Rezultatele studiului pentru a îmbunătăți evaluarea timpurie și gestionarea factorilor de risc care duc la diabet (SHIELD)

  1. Nathaniel G. Clark, MD 1,
  2. Kathleen M. Fox, doctorat 2,
  3. Susan Grandy, doctorat 3 și
  4. pentru grupul de studiu SHIELD *
  1. 1 American Diabetes Association, Alexandria, Virginia
  2. 2 Strategic Healthcare Solutions, Monkton, Maryland
  3. 3 AstraZeneca, Wilmington, Delaware
  1. Adresați corespondența și solicitări de retipărire către Susan Grandy, dr., AstraZeneca, 1800 Concord Pike, Wilmington, DE 19803. E-mail: susan.grandyastrazeneca.com

Rezultatele studiului pentru a îmbunătăți evaluarea timpurie și gestionarea factorilor de risc care duc la diabet (SHIELD)

Abstract

OBIECTIV- Asociația Americană a Diabetului (ADA) enumeră șapte simptome ale diabetului; cu toate acestea, nu se știe cât de specifice sunt aceste simptome pentru diagnosticul inițial al diabetului de tip 2. Studiul pentru a îmbunătăți evaluarea timpurie și gestionarea factorilor de risc care duc la diabet (SHIELD) au examinat prevalența simptomelor ADA și asocierea lor cu diagnosticul de diabet.

prezența

PROIECTAREA ȘI METODELE CERCETĂRII—SHIELD este un studiu observațional de 5 ani pe indivizi cu sau cu risc de diagnostic de diabet. După o fază inițială de screening, chestionarele de urmărire au fost trimise prin e-mail către un eșantion stratificat aleatoriu de indivizi (n = 22.001) cu diabet de tip 1 sau tip 2 sau cu nivel ridicat (trei până la cinci factori de risc) sau scăzut (zero până la doi factori de risc) risc pentru diabet. Persoanele au raportat dacă au prezentat fiecare simptom ADA, precum și simptome care nu au legătură cu diabetul.

REZULTATE—Un total de 15.794 de chestionare au fost returnate (rata de răspuns 71,8%). Toate simptomele ADA au fost raportate mai frecvent în diabetul de tip 2 decât în ​​grupurile cu risc scăzut și ridicat (P2, 3) au raportat diagnosticul problemelor de colesterol de orice tip, 4) au raportat diagnosticul de hipertensiune arterială/hipertensiune și 5) istoric de boli cardiovasculare (de exemplu, boli de inimă/infarct miocardic, raportate artere înguste sau blocate, accident vascular cerebral, intervenție chirurgicală de by-pass de arteră coronariană, angioplastie/stenturi pentru curățarea arterelor). Analizele de regresie logistică treptată, ajustate în funcție de vârstă și rasă/etnie, au verificat că acești cinci factori de risc au fost în mod independent și aproximativ la fel de predictivi pentru diagnosticul diabetului zaharat. Respondenții cu nici unul, unul sau doi dintre cei cinci factori de risc au fost clasificați ca fiind cu risc scăzut pentru diagnosticarea diabetului, iar respondenții cu trei până la cinci factori de risc au fost clasificați ca fiind cu risc ridicat.

Sondajul inițial a fost trimis prin poștă în septembrie și octombrie 2004 către un eșantion reprezentativ de indivizi, eșantionați independent (n = 22.001), care au fost identificați în sondajul de screening ca având diabet de tip 1, diabet de tip 2 sau unul dintre cele șase niveluri de factor de risc (interval 0-5). Fiecare grup de respondenți a fost echilibrat pentru a fi un reprezentant al acelor S.U.A. populația pentru vârstă, sex, regiune geografică, dimensiunea gospodăriei și venituri pe baza datelor de screening ponderate; apoi, a fost selectat un eșantion aleatoriu din fiecare grup și a fost trimis sondajul de bază. Sondajul de bază a constat din 64 de întrebări cu privire la subiecte legate de sănătate, inclusiv simptome, comorbidități, istoric familial, teste medicale, calitate a vieții legate de sănătate, dietă, exerciții fizice, asigurări de sănătate, vizite la medic, medicamente și respectarea medicamentelor. A fost obținută o rată de răspuns de 71,8% (n = 15.794). Analiza actuală se concentrează pe datele obținute din sondajul de bază.

Persoanele cu diabet de tip 1 sau tip 2 sau cu risc ridicat sau scăzut și-au raportat experiențele din ultima lună și din ultimele 12 luni pentru fiecare dintre cele șapte simptome ADA, precum și pentru șapte simptome sau afecțiuni suplimentare (disfuncție erectilă/sexuală; scurtare de respirație; presiune toracică, disconfort sau durere; invaliditate temporară; recuperarea după operație; boli severe; și alte probleme de sănătate). Unele dintre aceste simptome suplimentare au fost considerate potențial legate de diabet (de exemplu, disfuncție erectilă/sexuală), în timp ce altele au fost ipotezate ca neînrudite (de exemplu, recuperarea după o intervenție chirurgicală).

analize statistice

Prevalența fiecărui simptom a fost determinată ca procent de respondenți din fiecare grup care au raportat simptomul în ultimele 12 luni. Comparațiile între grupuri au fost făcute folosind χ 2 pentru comparații perechi. Au fost făcute mai întâi comparații între diabetul de tip 1 și tipul 2 și între riscul ridicat și riscul scăzut, urmate de între diabetul de tip 2 și riscul ridicat și scăzut. Ajustarea Bonferroni a fost aplicată pentru ajustarea pentru comparații multiple; astfel, semnificația statistică pentru variabilele categorice a fost stabilită a priori ca P 0,002). Proporțiile cu simptome non-ADA nu au fost semnificativ diferite între respondenții diabetici de tip 1 și tip 2; cu toate acestea, disfuncția erectilă/sexuală a fost raportată mai frecvent de cei cu diabet zaharat de tip 2 (18,3 vs. 11,1%, P = 0,001).

Simptomele ADA raportate cel mai mult în grupurile cu risc crescut și cu risc scăzut în ultimele 12 luni au fost aceleași ca și pentru grupurile diabetice: urinare frecventă (24,2 și respectiv 13,2%) și oboseală crescută (23,1 și respectiv 14,2%) (Tabelul 2). Toate simptomele au fost raportate semnificativ mai frecvent în grupul cu risc ridicat decât în ​​grupul cu risc scăzut (P 0,44).

Numărul de simptome

Mai mult de jumătate (56%) dintre respondenții cu diabet zaharat de tip 2 au raportat că au prezentat unul sau mai multe dintre simptomele ADA în ultimele 12 luni (Tabelul 2) și, prin urmare, 44% dintre cei cu diabet zaharat de tip 2 nu au avut nici unul dintre cele șapte simptome ADA. Frecvența la care au fost raportate simptomele a fost similară pentru respondenții diabetici de tip 1 (52%) și de tip 2 (56%). Grupul cu risc scăzut a avut 31% care au raportat unul sau mai multe simptome și 69% care nu au raportat simptome. În grupul cu risc ridicat, 45% au raportat unul sau mai multe simptome și 55% au raportat nici unul.

Regresie logistică

Sexul, regiunea geografică și dimensiunea pieței nu au fost semnificativ asociate cu diabetul de tip 2 în modelul de regresie logistică treptată (Tabelul 3). Creșterea vârstei, rasa/etnia neagră sau hispanică, IMC mai mare, nivelurile mai mici de venituri ale gospodăriei și dimensiunea gospodăriei au fost asociate cu o probabilitate mai mare de a avea diabet de tip 2. Alte afecțiuni asociate cu diabetul de tip 2 includ apneea de somn sau alte probleme de somn, astm, probleme de circulație și probleme cu rinichii. Fiecare dintre simptomele ADA, altele decât iritabilitatea, a fost semnificativ asociat cu diabetul de tip 2. De asemenea, disfuncția erectilă/sexuală, respirația scurtă, disconfortul toracic și alte probleme de sănătate au fost semnificativ asociate cu diabetul de tip 2. Persoanele care au raportat sete excesivă în ultimele 12 luni au fost de 2,5 ori mai predispuse la diabet de tip 2. Raportul de cote pentru celelalte simptome a variat de la 1,19 la 1,68. Mai multe afecțiuni și simptome au fost asociate cu o probabilitate mai mică de diabet de tip 2. Cei care au raportat alergii, anxietate, sindrom de oboseală cronică, dificultăți de respirație, presiune sau disconfort în piept sau alte probleme de sănătate au fost mai puțin susceptibili de a avea diabet de tip 2.

CONCLUZII—

Constatările SHIELD indică faptul că cele mai frecvente simptome raportate în oricare dintre grupurile de pacienți au fost urinarea frecventă și oboseala crescută. Este de remarcat faptul că aproximativ 70% dintre pacienți nu au raportat că fiecare dintre aceste simptome este considerat a fi extrem de caracteristic diabetului. Simptomele sunt cele ale hiperglicemiei semnificative, care ar trebui să apară în principal la o persoană cu diabet nediagnosticat sau slab controlat. Dacă cineva are diabet bine controlat, aceste simptome nu trebuie raportate. Această constatare sugerează fie că majoritatea pacienților diabetici diagnosticați au o simptomatologie redusă (datorită unui control glicemic bun), fie că această listă de simptome nu are specificitate pentru boală. Deoarece diagnosticul precoce al diabetului este un obiectiv central, va fi important să se stabilească dacă acest grup mare de respondenți diagnosticați, dar în mare parte asimptomatici în SHIELD reflectă un diagnostic mai precoce și un control adecvat al simptomelor printr-un tratament adecvat sau pur și simplu atenție la simptomele greșite.

Utilitatea diagnostic a simptomelor ADA poate fi limitată de apariția lor într-un interval de timp restrâns între debutul bolii asimptomatice și controlul simptomelor induse de tratament. Un studiu publicat recent din Danemarca asupra pacienților diabetici de tip 2 recent diagnosticați a constatat că cinci dintre cele șapte simptome ADA (urinare frecventă, sete anormală, scădere în greutate, oboseală și tulburări vizuale), plus simptome de mâncărime genitală, stomatită, confuzie și (în bărbați) balanită, au fost asociate cu nivel glicemic, indiferent de vârstă, sex, IMC, tensiune arterială, tratament antihipertensiv sau complicații (11).

Spre deosebire de acel studiu, care a fost limitat la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 nou diagnosticați (și probabil simptomatici), SHIELD a eșantionat toți indivizii cu un diagnostic anterior de diabet. Dintre respondenții cu diabet, mai mult de jumătate (56%) au raportat unul sau mai multe simptome ADA comparativ cu 45% dintre cei cu risc crescut (cu trei până la cinci factori de risc) și 31% dintre cei cu risc scăzut (cu zero până la doi factori de risc )). Cu o semnificație poate mai mare, 44% dintre cei cu diabet zaharat de tip 2 și 55% dintre cei cu risc crescut nu au raportat simptome. Din aceste date, s-ar putea concluziona că 30% dintre cei cu risc scăzut ar fi încurajați să-și viziteze medicul imediat și să fie testați pentru diabet, probabil cu randament scăzut, iar 55% dintre cei cu risc crescut nu ar fi nici încurajați, nici testați. Acest lucru indică faptul că utilizarea unuia sau mai multor simptome ADA ca impuls pentru a se adresa medicului nu este probabil să discrimineze între cei cu diabet nediagnosticat și cei cu risc (mare sau scăzut). Mulți dintre cei cu simptome, dar fără diagnostic pot continua să nu fie diagnosticați. În plus, pacienții cu diabet de tip 2 rămân de obicei nediagnosticați până când apar complicații, sugerând că boala poate fi asimptomatică în primii ani (9).

Strategia de a realiza un diagnostic mai timpuriu al diabetului prin educarea pacienților cu privire la simptomele tipice are alte limitări. Multe persoane cu factori de risc pentru diabet nu vor cerceta niciodată diabetul online și, prin urmare, învață simptomele de avertizare sau se adresează unui medic pentru a solicita și a primi teste, chiar dacă acestea sunt simptomatice. Un sondaj telefonic recent la nivel național a constatat că un istoric familial de diabet a fost singurul factor de risc identificat care a generat îngrijorare și a determinat consultarea și testarea diabetului (12). Acest sondaj (Oregon Diabetes Prevention and Control Program) a fost realizat pentru a studia convingerile și comportamentele adulților cu risc de diabet și a constatat că, chiar și în rândul respondenților cu cel mai mare risc, doar o treime și-a exprimat îngrijorarea cu privire la dezvoltarea diabetului, o cincime a discutat despre riscul lor cu un profesionist din domeniul sănătății în anul precedent și mai puțin de jumătate au raportat că au fost testați pentru diabet în același an.

Prin urmare, este esențial ca medicii să identifice persoanele cu risc de diabet în timpul vizitelor de rutină și să testeze în mod corespunzător folosind valoarea glucozei plasmatice în repaus alimentar și/sau testul de toleranță orală la glucoză. ADA recomandă acum ca screeningul să fie luat în considerare la toate persoanele cu vârsta ≥45 de ani și în special la persoanele supraponderale sau obeze. Testarea se poate face folosind fie testul de glucoză plasmatică în repaus, fie testul de toleranță orală la glucoză; dacă este negativ, retestarea trebuie făcută la intervale de 3 ani. Supraponderalitatea sau obezitatea (împreună cu alți factori de risc) extinde aceste recomandări persoanelor mai tinere și sugerează teste mai frecvente. În mod clar, acesta este un obiectiv ambițios, deoarece eforturile actuale de screening nu captează pe toată lumea cu factori de risc recunoscuți. Cu toate acestea, rezultatele studiului indică faptul că lista de verificare a simptomelor nu va alerta o mare parte a persoanelor cu risc; astfel, eforturile de detectare se pot concentra mai bine pe testarea de rutină a glicemiei în cabinetul medicului.

O altă dimensiune a acestei probleme este segmentul mare al populației, înclinat spre gospodăriile cu venituri mai mici, care nu primește examinări de rutină (anuale), ceea ce face ca screening-ul pentru diabet să fie puțin probabil, chiar și la persoanele cu risc ridicat (13). Chiar și cei cu diabet diagnosticat nu primesc îngrijiri atât de necesare. O meta-analiză care acoperă studii din 1993 până în 2003 a constatat că, în ciuda disponibilității unor ghiduri bazate pe dovezi, ratele de îngrijire preventivă pentru diabet și complicațiile acestuia (testarea glicemiei, testarea lipidelor și îngrijirea ochilor, picioarelor și rinichilor) au fost scăzute pentru S.U.A. adulți și mai ales pentru anumite minorități (13). Mementourile de la cabinetele medicilor sunt utile în această privință, dar nu abordează barierele pacienților în calea programării programărilor, cum ar fi incapacitatea de plată și lipsa acoperirii asigurărilor de sănătate. Reducerea epidemiei de diabet va necesita eforturi ale indivizilor la toate nivelurile, inclusiv pacienții, medicii și factorii de decizie guvernamentali.

Limitările acestui studiu includ posibilele prejudecăți introduse prin a avea un grup de gospodării auto-selectat (5-8% dintre cei solicitați) ca populație din studiu. Subreprezentarea sectoarelor foarte bogate și foarte sărace ale societății și excluderea militarilor și a persoanelor instituționalizate sunt neajunsuri asociate panourilor casnice.

Apariția unuia sau mai multor simptome ale diabetului zaharat poate să nu îi identifice în mod adecvat pe cei care ar trebui examinați pentru diabetul de tip 2. Datele longitudinale de la SHIELD vor evalua dacă combinațiile dintre aceste simptome sunt mai predictive pentru a primi un diagnostic de diabet sau dacă adăugarea altor afecțiuni sau simptome poate identifica mai bine persoanele care ar trebui supuse unui screening pentru diabetul de tip 2.

APENDICE

Membrii grupului de studiu SHIELD

Harold Bays, MD, Centrul de cercetare metabolică și ateroscleroză Louisville, Louisville, KY; Debbra D. Bazata, RD, CDE, St. Luke’s Primary Care South, Overland Park, KS; Nathaniel G. Clark, MD, ADA, Alexandria, VA; James R. Gavin III, MD, Facultatea de Medicină a Universității Emory, Atlanta, GA; Andrew J. Green, MD, Midwestern Endocrinology, Overland Park, KS; Sandra J. Lewis, MD, Institutul Cardiovascular Northwest, Portland, OR; Michael L. Reed, dr., Vedanta Research, Chapel Hill, NC; Walter Stewart, dr., Centrul pentru Cercetări în Sănătate, Geisinger Health Systems, Danville, PA.

Tina Fanning de la Vedanta Research, Chapel Hill, NC și Richard Chapman de la ValueMedics, Falls Church, VA, au contribuit, de asemenea, la acest raport, efectuând colectarea și analiza datelor.