Stenoza canalului: un scurt sintetizator al sarcinii non-chirurgicale

scurtă

Abstract

Scop

Scopul acestei scurte analize narative este de a rezuma dovezile derivate din studiile controlate randomizate referitoare la tratamentul nechirurgical al stenozei coloanei vertebrale lombare (LSS).

Sursă

Bazele de date MEDLINE (ianuarie 1950 până în a patra săptămână din ianuarie 2010) și EMBASE (ianuarie 1980-2009, săptămâna 53), termenul MESH „stenoză spinală” și cuvintele cheie „stenoză a canalului vertebral” și „claudicație neurogenă”, au fost percheziționate. Rezultatele au fost limitate la studii randomizate controlate (ECA) efectuate pe subiecți umani, scrise în limba engleză și publicate în reviste revizuite de colegi. Au fost luate în considerare doar ECA aferente tratamentului nechirurgical. Studiile care compară managementul conservator și chirurgical sau diferite tehnici chirurgicale nu au fost incluse în revizuire.

Principalele constatări

Criteriile de căutare au generat 13 ECA. Înscrierea medie a fost de 54 de subiecți pe studiu. Evaluarea orbită și justificarea mărimii eșantionului au fost furnizate la 85% și, respectiv, 39% din ECA.

Dovezile disponibile sugerează că calcitonina parenterală, dar nu calcitonina intranazală, poate scădea tranzitoriu durerea la pacienții cu LSS. În cadrul blocurilor epidurale, anestezicele locale pot îmbunătăți durerea și funcționarea, dar beneficiile par de scurtă durată. Dovezile disponibile nu susțin adăugarea de steroizi la agenții anestezici locali. Pe baza dovezilor limitate, terapia fizică pasivă pare să ofere beneficii minime în LSS. Regimul optim pentru fizioterapie activă rămâne necunoscut. Deși au fost raportate beneficii cu gabapentina, limaprostul, metilcobalamina și adezioliza epidurală, sunt necesare studii suplimentare pentru validarea acestor descoperiri.

Concluzii

Datorită calității lor variabile, ECR-urile publicate pot furniza doar dovezi limitate pentru a formula recomandări referitoare la tratamentul nechirurgical al LSS. În această revizuire narativă, niciun studiu nu a fost exclus pe baza unor factori precum justificarea mărimii eșantionului, puterea statistică, orbirea, definiția alocării intervenției sau rezultatele clinice. Acest aspect poate reprezenta o limitare, deoarece poate servi la sublinierea excesivă a dovezilor derivate din studii „mai slabe”. Sunt garantate alte ECR bine concepute.

rezumat

Obiectiv

Obiectivul acestui curs de consistență narativă sintetică în rezumarea datelor probatorii dovedite prin teste comparative randomizate la tratamentul non-chirurgical al stenozei canalului lacrimal (SCL).

Sursă

Bazele datelor MEDLINE (din ianuarie 1950 până în a patra săptămână din ianuarie 2010) și EMBASE (din ianuarie 1980 până în 2009, săptămâna 53), termenul MESH «stenoza coloanei vertebrale» și cheile «stenoza canalului vertebral» și «claudicația neurogenă» Ont utilisés. Rezultatele sunt limitate la eseuri randomizate randomizate (ECR) pe subiecte umane, editate în limba engleză și publicate în publicații publicate pe perechi. Sigiliile ECR sunt raportate în tratamentul non-chirurgical și sunt luate în considerare. Studiile comparative abordează abordările conservatoare și chirurgicale sau studiile comparative diferitele tehnici chirurgicale asupra acestei excluderi a acestui synth.

Principalele rezultate

Criteriile de căutare pe baza identificării 13 ECR. Le taux de participation moyen était de 54 sujets par étude. Evaluarea în mediul înconjurător și justificarea cotei de chantillon étaient fournies în 85% și, respectiv, 39% din ECR.

Datele disponibile sugerează că calcitonina este administrată de părinte, și nu de intranazal, ca urmare a modului tranzitoriu în care pacienții sunt internați în SCL. În cadrul unei singure anestezii epidurale, anestezicele locale pot reduce volumul și îmbunătăți capacitatea funcțională, dar beneficiile lor sunt reduse la curtea duré. Sunt disponibile date probante pentru a ajuta steroizii cu anestezice locale. Existența datelor limitate în favoarea minimelor de fizioterapie pasivă în cazul SCL. Programul optim de fizioterapie activă demeure inconnu. Ei bine, este demn de remarcat faptul că acesta este rezultatul utilizării gabapentinei, limaprostului, metilcobalaminei și a vitezei epiduralelor, celelalte teste sunt necesare pentru validarea rezultatelor.

Concluzii

În cazul calității variabile, ECR publică să nu ofere o cantitate limitată de date probatorii sub forma recomandărilor recomandate pentru tratamentul non-chirurgical al SCL. În cadrul acestui sintetizator narativ, nu există niciun studiu al acestei excluderi în rația factorilor care justifică amploarea modificărilor, puterea statistică, insinuarea, definirea intervenției de intervenție sau a rezultatelor clinice. Cet aspect peut constituer une limite puisqu’il peut être utilisé pour amplifier l’importance des données provenant d’essais «plus faibles». Alte ECR sunt bine utilizate.

Descrisă pentru prima oară cu mai mult de o sută de ani în urmă, 1 stenoza coloanei vertebrale lombare (LSS) se caracterizează prin îngustarea canalului coloanei vertebrale cu încălcarea structurilor neuronale de către țesuturile moi și oasele din jur.2 Deși LSS poate fi congenital, este mai des a fenomenelor degenerative, cum ar fi spondilolisteza și modificările legate de vârstă (pierderea înălțimii discului intervertebral, umflarea discului, plierea ligamentului flavum, osteoartrita articulației fațetelor/hipertrofia/osteofitul/formarea chistică) .3 Stenoza coloanei vertebrale lombare este cea mai frecventă indicație pentru spate chirurgie la pacienții geriatrici.4-6 În 1994, s-a estimat că un miliard de dolari s-au cheltuit anual numai în Statele Unite pentru a asigura decompresia chirurgicală pentru LSS.7 Cu toate acestea, la pacienții vârstnici, intervenția chirurgicală nu este lipsită de complicații. managementul este adesea încercat mai întâi și include terapie fizică, farmacoterapie, precum și măsuri auxiliare, cum ar fi manipulare, întindere, tracțiune și electricitate timulare.8 Injecția epidurală de steroizi poate fi utilizată și pentru controlul durerii.9

În ultimii cinci ani s-au publicat zece articole de revizuire de calitate variabilă referitoare la LSS.10-18 În toate cazurile, recomandările au rezultat din rezultatele combinate ale studiilor controlate (RCT), ne-randomizate, precum și randomizate, și controlul listele de referințe relevă omiterea ECR (Anexă). În plus, 30% din studiile disponibile au fost publicate în ultimii doi ani (2008-2009) și, până în prezent, nu au fost încorporate într-un articol de revizuire.19-22 În consecință, folosind o căutare cuprinzătoare în literatură pentru dovezi de nivel 1 ( ECA), am decis să realizăm o scurtă și actualizată revizuire narativă, concentrându-ne exclusiv pe managementul nechirurgical al LSS.

Strategia de căutare și criteriile de selecție a articolelor

Căutarea literaturii pentru această revizuire a fost efectuată în a patra săptămână din ianuarie 2010, utilizând bazele de date MEDLINE (ianuarie 1950 până în a patra săptămână din ianuarie 2010) și EMBASE (ianuarie 1980-2009, săptămâna 53).

Termenul MESH, „stenoza coloanei vertebrale”, precum și cuvintele cheie, „stenoza canalului vertebral” și „claudicația neurogenă”, au fost căutate. Rezultatele au fost limitate la ECA referitoare la tratamentul nechirurgical efectuat pe subiecți umani, scris în limba engleză și publicat în reviste revizuite de colegi. Am exclus testele care au investigat impactul intervențiilor asupra parametrilor măsurați in vitro (fluxul sanguin al rădăcinii nervoase) fără a evalua răspunsul clinic al pacienților. Au fost, de asemenea, abandonate studiile controlate randomizate publicate sub formă de rezumate sau corespondență. În plus, RCT-urile trebuiau să se ocupe exclusiv de LSS. Au fost excluse studiile care au înrolat pacienții care sufereau de LSS și alte patologii ale coloanei vertebrale (cum ar fi radiculopatia datorată herniei de disc) și care au reunit în mod nediscriminatoriu rezultatele de la toți subiecții. Cu toate acestea, studiile care furnizează date specifice LSS au fost luate în considerare în această revizuire. Pentru studiile care au inclus atât o cohortă randomizată, cât și o cohortă observațională concomitentă de pacienți care au refuzat să fie supuși randomizării, s-au păstrat doar rezultatele referitoare la prima. Studiile care compară managementul conservator și chirurgical sau diferite tehnici chirurgicale nu au fost incluse în revizuire.

După selectarea articolelor inițiale, am examinat listele de referință, precum și fișierele noastre personale pentru materiale suplimentare. Niciun ECR nu a fost exclus pe baza unor factori precum definiția alocării intervenției sau rezultatele primare și secundare (clinice). Cu toate acestea, studiile non-randomizate, rapoartele de caz observaționale și studiile de cohortă au fost excluse pentru a evita potențialele prejudecăți introduse de practicile instituționale.

Constatări

Criteriile noastre inițiale de căutare au generat 14 ECA. Un ECR a fost exclus, deoarece autorii nu au efectuat teste statistice pentru a compara rezultatele. Terapia fizică a fost abordată prin trei studii (Tabelul 3). Conform acestei clasificări, suma acestor ECA (14) depășește totalul găsit (13), deoarece un studiu a comparat atât blocurile epidurale, cât și fizioterapia cu controlul tratamentului.22

În general, calitatea ECA a fost variabilă. Înscrierea medie a fost de 54 de subiecți pe studiu. Evaluarea orbită și justificarea mărimii eșantionului au fost furnizate în 85% și, respectiv, 39% din ECA. Durata LSS simptomatică înainte de înscriere a fost furnizată în 77% din studii și a variat de la 12,0 săptămâni la 11,4 ani. Durerea a fost obiectivul cel mai frecvent studiat (69% din studii); urmărirea pacientului a variat de la 4,0 săptămâni la 2,5 ani.

Terapia farmacologică

Calcitonină

Calcitonina a primit un interes considerabil în gestionarea LSS datorită proprietăților sale analgezice directe (prin eliberarea de ß-endorfină). țesuturi neuronale compromise.25 Până în prezent, patru ECA au investigat utilizarea calcitoninei în LSS.

Gabapentina

Canalele de calciu și sodiu sensibile la tensiune se acumulează în locurile de leziune axonală.28 Prin legarea la subunitatea delta α2 a acestor canale, s-a considerat că gabapentina modulează transmisia neuronală și oferă analgezie.29,30

În 2007, Yaksi și colab.31 de pacienți randomizați cu 55 de pacienți cu LSS într-un regim de gabapentină de patru luni, combinat cu un tratament conservator sau un tratament conservator singur. Acesta din urmă a inclus terapie fizică (flexie lombară, tracțiune pelviană și întărirea mușchilor abdominali), utilizarea unui corset lombosacral și tratament farmacologic cu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS). Pe tot parcursul studiului, acești autori au observat o distanță mai mare de mers pe jos în grupul cu gabapentin. Mai mult, scorurile durerii au fost, de asemenea, semnificativ mai mici în ultimele luni la sfârșitul lunii a treia și a patra (3,6 ± 2,2 vs. 4,8 ± 2,2; P = 0,039; și 2,9 ± 2,6 vs. 4,7 ± 2,2, respectiv; P = 0,006). După patru luni, s-a observat o reducere mai mare a deficitelor senzoriale cu gabapentina în comparație cu managementul conservator (scădere cu 28,6% vs. 7,4%, respectiv; P = 0,04) .31

Limaprost

Patogeneza LSS poate fi multifactorială. Compresia mecanică a măduvei spinării poate duce la o scădere a aportului vascular de țesuturi neuronale.32 Limaprost, un analog alprostadil (prostaglandină E1), posedă proprietăți vasodilatatoare, antiplachetare și citoprotectoare.33

La 66 de pacienți, Matsudaira și colab.21 au comparat limaprost cu etidolac, un AINS. După opt săptămâni, subiecții cărora li s-a administrat limaprost au afișat scoruri mai bune referitoare la subescalele Standard Form-36 (SF-36) ale funcției fizice, rolului fizic, durerii corporale, vitalității și sănătății mintale. Mai mult, s-au observat îmbunătățiri mai mari în ceea ce privește distanța de mers pe jos, amorțeala piciorului și satisfacția pacientului. Cu toate acestea, cele două grupuri nu au diferit în ceea ce privește durerile de spate și de picioare

Metilcobalamină

Deoarece dozele mari de vitamine, cum ar fi B6, au fost utilizate în sindroamele de prindere a nervilor, 34 Waikakul și colab.35 și-au propus să investigheze rolul metilcobalaminei, o metil-vitamină B12, în LSS. Acești autori au randomizat 152 de pacienți la un regim de șase luni de metilcobalamină sau control. Toți subiecții au primit, de asemenea, educația pacientului, exerciții de consolidare a nucleului, fizioterapie, analgezice orale, AINS, relaxante musculare și vitamine suplimentare. Pe parcursul întregii perioade de studiu (doi ani), nu au fost observate diferențe intergrupuri în ceea ce privește durerea, limitările de mișcare, testul de ridicare a piciorului drept sau descoperirile neurologice. Cu toate acestea, pacienții cărora li s-a administrat metilcobalamină au cunoscut o îmbunătățire mai mare a ambulanței la șase, 12 și 18 luni.35

Interpretare

Dovezile disponibile sugerează că calcitonina parenterală, dar nu calcitonina intranazală, poate duce la beneficii tranzitorii (≤ trei luni) la pacienții cu LSS. Deși s-a demonstrat că gabapentina, limaprostul și metilcobalamina îmbunătățesc parametrii, cum ar fi analgezia, distanța de mers pe jos sau deficitele senzoriale, sunt necesare studii suplimentare pentru validarea acestor constatări din cauza numărului mic de ECA implicate.

Blocarea epidurală și adhesioliza

Blocajul epidural

În LSS, durerea poate fi cauzată de ischemie tranzitorie a ecvinei cauda36. Astfel, injecția epidurală a anestezicelor locale este frecvent utilizată pentru a oferi blocare simpatică și vasodilatație, crescând astfel fluxul sanguin către țesuturile neuronale.37 În plus, agenții anestezici locali pot exercita, de asemenea, beneficii. efecte prin reducerea sensibilizării neuronale induse de durere și eliberarea neurotransmițătorilor implicați în căile durerii.38-41 Alternativ, administrarea corticosteroizilor în spațiul epidural se crede că reduce edemul inflamator al rădăcinii nervoase vătămate, 42 scade sensibilizarea neuronilor cornului dorsal, 43 și suprimă transmiterea fibrelor nociceptive C.44 În practica clinică, ambii agenți sunt adesea combinați.37

Până în prezent, două ECA au comparat injecția epidurală a anestezicelor locale cu placebo sau administrarea conservatoare (AINS, fizioterapie). La 53 de pacienți cu LSS, Fukusaki și colab.37 au efectuat o serie de două injecții epidurale interlaminare non-ghidate de fluoroscopie și au randomizat injectatul în soluție salină, anestezic local și anestezic local cu steroizi (metiprednisolonă). În comparație cu placebo, acești autori au observat o distanță de mers mai mare la o săptămână în ambele grupuri de tratament (87-92 ± 58-66 vs. 23 ± 19 m; P

Fizioterapie

Kinetoterapia pasivă a fost studiată într-un singur studiu. Koc și colab.22 de subiecți randomizați cu 29 de LSS de controlat, fizioterapie (curs de două săptămâni de pachet fierbinte, stimulare transcutanată a nervului electric și aplicare cu ultrasunete) sau injecție epidurală (bupivacaină și triamcinolonă). În plus, toți pacienții au primit un program de exerciții la domiciliu de șase luni de întindere și întărire musculară, precum și un curs de două săptămâni de diclofenac. Nu s-a găsit nicio diferență între grupurile de fizioterapie și cele de control. În contrast, după cum sa menționat anterior, în comparație cu controalele, injecția epidurală a dus la o îmbunătățire mai mare a intensității durerii, a indicelui de dizabilitate Roland Morris și a profilului de sănătate Nottingham la două săptămâni.22

Interpretare

Dovezile limitate disponibile sugerează că terapia fizică pasivă oferă beneficii minime. Regimul optim pentru fizioterapie activă rămâne necunoscut. Deși combinația de terapie manuală/exercițiu/ambulație susținută de greutatea corporală are ca rezultat o rată mai mare de recuperare percepută decât combinația de exerciții de flexie/ambulație progresivă a benzii de rulare/ultrasunete, aceste beneficii nu au persistat după șase săptămâni și nu s-au tradus într-o îmbunătățire a indicilor obiectivi. În plus, nu s-au găsit diferențe între mersul pe bicicletă și ambulația benzii de alergat cu sprijin pentru greutatea corporală.

Discuţie

În ceea ce privește tratamentul farmacologic, dovezile disponibile sugerează că calcitonina parenterală, dar nu calcitonina intranazală, poate scădea în mod tranzitor durerea la pacienții cu LSS. Deși au fost raportate beneficii cu gabapentina, limaprostul și metilcobalamina, sunt necesare studii suplimentare pentru validarea acestor constatări. În cadrul blocurilor epidurale, agenții anestezici locali pot îmbunătăți durerea și funcționarea, dar beneficiile par de scurtă durată. Dovezile disponibile nu susțin adăugarea de steroizi la anestezicele locale. În ciuda rezultatelor promițătoare, sunt necesare studii suplimentare pentru validarea utilizării adezolizei epidurale la pacienții cu LSS. Pe baza dovezilor limitate disponibile, terapia fizică pasivă pare să ofere beneficii minime în LSS. Regimul optim pentru fizioterapie activă rămâne necunoscut.

Un sondaj critic al ECR disponibile poate oferi un instrument eficient pentru a stabili recomandări concentrate referitoare la tratamentul nechirurgical al LSS. De exemplu, în această revizuire, nu s-au găsit dovezi care să susțină utilizarea injecției cu steroizi epidurali (ESI). Acesta este un contrast puternic cu articolele de recenzie publicate recent. Folosind rezultatele cumulate ale seriilor de cazuri, studiilor observaționale și ECR, 70% din acestea din urmă au recomandat ESI. Mai mult, în ciuda beneficiilor neclare și a eficacității limitate asociate cu fizioterapia activă și respectiv pasivă, 90% din recenziile recente au susținut utilizarea fizioterapiei. În mod alarmant, un dispozitiv care poate fi potențial dăunător (prin decondiționarea musculară), cum ar fi un aparat de stabilizare, a fost recomandat pentru utilizare ocazională de 40% din recenzii, în ciuda absenței ECR (Anexă). Deoarece articolul nostru de recenzie a inclus ECR-urile lipsă din publicațiile anterioare, au fost identificate și modalități terapeutice noi și promițătoare (limaprost, metilcobalamină și adezioliză epidurală). Deși dovezile limitate disponibile nu permit implementarea lor clinică în acest moment, investigațiile suplimentare sunt cu siguranță justificate.

În ciuda celor mai bune dovezi actuale, multe probleme referitoare la modalitățile nechirurgicale rămân nerezolvate și, prin urmare, necesită elucidare prin ECA bine concepute și efectuate meticulos (Tabelul 4). Studiile viitoare ar trebui să utilizeze justificarea mărimii eșantionului și evaluarea orbită. În plus, durata LSS înainte de înscriere și durata de urmărire ar trebui să fie controlate riguros. Pentru studiile care investighează tratamentul intervențional, managementul conservator standardizat bazat pe dovezi ar trebui implementat în grupul de control. În cele din urmă, majoritatea studiilor s-au concentrat până acum asupra modalităților terapeutice unice sau duale - rolul terapiei multimodale justifică investigarea.