Torsten T. Bauer, Santiago Ewig, Arne C. Rodloff, Eckhard E. Müller, Sindromul de detresă respiratorie acută și pneumonia: o revizuire cuprinzătoare a datelor clinice, boli infecțioase clinice, volumul 43, numărul 6, 15 septembrie 2006, paginile 748-756, https://doi.org/10.1086/506430

pneumonia

Abstract

Sindromul de detresă respiratorie acută (SRAD) și pneumonia sunt strâns corelate la pacientul critic. În timp ce ARDS este adesea complicat de pneumonie nosocomială, infecția pulmonară este, de asemenea, cea mai frecventă cauză unică de ARDS. Prevalența pneumoniei în cursul ARDS pare a fi deosebit de ridicată, dar dacă persoanele cu ARDS sunt mai susceptibile la pneumonie sau pur și simplu au mai mulți factori de risc, rămâne necunoscut din cauza limitărilor metodologice. Cercetări recente sugerează că factorii gazdă au o influență majoră asupra dezvoltării ARDS. Până în prezent, sepsisul pare a fi legătura principală între pneumonie și ARDS. Cu toate acestea, datele observaționale prospective despre această presupusă secvență nu sunt disponibile. Rolul individual al agenților patogeni specifici pentru dezvoltarea ARDS este dificil de evaluat, deoarece studiile prospective lipsesc. Virușii respiratori au primit o atenție deosebită, dar această analiză sugerează că infecțiile cu coronavirus și virusul gripei aviare (H5N1) sunt asociate cu o incidență ridicată a ARDS.

Sindromul de detresă respiratorie acută (SDRA) este diagnosticat în prezent utilizând 4 criterii, iar etiologia sa poate fi diferențiată în leziuni pulmonare directe și indirecte [1, 2]. Pneumonia dobândită în comunitate (CAP) este diagnosticată ferm după criterii clinice și radiografice, dar diagnosticul de pneumonie asociată cu ventilatorul (VAP) impune dificultăți considerabile, chiar și atunci când sunt colectate probe adecvate ale tractului respirator inferior (tabelul 1). Acest lucru este valabil mai ales atunci când ARDS și pneumonia trebuie diferențiate în practica clinică [3]. Fiziopatologia infiltratelor pulmonare în pneumonie este bine definită, dar mecanismele din spatele dezvoltării ARDS nu sunt încă pe deplin înțelese. Semnul distinctiv al ARDS este permeabilitatea crescută a edemului, care este interpretată ca fiind o acumulare de lichid edem bogat în proteine ​​în alveole și este mediată de inflamația diferitelor mecanisme [4].

Definirea sindromului de detresă respiratorie acută (ARDS) și a leziunii pulmonare acute (ALI), conform Conferinței de consens american-europene și criteriilor Johanson.

Definirea sindromului de detresă respiratorie acută (ARDS) și a leziunii pulmonare acute (ALI), conform Conferinței de consens american-europene și criteriilor Johanson.

Diagnosticul de ARDS și pneumonie necesită ambele infiltrate radiografice; pneumonia severă este frecvent de debut acut și prezintă infiltrate bilaterale la radiografia toracică și insuficiență respiratorie acută severă nu datorată insuficienței cardiace. Astfel, este practic imposibil să se diferențieze pneumonia acută bilaterală acută de ARDS numai din motive clinice. În consecință, într-un studiu recent al asocierii ARDS cu pneumonie printr-o comparație a diagnosticelor clinice bazate pe criteriile conferinței de consens american-europene [1] și dovezi histopatologice pentru afectarea alveolară difuză [5, 3], pneumonia a fost cel mai frecvent mimic de ARDS. La cei 43 de pacienți care îndeplineau criteriile ARDS, dar care nu aveau leziuni alveolare difuze, pneumonia a fost cea mai răspândită constatare (32 [74%] din 43 de pacienți) [3]. Pneumonia este, de asemenea, cea mai frecventă afecțiune pulmonară care duce la ARDS. Într-o serie de 153 de pacienți, Sloane și colab. [6] a raportat pneumonie ca etiologie de bază la 31% din toți pacienții care au dezvoltat ARDS și practic toți pacienții cu ARDS necesită ventilație mecanică, un factor de risc major pentru dezvoltarea VAP [7-9].

Prin urmare, această revizuire se concentrează pe următoarele subiecte: (1) pneumonie ca cauză a leziunii pulmonare directe la gazda imunocompetentă, (2) pneumonie nosocomială ca o complicație a ARDS și (3) impactul diferitelor etiologii infecțioase asupra inducerea ARDS. Această revizuire va exclude problemele terapeutice care se referă fie la pneumonie, fie la ARDS, deoarece informațiile publicate asociate cu aceste probleme au fost actualizate recent [10, 11]. Am analizat rapoartele internaționale identificate prin căutări în PubMed cu cuvinte cheie relevante. De asemenea, am căutat referințe citate în articole recuperate, am analizat articolele pe care le-am colectat de-a lungul mai multor ani și am folosit cunoștințe despre noile date prezentate la reuniunile științifice internaționale. Am acordat prioritate articolelor relevante clinic, mai degrabă decât rapoartelor de studii randomizate controlate, iar rapoartele de caz, rapoartele de serii de cazuri și studiile retrospective au fost utilizate pentru această revizuire sistematică.

Ards care complică cursul pneumoniei

Secvența de la pneumonia bacteriană la ARDS poate fi urmărită mai precis la persoanele cu CAP [11]. Estenssoro și colab. [12] au observat 3050 de pacienți internați în unități de terapie intensivă pe parcursul unei perioade de studiu de 15 luni; 1193 de pacienți (39%) au fost ventilați mecanic și 235 au îndeplinit criteriile pentru ARDS (7,7% din numărul total de pacienți și 19,7% dintre pacienții ventilați). Etiologia predominantă a ARDS a fost septicemia (44%), iar pneumonia a fost cea mai frecventă entitate unică (65 de cazuri). Autorii nu au făcut diferența între PAC și pneumonia nosocomială și nu au urmărit pacienții cu pneumonie care nu au dezvoltat ARDS pentru a identifica factorii de risc. Cifrele date de acest grup au fost comparabile cu cele din studiile anterioare care utilizau criterii similare ARDS [13-16], pneumonia rămânând cea mai frecventă cauză unică de sepsis. Cu toate acestea, pentru a trage concluzii semnificative, avem nevoie de studii de cohortă mai mari și prospective, care să observe pacienții cu CAP pentru progresia către ARDS.

Pentru a identifica în continuare motivele pentru care PAC severă progresează către ARDS, este important să descoperiți mai întâi de ce PAC severă progresează către sepsis. Într-un studiu prospectiv de cohortă [17], au fost incluși 280 de pacienți cu CAP și au fost identificați 31 de subiecți (11%) care îndeplineau criteriile pentru șocul septic. Într-o analiză multivariată care include vârsta; sex; prezența bolilor cronice pulmonare, cardiace, renale, hepatice sau neurologice; consumul de alcool; expunere anterioară la antibiotice; antibioterapie întârziată; și genotipul TNF-α, singurii factori care au rămas predictori semnificativi ai șocului septic au fost genotipul LTα + 250 și vârsta în creștere. Proiectarea studiului a fost repetată cu accent pe rolul posibil al moleculei de aderență intracelulară de tip 1, dar nu a reușit să producă o asociere semnificativă între CAP și sepsis [18]. Zece (4%) din cei 289 de pacienți din cohortă aveau ARDS, dar nu s-a observat dacă sepsisul sau șocul septic au precedat ARDS. Aceste date, cu toate acestea, nu au abordat în mod direct problema dacă sepsisul este legătura necesară între ARDS și pneumonie. Astfel, factorii de risc atât pentru dezvoltarea septicemiei severe, cât și pentru ARDS în cursul PAC rămân nedefiniți.

Pneumonie care complică Ards

Problema evaluării impactului pneumoniei în cursul cursului natural al ARDS este asigurată de incertitudinile în diagnosticarea pneumoniei nosocomiale. Toate abordările pentru a construi criterii de diagnostic ferme pentru VAP au limitările lor inerente. În special, chiar și cea mai fiabilă măsură de diagnosticare a VAP utilizând culturi cantitative de probe respiratorii recuperate bronhoscopic (prin perie de probă protejată și/sau spălare bronhoalveolară) nu exclude rezultate fals negative și fals pozitive în intervalul 10% -30% [19, 20]. În consecință, incidența pneumoniei în cursul ARDS raportată în diferite studii variază în mare măsură. Problema a fost revizuită în detaliu de Iregui și Kollef [21].

Am investigat o cohortă de pacienți care îndeplinesc criteriile ARDS cu instrumente de diagnostic pentru pneumonia nosocomială în primele 24 de ore de la diagnostic. În general, 12 (22%) din 55 de pacienți au fost suspectați clinic de pneumonie nosocomială în prima zi după ce au primit un diagnostic de SDRA. Infecția ar putea fi confirmată microbiologic la 7 (58%) dintre aceștia. Astfel, rata de pneumonie confirmată microbiologic în decurs de 24 de ore de la primul diagnostic al ARDS al fiecărui pacient a fost de 13%. Toți cei 7 pacienți cu pneumonie nosocomială confirmată microbiologic au fost internați la spital cu cel puțin 6 zile înainte de a primi un diagnostic (interval, 6-43 zile) și au fost ventilați mecanic timp de> 48 h [28].

Informații utile cu privire la diferențierea dintre etiologiile infiltratelor pulmonare bilaterale (ARDS vs. pneumonie) pot proveni din interpretarea receptorului declanșator exprimat pe celulele mieloide [29, 30]. Anchetatorii au folosit un receptor declanșator solubil exprimat pe celulele mieloide în probe de lichid de lavaj bronhoalveolar ca un marker al pneumoniei la pacienții cărora li se administrează ventilație mecanică [29]. La pacienții ventilați mecanic cu VAP, detectarea receptorului declanșator solubil exprimat pe celulele mieloide de tip 1 a fost un instrument de diagnostic mult mai precis decât orice descoperire clinică. A fost cel mai puternic factor independent, care a prezis pneumonia (OR, 41,5) conform unei analize de regresie logistică cu o sensibilitate de 98% și o specificitate de 90%. Grupul de control a inclus un număr mare de pacienți cu ARDS (31 [48%] din 64 de pacienți), iar puterea diferențială a receptorului declanșator solubil exprimată pe celulele mieloide ar trebui testată sub această ipoteză specifică. Cu toate acestea, deoarece receptorul declanșator solubil exprimat pe celulele mieloide s-a dovedit a fi crescut la pacienții nou-admis, bolnavi critici cu sepsis suspectat, acest lucru va exclude un grup mare de pacienți cu patogeneza extrapulmonară a ARDS cauzată de sepsis [31].

Implicarea agenților patogeni specifici asupra dezvoltării Ards

Studiul rolului agenților patogeni specifici în inducerea ARDS este complex, deoarece factorii de risc cunoscuți pentru ARDS (de exemplu, sepsis, șoc, traume și/sau aspirație gastrică) ar trebui să fie echilibrați. Datele relevante provin în principal din serii mici de cazuri și rapoarte de caz. Aceste investigații pot fi orientate spre raportarea cazurilor mai grave, lăsând cazuri mai ușoare nerecunoscute. Din acest motiv, tabelul 2 poate reprezenta un spectru de boli mai severe cauzate de infecții bacteriene, virale și parazite cunoscute cu pneumonie precedentă sau afectare pulmonară.

Rapoarte de pneumonie și sindrom de detresă respiratorie acută (ARDS), după tipul de agent patogen.

Rapoarte de pneumonie și sindrom de detresă respiratorie acută (ARDS), după tipul de agent patogen.

Bacterii

Literatura este în mod evident părtinitoare față de rapoartele de caz și pare a fi limitată la un grup de bacterii denumite anterior „atipice” [32-36]. Acest lucru este cel mai probabil deoarece, în cazurile cu etiologii de risc cunoscute pentru pneumonia severă, cum ar fi infecțiile cu Streptococcus pneumoniae și/sau infecțiile cu Pseudomonas aeruginosa [37], secvența pneumonie => sepsis => ARDS este destul de evidentă și nu este considerată a fi remarcabilă. Markowicz și colab. [23] au comparat 134 de pacienți cu ARDS cu 744 de pacienți fără ARDS și au constatat că bacteriile gram-negative nefermentante au cauzat semnificativ mai multe cazuri de pneumonie în rândul pacienților cu SDRA. Ratele mortalității au fost comparabile între cele două grupuri, dar incidența pneumoniei a crescut cu timpul în timpul ventilației mecanice. În cazurile de pneumonie datorată P. aeruginosa, mediatorii citotoxici specifici pot explica rata ridicată a leziunilor pulmonare în timpul infecției [38].

Diagnosticul cert al infecțiilor cu specii de Mycoplasma, Chlamydia și Legionella necesită mai mult efort, iar infecția poate fi nedescoperită de ceva timp, sporind severitatea și probabilitatea de septicemie și/sau ARDS. Toți, cu excepția unui pacient [39], au primit un tratament antimicrobian empiric inițial care nu poate fi considerat complet ineficient împotriva agentului patogen. Investigația de rutină nu a reușit să identifice un agent patogen, iar etiologia a fost suspectată sau dovedită ulterior, în cursul bolii. Prin urmare, datele disponibile nu ar trebui interpretate ca dovezi pentru un rol specific al acestor agenți patogeni în inducerea leziunilor pulmonare.

Viruși

Proporția etiologiilor virale din CAP a fost investigată recent în rândul a 338 de pacienți spitalizați [45]. Prevalența pneumoniei virale a fost de 9% (31 din 338 de persoane), iar prevalența pneumoniei mixte virale și/sau bacteriene a fost de 18% (61 din 338 de persoane). Gripa A a fost de departe cea mai frecventă etiologie virală, iar prevalența anuală a arătat un model sezonier. Se părea că persoanele cu infecții mixte au un risc crescut de a progresa la septicemie sau șoc septic; cu toate acestea, datele despre ARDS nu au fost furnizate în acest studiu. De asemenea, în studiul lor observațional, Rabagliati și colab. [46] nu au furnizat aceste informații pentru cohorta lor de 55 de pacienți spitalizați cu gripă, dar au declarat că 18 (33%) din 55 de pacienți aveau pneumonie și că numai 1 pacient a murit. În mod surprinzător, nu sunt disponibile informații suplimentare din studiile observaționale cu privire la problema gripei A și ARDS la gazda imunocompetentă. Cu toate acestea, se poate presupune că evoluția infecției cu gripă A de la CAP severă la sepsis și/sau șoc septic la ARDS este un eveniment rar, spre deosebire de cazurile umane evaluate în prezent de infecție cu virusul gripal aviar.

Infecția cu varicela (varicela) este o infecție contagioasă obișnuită cauzată de virusul varicelo-zoster care are un rezultat benign la copii. Pneumonia este cea mai frecventă complicație a infecțiilor cu varicela la adulții sănătoși [56, 57] și principala cauză de deces în rândul bolilor care pot fi prevenite prin vaccinare [58]. Rapoartele de caz descriu bărbații tineri cu infiltrate bilaterale cu o progresie rapidă la ARDS [59-62]. Tratamentul antiinfecțios conține invariabil aciclovir și, în unele cazuri, tratamentul conține corticosteroizi și/sau imunoglobuline. O analiză a constatat că 6 din 15 pacienți au avut pneumonie cu varicelă care pune viața în pericol, tratați cu corticosteroizi [63]. Acești pacienți au avut spitalizări semnificativ mai scurte în spital și unități de terapie intensivă (respectiv 10 și 8 zile) și niciun pacient nu a murit. O serie mai nouă de cazuri de 14 pacienți cu pneumonie variceloasă severă a stabilit diagnosticul ARDS la 3 din 14 pacienți și 1 pacient a decedat. Toți pacienții, cu excepția unui pacient din această serie, au avut contact anterior cu un pacient infectat cu varicelă și nu au avut infecție cu varicelă în timpul copilăriei [64]. Infecțiile cu varicelă merg împreună cu erupția cutanată caracteristică; prin urmare, diagnosticul și tratamentul sunt stabilite aproape întotdeauna imediat, iar infiltratele bilaterale par a fi frecvente.

Paraziți

Infecția parazitară cu afectare pulmonară la pacienții imunocompetenți poate fi considerată o boală rară, în funcție de locația geografică [65]. Trebuie luată în considerare în mod regulat în pneumonia eozinofilă acută și o listă de agenți patogeni poate fi derivată din literatură [66, 67]. Malaria datorată infecției cu Plasmodium falciparum este, totuși, remarcată remarcabil de des în literatură ca fiind asociată cu ARDS. Losert și colab. [68] au analizat 104 pacienți internați la spital cu malarie, dintre care 66% au avut infecții cu P. falciparum, iar 7 dintre aceștia au fost internați la secția de terapie intensivă. Patru pacienți au suferit intubație și ventilație mecanică și au dezvoltat ARDS, iar 3 pacienți au murit. Într-un alt studiu [69], au fost luați în considerare numai pacienții cu terapie intensivă și 8 (20%) din 40 au dezvoltat ARDS, cu o mortalitate de 50%. Complicațiile malariei, cum ar fi coma, sepsis sau șoc, au fost mai răspândite în rândul pacienților cu leziuni pulmonare acute în acest studiu și în raportul retrospectiv de Bruneel și colab. [70]. Prin urmare, am dori să susținem ipoteza că ARDS este asociat cu eșecul multiorgan care complică evoluția infecției severe cu P. falciparum, dar mecanismele par a fi independente de agentul cauzal [69, 70].

Concluzii

Până în prezent, sepsisul pare a fi legătura principală între pneumonie și ARDS. Cu toate acestea, datele observaționale prospective despre această presupusă secvență nu sunt disponibile. Prevalența pneumoniei în cursul ARDS pare a fi deosebit de ridicată, dar dacă pacienții cu ARDS sunt mai susceptibili la pneumonie sau pur și simplu au mai mulți factori de risc rămân necunoscuți din cauza limitărilor metodologiei diagnosticului VAP și ARDS. Cercetări recente sugerează că factorii gazdă au o influență majoră asupra dezvoltării ARDS. În consecință, rolul individual al agenților patogeni specifici în dezvoltarea ARDS este dificil de evaluat. Cel mai recent, noile virusuri respiratorii au primit o atenție deosebită, iar această revizuire sugerează că infecțiile cu coronavirus și virusul gripei aviare sunt asociate cu o incidență excepțional de mare de leziuni pulmonare și ARDS.

Mulțumiri

Sprijin financiar. Ruhr-University Bochum (grant F 397-03 către T.T.B.), Ministerul Federal German al Educației și Cercetării (grant 01KI0103-105 către T.T.B. și S.E.) și Rețeaua de competențe CAPNETZ.

Potențiale conflicte de interese. Toți autorii: fără conflicte.