratamentul gușei netoxice: tiroidectomia, radioiodul și terapia supresivă a levotiroxinei. Clinicienii ar trebui să evalueze cea mai adecvată modalitate pentru pacienții lor pe baza riscurilor și beneficiilor tratamentului, disponibilității și factorilor pacienților, cum ar fi vârsta, comorbiditatea și preferințele personale. Tiroidectomia este tratamentul standard, în special pentru pacienții tineri și altfel sănătoși, și atunci când este necesară decompresia promptă a structurilor vitale. Tratamentul cu iod radioactiv sau fără TSH recombinant este o alternativă la intervenția chirurgicală pentru pacienții vârstnici și pentru cei care sunt candidați săraci pentru chirurgie, precum și în cazul buzelor recurente. Terapia supresivă cu levotiroxină este rareori eficace pentru tratamentul gușei netoxice.

Tiroidectomie

Chirurgia este terapia de primă linie pentru tratamentul gușei netoxice, deoarece are ca rezultat o decompresie rapidă a structurilor vitale cu ameliorarea simptomelor obstructive și oferă material tisular pentru examinarea patologică. Cea mai frecventă procedură este o tiroidectomie subtotală sau totală efectuată cu o abordare deschisă (Dralle și colab., 2014). Atunci când este efectuată de chirurgi experimentați, tiroidectomia este o procedură sigură și eficientă. Complicațiile potențiale ale intervenției chirurgicale tiroidiene includ modificări vocale sau paralizie a corzii vocale rezultate din deteriorarea nervului laringian recurent sau hipoparatiroidism chirurgical. Rareori, afectarea bilaterală recurentă a nervului laringian poate duce la traheomalacie sau obstrucție traheală care necesită intubație. Morbiditatea chirurgicală este mai mare la pacienții cu gușe foarte mari sau la cei supuși unei intervenții chirurgicale repetate la nivelul gâtului. Incidența hipotiroidismului postchirurgical apare la 100% dintre pacienții cu tiroidectomie totală care necesită supliment de levotiroxină pe tot parcursul vieții.