Bunăstarea persoanelor obeze: perspective terapeutice

† Autor pentru corespondență

Departamentul de Nutriție Umană, Facultatea de Științe ale Vieții, Universitatea din Copenhaga, Rolighedsvej 30, DK-1958, Frederiksberg C, Danemarca.

Divizia de Kinesiologie, Departamentul de Medicină Socială și Preventivă, Facultatea de Medicină, Universitatea Laval, Quebec City, Quebec, Canada, G1K 7P4

Abstract

Istoricul tratamentului farmacologic al obezității se caracterizează prin prea multă atenție asupra eficacității și prea puțin pe siguranță, ceea ce a condus la retragerea medicamentelor de pe piață după evenimente adverse grave. Dezvoltarea de noi ținte medicamentoase pentru gestionarea obezității va trebui cu siguranță să abordeze efectele SNC și siguranței cardiovasculare generale în primele etape, pentru a evita greșelile din trecut. De exemplu, pierderea în greutate poate crește simptomele depresiei și poate promova o stare de vulnerabilitate psihobiologică favorizând recâștigarea greutății. Managementul greutății corporale ar trebui apoi să caute un echilibru între beneficiile pentru sănătate ale pierderii în greutate și riscurile sale potențiale, o „zonă” care este asociată cu o bunăstare psihobiologică optimă.

Nu există nicio îndoială că prevalența obezității a crescut la nivel mondial în ultimele decenii. De asemenea, este convenit pe scară largă că problema obezității este multiformă și necesită o combinație de terapii pentru a fi gestionată. Datorită faptului că majoritatea persoanelor obeze au un succes insuficient în încercările lor de a pierde în greutate cu diete, exerciții fizice și modificări ale stilului de viață, medicamentele anti-obezitate au un rol de jucat în gestionarea obezității și pot spori aderarea la programele de scădere în greutate [1] . În plus, terapia medicamentoasă este mai ușor de administrat în condițiile din viața reală, având în vedere că medicii de îngrijire primară sunt principalii furnizori de tratament pentru obezitate.

În general, persoanele obeze se pot aștepta la o pierdere în greutate de 8-10% din valoarea inițială, cu condiția să adere la programul de slăbire și să ia medicamente în mod regulat [2]. Acum este bine recunoscut faptul că și pierderea în greutate modestă are multe beneficii legate de sănătate, inclusiv un profil metabolic îmbunătățit, precum și o bunăstare psihologică mai bună. Cu toate acestea, atributele psihologice negative pot fi asociate cu pierderea în greutate, în special atunci când indivizii ajung la o stare de rezistență la pierderea de grăsime (platou).

În domeniul psihiatriei, creșterea în greutate este un efect secundar comun pentru pacienții care primesc medicamente antipsihotice [3]. Deși mecanismele responsabile pentru această creștere în greutate indusă de antipsihotice rămân speculative, ele par să promoveze atât o creștere a consumului de alimente, cât și o scădere a cheltuielilor totale de energie. Pentru fiziolog, creșterea grăsimii nu este considerată o problemă în sine, ci mai degrabă o nefericită adaptare biologică care vizează refacerea homeostaziei corpului [4]. Într-adevăr, faptul că creșterea grăsimii este legată de facilitarea controlului apetitului [5] și creșterea termogenezei [6] reprezintă o soluție care promovează recuperarea pe termen lung a stabilității greutății corporale. Întrebarea evidentă este apoi următoarea; Pentru o anumită persoană, care este intervalul de greutate corporală care este compatibil cu sănătatea psihologică? Experiența noastră recentă de cercetare a contribuit în mod semnificativ la determinarea „zonei” asociate cu o bunăstare psihobiologică optimă.

Pierderea în greutate până la rezistența la pierderea de grăsime și bunăstare

Este bine recunoscut faptul că o stare supraponderală și obezitatea au un stigmat social care poate contribui la rate mai mari de anxietate, depresie și stima de sine scăzută [7]. Depresia poate contribui la creșterea în greutate și obezitate și, invers. La nivel global, majoritatea studiilor raportează influența benefică a reducerii greutății asupra bunăstării mintale și a calității vieții legate de sănătate [8]. Cu toate acestea, nu reușesc să menționeze posibilele costuri psihologice asociate cu pierderea în greutate. Credem că astfel de costuri psihologice negative necesită o abordare prudentă.

Am publicat recent rezultatele unei intervenții de scădere în greutate, care a constat într-o dietă supravegheată (-700 kcal/zi) și un program de exerciții aerobice până la o stare de rezistență la pierderea în continuare a grăsimii. Această intervenție a dus la o creștere semnificativă a simptomelor depresiei după o pierdere în greutate de 10% [9], o creștere care a fost mai evidentă la platou [10]. De asemenea, am reușit să legăm creșterea simptomelor depresiei cu o reținere crescută a alimentației, hipoglicemie la sfârșitul unei provocări orale de glucoză și o scădere a nivelurilor totale de triiodotironină (T3) și tiroxină liberă (fT4) [9-11]. Aceste rezultate sugerează că aducerea pierderii în greutate la un anumit nivel are potențialul de a destabiliza homeostazia corporală și de a induce o vulnerabilitate psihobiologică care favorizează recâștigarea greutății.

Pentru profesioniștii din domeniul sănătății, aceste observații indică faptul că gestionarea greutății corporale ar trebui să mențină un echilibru rezonabil între beneficiile pentru sănătate și posibilele consecințe negative asociate cu pierderea în greutate (Figura 1).

Tratamentul antipsihotic al medicamentelor și creșterea în greutate

Introducerea în anii 1990 a celei de-a doua generații, „atipice”, medicamente antipsihotice, a fost de ajutor în diminuarea efectelor secundare extrapiramidale problematice (de exemplu, simptome parkinsoniene), așa cum s-a observat la utilizarea medicamentelor antipsihotice mai vechi. Cu toate acestea, studiile de neuroimagistică care determină ocuparea medicamentelor receptorilor dopaminergici D2 au arătat că antagonismul substanțial al acestor receptori este o caracteristică esențială a acțiunii antipsihotice eficiente pentru majoritatea, dacă nu toate, atât a medicamentelor antipsihotice clasice, cât și a celor atipice [12]. Deși medicamentele antipsihotice îmbunătățesc perspectivele pentru mulți pacienți cu schizofrenie și sunt utilizate pe scară largă, eficacitatea lor rămâne limitată. Mai mult, creșterea în greutate și tulburările metabolice întâlnite cu acești agenți au apărut ca o preocupare majoră pentru clinicieni în zilele noastre, în același timp în care ne confruntăm cu o epidemie de obezitate.

În timp ce tratarea obezității în populația generală sa dovedit a fi o provocare, provocarea poate fi chiar mai mare pentru cei care s-au îngrășat în raport cu o tulburare mintală și tratamentul farmacologic al acesteia. Ar putea fi într-adevăr extrem de dificil pentru unii pacienți cu boli psihice cronice și severe care necesită tratament antipsihotic să mănânce mai puțin și să facă mai mult exerciții fizice atunci când tratamentul lor crește pofta de mâncare și produce oboseală și sedare, iar boala lor scade motivația și limitează interacțiunile și activitățile sociale. În plus, resursele lor financiare de obicei tensionate și circumstanțele sociale le limitează adesea accesul la alimente cu conținut scăzut de calorii și împiedică calitatea de membru al cluburilor de sănătate, accesul la echipamente de exerciții fizice și consiliere dietetică sau educație. Astfel de activități generale de promovare a sănătății sunt rareori furnizate în serviciile clinice psihiatrice contemporane sau acoperite de programe de asigurări de sănătate pentru boli psihiatrice, în ciuda sprijinului pentru integrarea lor în serviciile de sănătate mintală [13].

Recent, am arătat că greutatea corporală și profilul de risc metabolic la pacienții cărora li se administrează antipsihotice atipice pot fi gestionate printr-un program de control al greutății comportamentale, inclusiv activitate fizică [14]. Într-adevăr, am evidențiat importanța exercițiului fizic conceput special pentru pacienții tratați cu antipsihotice și am constatat că un astfel de program este fezabil și eficient și rezultatele sunt extrem de încurajatoare, cu o rată ridicată de aderență. Aceste rezultate sunt de acord cu cele din metaanalize care arată că efectele exercițiului fizic sunt similare cu cele ale intervențiilor psihoterapeutice în gestionarea simptomelor depresive [15,16]. În plus, exercițiile fizice pot atenua simptomele secundare, cum ar fi stima de sine scăzută și retragerea socială [17]. Cercetările sugerează, de asemenea, că exercițiul fizic este bine acceptat de persoanele cu boli mintale grave și este adesea considerat una dintre cele mai apreciate componente ale tratamentului [18]. Deoarece persoanele cu boli mintale grave sunt semnificativ mai puțin active decât populația generală, activitatea fizică ca tratament adjuvant pentru persoanele cu boli mintale grave este extrem de dorită.

Dincolo de necesitatea unui management mai bun al creșterii în greutate indusă de antipsihotice la pacienții psihiatrici, în special prin vizarea persoanelor înainte de creșterea în greutate, nu se poate exclude posibilitatea ca o creștere a grăsimii corporale să fie o adaptare necesară pentru a recupera stabilitatea psihobiologică atunci când cineva este expus. la un medicament care stimulează apetitul și produce sedare. Având în vedere valoarea terapeutică a „alimentelor de confort” (adică alimentelor gustoase sau cu conținut ridicat de energie) asupra bunăstării, propunem că dietele restrictive pot fi chiar contraproductive pentru acești pacienți. La urma urmei, George Bernard Shaw a spus, când a vorbit despre plăcerea de a mânca, că „nu există iubire mai sinceră decât iubirea de mâncare” (Man and Superman, 1903).

Viitorul chimiei medicinale pentru obezitate: o abordare globală

Dezvoltarea tratamentelor medicamentoase pentru obezitate s-a concentrat prea mult pe eficacitate și prea puțin pe siguranță, ceea ce a dus la retragerea medicamentelor de pe piață după apariția unor evenimente adverse grave (Tabelul 1) [19]. Un exemplu recent este rimonabantul, un antagonist al receptorilor canabinoizi, care a fost retras de pe piață în Europa după descoperirea unui risc crescut de depresie, anxietate și idei suicidare [20]. Aceste efecte adverse grave au fost efectele clasei și dezvoltarea altor compuși din aceeași clasă care au fost în studiile de fază III a trebuit să fie încheiată. În ianuarie 2010, medicamentul pentru scăderea în greutate sibutramină (inhibitor al recaptării serotoninei și norepinefrinei) a fost retras de pe piața europeană după îngrijorarea cu privire la riscul crescut de atacuri de cord și accidente vasculare cerebrale [101]. Această experiență evidențiază necesitatea ca medicamente noi să utilizeze mecanisme noi de acțiune pentru a evita efectele secundare grave observate în trecut. În plus, va fi important să se acorde atenție efectelor SNC și profilului general de siguranță al acestor potențiali compuși noi în etapele incipiente ale dezvoltării clinice.

În ciuda câștigurilor considerabile în ultimii ani, oamenii de știință nu s-au bucurat de prea mult succes în traducerea acestor cunoștințe în găsirea unor terapii medicamentoase mai bune. Numeroși candidați la medicamente, cu mecanisme noi de acțiune, fie nu au obținut o eficacitate semnificativă din punct de vedere clinic, fie nu au îndeplinit așteptările de siguranță ale autorităților de reglementare. Motivele posibile pentru eșecul medicamentelor anti-obezitate (de exemplu, mecanismele compensatorii care depășesc manipulările farmaceutice) sunt explicate în detaliu în altă parte [21]. Important, eșecul noilor candidați la droguri subliniază că problema obezității este foarte complexă și că există numeroase cauze ale excesului de greutate. Un medicament care vizează în mod specific o anumită cale poate să nu obțină un efect terapeutic robust la un individ obez, dacă obezitatea acestei persoane specifice este în primul rând legată de acțiunile unei alte căi, pe care acest medicament specific nu are un impact major. Prin urmare, marea variație interindividuală ca răspuns la pierderea în greutate indusă de medicament pare să fie atribuită faptului că nu vizăm cauza (cauzele) problemei.

În viitor, profesioniștii din domeniul sănătății ar trebui să poată conta pe diagnosticarea precoce a persoanelor cu risc de a dezvolta probleme metabolice pe termen lung și obezitate sau pentru a nu răspunde în mod adecvat la intervențiile clinice. Credem că o astfel de terapie personalizată are potențialul de a îmbunătăți șansele de succes și de a reduce numărul de intervenții farmacologice irelevante.

Orlistat, un inhibitor al lipazelor pancreatice și gastrointestinale, este singurul medicament aprobat în prezent pentru tratamentul pe termen lung al obezității în Europa. Efectele secundare datorate modului de acțiune includ pete uleioase, scaune lichide, urgență sau incontinență fecală, flatulență și crampe abdominale. În plus, vitaminele liposolubile (A, D, E și K) trebuie înlocuite. Rezultatele combinate ale 11 studii prospective randomizate controlate arată că pacienții tratați cu Orlistat au prezentat o reducere a greutății cu 2,7 kg sau cu 2,9% mai mare decât pacienții tratați cu placebo după un an de urmărire [22]. În plus față de eficacitatea modestă a Orlistat, mai puțin de 10% dintre pacienți continuă să ia medicamentul după 1 an și doar 2% dintre aceștia după 2 ani [23]. În timp ce factori precum tolerabilitatea și accesibilitatea ar putea fi, de asemenea, motive, eșecul Orlistat în mediul real este cel mai probabil atribuit faptului că pacienții obezi se așteaptă să piardă în medie aproximativ 25% din greutatea corporală după 1 an de tratament [24]. ] și eficacitatea Orlistat scade cu mult sub așteptările pacienților.

Un total de patru medicamente simpatomimetice sunt, de asemenea, aprobate pentru utilizare pe termen scurt [® s-a dovedit a fi compensat de un program de exerciții fizice [28].

Concluzie

Abordările farmaceutice pentru gestionarea obezității tind să se concentreze asupra punctelor finale simple, cum ar fi reducerea absolută a greutății corporale și normalizarea biomarkerilor bolilor legate de obezitate. Această abordare direcționează atenția mai degrabă asupra consecințelor decât asupra cauzelor obezității și nu reușește să exploateze cunoașterea factorilor psihologici care influențează apetitul. Obezitatea este de obicei o consecință a consumului excesiv determinat de sensibilitatea naturală a unui individ la stimulii alimentari și plăcerea derivată din mâncare. După cum s-a propus recent, aceste procese ar trebui să fie ținte eficiente pentru farmacoterapie, iar analiza comportamentală poate identifica medicamente care afectează selectiv dorința de a mânca, plăcerea de a mânca, satisfacția sau sațietatea post-masă [29].

Gestionarea greutății corporale trebuie efectuată cu preocuparea de a menține un echilibru rezonabil între beneficiile pentru sănătate ale pierderii în greutate și riscurile potențiale ale acesteia. Medicamentele pentru scăderea în greutate sunt adecvate numai ca un supliment - nu un înlocuitor pentru - o viață activă sănătoasă. După cum se ilustrează în Figura 1, profesioniștii din domeniul sănătății ar trebui să încerce să-și păstreze pacienții în „zona” asociată cu o bunăstare psihobiologică optimă.

† Fenilpropanolamina este încă disponibilă în unele țări europene.

Reprodus cu permisiunea de la[19].

• Femeile cântăresc în perspectivele femeilor afro-americane și albe, cu privire la rolurile medicilor în greutate
• Rolul genelor implicate în lipoliză în programul de slăbire la persoanele supraponderale și obeze
• Ce poate face un medicament medicamentos pentru sănătatea dvs. StyleCaster
• Bine ați venit la Jamie s Therapeutic Touch
• Beneficiile sănătății pepenelui de iarnă, utilizarea medicamentelor, efectele secundare