Strategii Ilizarov în gestionarea nonuniunilor și a fracturilor dificile ale femurului Baruah RK,

• Utilizatori online: 40

Strategii Ilizarov în gestionarea nonuniunilor și a fracturilor dificile ale femurului

Ranjit Kumar Baruah, Siddharth Kumar
Departamentul de Ortopedie, Colegiul Medical Assam, Dibrugarh, Assam, India

adresa de corespondenta:
Dr. Siddharth Kumar
Apartamentul nr. 4, Societatea Sangeeta, drumul Tadiwala, lângă stația Pune, Pune - 411 001, Maharashtra
India

Sursa de asistență: Nici unul, Conflict de interese: Nici unul

DOI: 10.4103/jllr.jllr_12_19

Cuvinte cheie: Manevră de acordeon, fracturi comunitare întârziate ale femurului, osteosinteză nereușită a femurului, fracturi deschise ale femurului, neuniunea femurului, scurtare acută Ilizarov, întărire

Neuniunea infectată, neuniunea aseptică, fracturile deschise neglijate și fracturile neglijate cominute deplasate sunt fracturi dificile ale femurului. Fixatorii circulari externi care folosesc principiile lui Ilizarov, spre deosebire de alte tehnici, produc rezultate consistente în astfel de scenarii dificile. Acestea sunt adesea complicate de defecte ale țesuturilor moi, pierderea osoasă, infecție persistentă, prezentare întârziată, deformări, discrepanțe ale lungimii membrelor, osteoporoză, mărunțire și cicatrici datorate mai multor intervenții chirurgicale anterioare. Produce os nou fără altoire osoasă [1] și, de asemenea, regenerează țesuturile moi fără proceduri majore de reconstrucție plastică. [2] În acest studiu, ne propunem să evaluăm rezultatele diferitelor strategii Ilizarov utilizate în astfel de cazuri și să evidențiem relevanța lor în practica ortopedică actuală, unde au apărut mai multe opțiuni mai noi.

Neuniunea infectată cu grupa A (INU)

Debridarea, inclusiv îndepărtarea implantului pentru eradicarea infecției, a fost făcută în toate cazurile active; cazurile de drenaj activ (3 cazuri) au necesitat o debridare extinsă, în timp ce cazurile de nedrenare activă (3 cazuri) au necesitat o debridare relativ mai mică. Cazurile din grupul de repaus (5 cazuri) nu au necesitat debridare, cu excepția unui caz care a necesitat îndepărtarea unghiei intramedulare și debridare minimă.

Fracturi deschise din grupul B neglijate (NOF)

Toate cazurile (n = 12) au fost fracturi deschise de tip 3 (clasificarea Gustilo-Anderson). Opt din 12 cazuri au fost fracturi supracondiliene sau intercondiliene. Intervenția chirurgicală a membrelor ar putea fi efectuată numai după 12 ore de leziuni, deoarece pacienții s-au prezentat târziu sau au avut nevoie mai întâi de stabilizarea altor leziuni care pun viața în pericol. Patru cazuri au prezentat pierderea osoasă la prezentare. Nu au fost făcute încercări anterioare de reconstrucție a țesuturilor moi sau osoase.

Grupa C-aseptic neuniunea (ANU)

Cazuri (n = 9) de neuniuni aseptice care ne-au fost prezentate după o întârziere medie de 12,6 (interval 8-24) luni după vătămare. Șapte cazuri au necesitat îndepărtarea implantului în momentul operației, în timp ce implanturile au fost deja îndepărtate în două cazuri. Doi pacienți au avut neuniune recalcitrantă, fiecare dintre aceștia fiind supus trei operații anterioare și grefă osoasă spontană autologă iliacă.

Grupa D-Fracturi deplasate neglijate (NDCF)

Au fost operați un total de 6 cazuri cu o întârziere medie a intervenției chirurgicale de 6 săptămâni (intervalul 4-16 săptămâni). Toți pacienții au prezentat un anumit grad de rigiditate a șoldului și genunchiului la prezentare.

Detalii despre strategiile utilizate

Închis și monofocal cu manevră acordeon

Acest lucru a fost utilizat într-un total de 15 cazuri de INU în repaus fără implant, ANU și NDCF în care scurtarea zilei până la unirea fracturii.

În timpul manevrei acordeonului, compresia sau distragerea inițială a fost decisă de statutul de neunire. În neuniunea hipertrofică (rigidă), prima manevră a fost distragerea atenției urmată de compresie într-un ciclu și secvența a fost inversată în nonuniunea atrofică (mobilă). Manevra (comprimare sau distragere a atenției) a fost efectuată cu o rată de 0,25 mm de două ori pe zi timp de 7 zile urmată de repaus timp de 3-4 zile, iar apoi, manevra opusă a fost efectuată în aceeași rată timp de 7 zile, iar acest lucru prea urmat de odihnă timp de 3-4 zile.

Debridare și monofocală cu manevră acordeon

Acest lucru a fost utilizat într-un total de 12 cazuri de NOF și INU active care necesită îndepărtarea implanturilor în care scurtarea/decalajul a fost Tabelul 4: Strategii de tratament osos

Debridarea s-a făcut în toate cazurile de fracturi deschise (12 cazuri) și cazurile de neuniune infectată cu infecție activă (7 cazuri) care a fost urmată de aplicarea Ilizarov ca procedură într-o singură etapă. Debridarea a fost amănunțită cu excizia tractului sinusal, alezarea cavității medulare și îndepărtarea osului nesănătos și a țesuturilor moi. S-au prelevat probe profunde intraoperatorii pentru testarea culturii și a sensibilității la antibiotice pentru a ghida regimul postoperator de antibiotice în neuniunea infectată. Debridarea repetată a fost necesară în opt cazuri (1 grup INU și 7 NOF) care au prezentat semne clinice de infecție persistentă și au crescut sedimentarea eritrocitelor și valori ale proteinelor C-reactive. Nu s-a făcut nicio procedură de reconstrucție a țesuturilor moi sau de altoire osoasă. Toate rănile după debridare au fost fie menținute deschise până când s-au vindecat prin intenție secundară, fie s-a utilizat închiderea asistată de vid (11 cazuri - 4 INU și grupul 7 NOF) dacă nu s-a putut obține o acoperire adecvată a țesuturilor moi prin mobilizarea țesuturilor moi.

Corticotomia, la cerere, s-a făcut în regiunea metafizară (proximală sau distală) îndepărtată de focarele infecției. A fost întârziată în cinci cazuri din cauza suspiciunii de infecție locală. Distragerea a fost începută în ziua 7 după corticotomie. Dacă s-a observat o regenerare inadecvată în timpul prelungirii, rata de distragere a fost încetinită sau s-a folosit manevra acordeonului. A fost urmat un protocol strict postoperator cu dieta adecvată, evitarea fumatului, fizioterapia articulațiilor adiacente și mersul asistat de cârje. Rezistența la greutate a fost întârziată cu 2 săptămâni, iar membrele au fost menținute ridicate pentru a evita dezvoltarea edemului țesuturilor moi și compromisul vascular tardiv în cazurile care implică lacune osoase mari care au fost acostate acostate.

După confirmarea radiografică a unirii și regenerării consolidării, cadrul a fost deconstruit treptat. Vindecarea osoasă și rezultatele funcționale au fost evaluate conform criteriilor ASAMI. [6] Complicațiile au fost evaluate conform clasificării de lucru a lui Paley. [7]

Neuniunea infectată prezintă două probleme majore - infecția și neuniunea, în afară de deformare, pierderea osoasă, cicatrici datorate mai multor proceduri chirurgicale anterioare, osteoporoză de uzură, atrofie a țesuturilor moi, stoc osos inadecvat pentru fixare și vascularizație discutabilă a capetelor osoase.

La pacienții cu fracturi deschise de gradul III care nu au putut fi supuși stabilizării chirurgicale timpurii, se recomandă fixarea externă cu conversie timpurie în unghie intramedulară sau fixarea externă, urmată de fixarea internă întârziată pentru zonele metafizare. Aceste metode pot necesita proceduri suplimentare, cum ar fi cuie de schimb și altoirea oaselor [25], împreună cu un risc crescut de infecție și osteomielită.

ANU prezintă vascularizație compromisă, cicatrici ale țesuturilor moi și risc de infecție cu intervenții chirurgicale repetate. Unghia intramedulară blocată cu alezare, [29] placare pentru neuniuni în zonele metafizare, [30] sau mărirea plăcii peste unghie [31] sunt câteva dintre opțiunile disponibile, dar pot fi necesare pentru mai multe proceduri ulterioare, cum ar fi altoirea oaselor și cuie cu alezare repetată, pentru a realiza uniune [32], [33] riscând în același timp și devascularizarea și infecția. Grefa fibulară vascularizată este asociată cu morbiditatea la nivelul donatorului, fractura grefei și neuniunea joncțiunii grefă-gazdă. [31]

În cazurile care se prezintă ca NDCF, adesea observate în țările în curs de dezvoltare, osteosinteza deschisă implică o disecție extinsă a țesuturilor moi, rezultând devascularizarea fragmentelor de fractură care riscă să fie infectate și întârziate sau neunionate. Reducerea deschisă în etape cu cuie intramedulară cu altoire osoasă și cu posibilă scurtare a capetelor osoase a fost susținută pentru gestionarea fracturilor neglijate neglijate deplasate și a femurului arborelui neunit cu scurtarea până la 4 cm. [37], [38], [39], [40], [41] Au fost raportate compromisuri neurovasculare, [40] întârzieri în greutate, rate ridicate de infecție și pierderi semnificative de sânge. [38], [39], [41] Șansele de unire întârziată și necesitatea unor proceduri suplimentare pot apărea și cu aceste proceduri. [41] Distracția cu fixatorul Ilizarov urmată de fixarea plăcii fără altoire osoasă [42] pentru fracturile neglijate cu scurtarea> 4 cm a fost raportată cu rezultate bune fără risc de compromis neurovascular.

Manevra acordeonului, bazată pe principiul osteogenezei transformaționale [35], este adesea considerată ca un „instrument fără sânge” pentru vindecarea oaselor, a fost folosită pe larg în studiul nostru. A fost utilizat la locul neuniunii, la locurile de andocare în timpul transportului osos și la hiporegenerați. Ne-a ajutat să evităm necesitatea altoirii osoase și să împrospătăm marginile segmentelor transportate.

Cea mai invalidantă complicație pe care am întâlnit-o a fost pierderea mișcării genunchiului, majoritatea aparținând grupului non-sindical, dintre care majoritatea aveau rigiditate preoperatorie. O intervenție și o reabilitare precoce precoce ar fi putut evita această complicație. [34] Infecțiile cu tractul pin determină slăbirea pinului, instabilitatea cadrului și durerea indusă de greutate cauzează întârzierea vindecării fracturilor și problemele de regenerare și, prin urmare, ar trebui tratate agresiv.

În studiul nostru, ratele ridicate de eradicare a infecțiilor evidențiază importanța unei clasificări adecvate a cazurilor, debridare aprofundată și, dacă este necesar, repetată și, eventual, a „arderii infecției în focul regenerării”. [18] Au fost obținute rate scăzute de malunion deoarece cazurile au fost urmărite îndeaproape și au fost făcute ajustările necesare în timp util. Nu am întâlnit nicio refractură deoarece am urmat o deconstrucție metodică a cadrului Ilizarov.

O rată ridicată de succes în astfel de scenarii clinice atât de variate și dificile evidențiază versatilitatea acestui sistem. Limitările studiului au fost proiectarea retrospectivă, numărul mic de pacienți din fiecare grup și absența grupului de control.

Cu strategiile Ilizarov adaptate pentru situații specifice, se pot obține rezultate satisfăcătoare și previzibile, oferind o soluție într-o etapă la problemele globale asociate cu astfel de fracturi dificile.

Declarația de consimțământ a pacientului

Autorii certifică că au obținut toate formularele de consimțământ adecvate ale pacientului. În forma în care pacientul (pacienții) și-a dat consimțământul pentru ca imaginile și alte informații clinice să fie raportate în jurnal. Pacienții înțeleg că numele și inițialele lor nu vor fi publicate și se vor depune eforturi pentru a-și ascunde identitatea, dar anonimatul nu poate fi garantat.

• Pierde în greutate 100 de pastile de revizuire mărunțite - Managementul HazMat
• Îngrijirea sănătății Cumpărați pilule dietetice Six Star Shred Review - HazMat Management
• Keto Genesis Vinde ultimul medicament care îți oferă pastile dietetice energetice - Managementul HazMat
• Slăbiți pilula dietetică primară sănătoasă - Gestionarea HazMat
• Sănătate Găsiți cel mai bun magazin dietetic Bioslim - Managementul HazMat