De la Școala de Medicină a Universității Johns Hopkins, Centrul Medical Johns Hopkins Bayview, Baltimore, MD

De la Școala de Medicină a Universității Johns Hopkins, Centrul Medical Johns Hopkins Bayview, Baltimore, MD

Abstract

În ultimii 10-15 ani, au existat mai multe studii cu privire la răspunsurile acute și cronice la antrenamentul rezistiv la pacienții cu boli cardiovasculare. Drept urmare, siguranța și eficacitatea exercițiilor rezistive au devenit mai evidente. Antrenamentul rezistiv pare a fi sigur și eficient pentru promovarea fitnessului și îmbunătățirea factorilor de risc la pacienții cu boli coronariene. Această revizuire abordează beneficiile pentru sănătate și fitness ale acestor pacienți, liniile directoare stabilite privind includerea și excluderea în programe, liniile directoare pentru prescripțiile exercițiilor de antrenament rezistiv și modul în care aceste liniile directoare au evoluat în ultimii ani.

Această revizuire va aborda beneficiile pentru sănătate și fitness ale pacienților cu boli coronariene, liniile directoare stabilite cu privire la includerea și excluderea în programe, liniile directoare pentru prescripțiile exercițiilor de antrenament rezistiv și modul în care aceste liniile au evoluat în ultimii ani.

AVANTAJE PENTRU SĂNĂTATE DE ANTRENAMENT RESISTIV

Antrenamentul rezistiv a fost mult timp prescris pentru sănătate, fitness și prevenirea și reabilitarea problemelor ortopedice. Aproape toate ghidurile actuale de activitate fizică și exerciții 9-11 de la principalele organizații de sănătate și agenții guvernamentale recomandă o componentă de formare rezistivă în programe atât pentru adulți sănătoși, cât și pentru pacienții cu boli de inimă. Printre adaptările fiziologice ale antrenamentului rezistiv se numără creșterea masei osoase, a grosimii țesutului conjunctiv și a creșterilor asociate ale forței musculare, rezistenței și performanței funcționale. Antrenamentul rezistiv crește masa musculară și consumul de energie de repaus și poate reduce masa. 12-15 În plus, antrenamentul cu greutăți a fost legat de îmbunătățirea multor factori de risc metabolici pentru boala coronariană, inclusiv hipertensiune arterială, hiperlipidemie, intoleranță la glucoză și hiperinsulinemie.

Nevoi de putere

Pacienții cu boli coronariene au aceleași nevoi de forță ca și alte persoane. Mulți dintre acești pacienți se vor întoarce la locuri de muncă care necesită forță musculară și se vor angaja în activități care necesită rezistență musculară. Forța este importantă pentru activitățile de petrecere a timpului liber, prevenirea leziunilor, menținerea sănătății musculo-scheletice bune, creșterea masei corporale slabe și prevenirea fragilității la persoanele în vârstă. 16-18 Pregătirea rezistivă la vârstnici a îmbunătățit funcția fizică și calitatea vieții. În plus, sarcopenia, care se referă la pierderea de masă musculară legată de vârstă, poate fi întârziată sau compensată de creșterea masei musculare indusă de efort. Poate că cel mai izbitor beneficiu al antrenamentului cu greutăți este creșterea imaginii de sine și a eficacității de sine 19-22, care restabilește încrederea pacientului pentru participarea la activitatea fizică și revenirea la un stil de viață normal.

Siguranța antrenamentului rezistiv

În primii ani de reabilitare cardiacă, s-a crezut pe scară largă că instruirea rezistivă nu este adecvată pentru pacienții cu boli coronariene. Majorității pacienților li sa spus să evite orice tip de ridicare a greutății și să nu ridice nimic mai mult de 1-3 lbs. Aceste recomandări s-au bazat pe îngrijorări cu privire la răspunsurile exagerate ale ritmului cardiac și ale tensiunii arteriale. Au existat, de asemenea, îngrijorări că exercițiul rezistiv ar induce aritmii și disfuncții ventriculare. O altă considerație a fost că majoritatea programelor de reabilitare cardiacă s-au concentrat în primul rând pe fitnessul aerob; beneficiile complete ale antrenamentului de forță musculară nu erau evidente în acel moment. Astfel, majoritatea prescripțiilor de exerciții au fost orientate aerob. Exercițiul prescris a implicat grupuri musculare mari și contracții ritmice cu evitarea exercițiilor statice.

Din fericire, în ultimii 10-15 ani, s-au acumulat informații despre răspunsurile acute și cronice la formarea rezistivă în grupurile de pacienți cu risc ridicat, 8, 23, 24, inclusiv rapoarte recente privind utilizarea antrenamentului rezistiv la pacienții cu insuficiență cardiacă congestivă. 25 Ca rezultat, siguranța și eficacitatea exercițiilor rezistive la pacienții cu boli cardiovasculare au devenit mai evidente. În primul rând, există foarte puține date care arată că exercițiile rezistive de intensitate moderată sunt periculoase. În al doilea rând, antrenamentul rezistiv crește forța musculară și, atunci când este combinat cu fitnessul aerob, pare să crească fitnessul aerob dincolo de nivelurile obținute numai de antrenamentul aerob. 2, 4, 8 În al treilea rând, antrenamentul rezistiv mărește masa corporală slabă. 12, 15, 26 În cele din urmă, după cum sa menționat anterior, antrenamentul rezistiv îmbunătățește starea psihologică. Pacienții din programele de exerciții rezistive au o creștere a eficacității de sine sau a încrederii în propria capacitate de a efectua activitate fizică. La rândul său, acest lucru se traduce prin activitate universală ca rezultat al unei mai mari încrederi în capacitatea cuiva de a fi activ.

RĂSPUNSURI HEMODINAMICE LA FORMAREA RESISTIVĂ

Antrenamentul rezistiv, comparativ cu antrenamentul aerob la același nivel de muncă metabolică, pare să aibă ca rezultat mai puțină ischemie și aritmii în comparație cu activitatea aerobă. În mai multe studii, 27-32 de pacienți cu boli coronariene care au efectuat exerciții rezistive, în ciuda fluctuațiilor mari ale tensiunii arteriale, au avut mai puține modificări ischemice electrocardiografice și aritmii în comparație cu exercițiile aerobe. Tensiunea arterială în timpul ridicării greutății rămâne într-un interval acceptabil din punct de vedere clinic atunci când ridicarea se efectuează la 40% dintr-o repetare maximă. 6, 33 Deși tensiunea arterială sistolică este mai mare cu exerciții sau activități rezistive cu o componentă statică ridicată, răspunsul ritmului cardiac este mult mai mic. În timp ce exercițiul rezistiv are ca rezultat o creștere a produsului de presiune similară cu cea care se întâmplă cu exercițiile aerobe, acesta are loc într-un mod diferit. Deoarece răspunsul ritmului cardiac este mai mic în cazul exercițiului rezistiv, cererea de oxigen miocardic, de fapt, poate fi mai mică cu antrenamentul rezistiv în comparație cu exercițiul aerob. Un beneficiu potențial al ritmului cardiac mai mic combinat cu o tensiune arterială diastolică mai mare este perfuzia coronariană mai mare în timpul diastolei.

Răspunsul clinic la exerciții fizice cu și fără o componentă rezistivă a fost arătat într-un studiu la pacienții cu angină pectorală stabilă care au avut dureri în piept și modificări ST în timpul testării benzii de rulare. 29 Pacienții au efectuat mai multe studii de exerciții dinamice care au constat în mersul pe bandă alergătoare și încercări de exerciții izodinamice cuprinzând mersul pe jos și purtarea greutăților. Viteza benzii de alergat a fost ajustată în timpul exercițiului izodinamic, astfel încât cantitatea de lucru să fie aceeași ca și numai mersul pe jos. Astfel, aceeași cantitate de muncă a fost făcută în moduri diferite. Munca dinamică a fost realizată aerob, în ​​timp ce munca izodinamică a fost o combinație de exerciții aerobice și rezistive. În timpul exercițiului dinamic, răspunsul la ritmul cardiac a fost mai mare comparativ cu exercițiul izodinamic (Fig. 1). În timpul exercițiului izodinamic, răspunsul tensiunii arteriale a fost mai mare din cauza componentei rezistive introduse în volumul de lucru. Produsul rezultat sub presiune, care reflectă activitatea inimii, a fost similar (Tabelul I). Cu toate acestea, exercițiul izodinamic a produs mai puțină depresie ST comparativ cu munca aerobă. Mecanismul probabil pentru acest răspuns a fost acela că o frecvență cardiacă mai mică și o presiune mai mare crește perfuzia coronariană, prin urmare, mai puțin depresia ST.

eficacitatea

Răspunsuri hemodinamice la exercițiul dinamic și izodinamic. În timpul exercițiului dinamic, răspunsul la ritmul cardiac (HR) a fost mai mare comparativ cu exercițiul izodinamic, în timp ce răspunsul tensiunii arteriale sistolice (SBP) și al tensiunii arteriale diastolice (DBP) a fost mai mare în timpul lucrărilor izodinamice care au avut o componentă rezistivă. * p 29

Exercițiul de presiune P ructura P (X 102) ST MM (MM)
Încercare dinamică 1 182 −1,7
Proces dinamic 2 180 −1.4
Proces dinamic 3 180 −1,5
Proces izodinamic 185 * −0,4 *
Procesul izodinamic 3 184 −0,4 *
* p 29

O altă preocupare este efectele antrenamentului rezistiv asupra funcției ventriculare stângi. O revizuire a literaturii din 1989 34 a concluzionat că antrenamentul rezistiv nu are niciun efect advers asupra funcției diastolice și sistolice a ventriculului stâng dacă funcția ventriculară stângă în repaus este normală. Cu toate acestea, la pacienții cu funcție anormală a ventriculului stâng în repaus, recomandarea a fost evitarea formelor severe de ridicare a greutății, pentru a reduce riscul unei alte disfuncții ventriculare stângi. Un beneficiu potențial al antrenamentului rezistiv la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică este masa musculară slabă care rezultă, ceea ce poate contrabalansa pierderea musculară care apare cu acest sindrom. În experiența noastră clinică și de cercetare 25 la pacienții cu fracțiuni de ejecție de până la 10% și 15%, utilizarea exercițiilor rezistive ușoare până la moderate nu a produs evenimente adverse aparente. Cu toate acestea, sunt necesare cercetări suplimentare înainte de a se putea face recomandări definitive cu privire la nivelul adecvat de antrenament rezistiv la pacienții cu disfuncție ventriculară stângă severă.

TIPURI DE ECHIPAMENT

Principalele tipuri de echipamente rezistive din programele structurate sunt utilaje de greutate, greutăți libere, manșete și greutăți de mână, tuburi și benzi și scripete de perete. Calistenia ușoară poate fi utilizată și atunci când aceste tipuri de echipamente nu sunt disponibile. În general, utilajele de greutate sunt relativ ușor de utilizat, sigure și pot îmbunătăți conformitatea. Mașinile cu mai multe stații cu 2–4 stive de greutate permit mai multor persoane să facă exerciții la un moment dat și oferă o gamă largă de exerciții specifice. Un dezavantaj al unor aparate de greutate este că cea mai mică greutate poate fi prea grea pentru unii indivizi mai în vârstă și mai fragili. O strategie este de a începe aceste persoane cu greutăți de mână, scripeți de perete sau tuburi și benzi și să le avansați către mașini. Greutățile libere sunt o altă opțiune, dar necesită un anumit grad de abilitate pentru a asigura tehnica și siguranța corespunzătoare. Persoanele în vârstă se luptă adesea cu greutăți libere, deoarece sunt greu de echilibrat și ușor de scăpat.

Multe programe de reabilitare cardiacă au adoptat formatul de antrenament cu greutăți în circuit. Antrenamentul pe circuit constă dintr-o serie de exerciții de ridicare folosind sarcini moderate și repetări frecvente. În timp ce acest format funcționează cel mai bine cu mașinile cu o singură stație sau cu mai multe stații, alte tipuri de echipamente pot fi integrate într-un circuit. Cu antrenamentul cu greutăți în circuit, subiectul se va deplasa de la o mașină la alta. Intervalele de lucru/odihnă de 30-45 secunde și 30-60 secunde sunt cele mai frecvente. Alegerea specifică depinde de populația de pacienți. Un circuit tipic va consta din 8-12 exerciții diferite.

Tabelul II compară antrenamentul de circuit cu abordările mai convenționale de ridicare a greutății, care de obicei s-au realizat cu bilele folosind sarcini grele de lucru cu puține repetări. Antrenamentul convențional cu greutățile este în primul rând o activitate anaerobă, în timp ce antrenamentul pe circuit implică atât metabolismul anaerob, cât și cel aerob. Antrenamentul convențional, cu sarcini grele și câteva repetări, are un efect redus asupra rezistenței aerobice. Deoarece antrenamentul pe circuit menține individul în mișcare aproape continuă, are avantajul de a dezvolta simultan forța musculară și rezistența aerobă. De asemenea, datorită încărcării statice moderate, antrenamentul de circuit a câștigat o acceptare clinică mai mare la pacienții cu boli coronariene, comparativ cu exercițiile care impun o sarcină statică ridicată. Într-un cadru de exerciții fizice, persoanele angajate în antrenamentele de circuit continuă într-un ritm prescris, astfel încât mai multe persoane să se poată deplasa printr-o sesiune în timp util. Asociația Americană a Reabilitării Cardiovasculare și Pulmonare (AACVPR) Liniile directoare pentru reabilitarea cardiacă și prevenirea secundară 35 recomandă utilizarea aparatelor de greutate într-un format de circuit ca alegere optimă pentru condiționarea completă.

C oncventional C ircuit W opt T ploaie
În primul rând anaerob Metabolismul anaerob și aerobic
Îmbunătățește puterea Îmbunătățește forța și fitnessul aerob
Greutăți mari Sarcini moderate
Sarcină statică mare Sarcină statică moderată
Puține repetări Repetări frecvente

Un studiu seminal 2 din 1986 a arătat că antrenamentul de circuit combinat cu antrenamentul aerobic timp de 10 săptămâni a crescut rezistența cardiovasculară, în timp ce un grup de control care efectuează doar antrenament aerob nu s-a schimbat. Așa cum se arată în Figura 2, adăugarea antrenamentului rezistiv a dus la o creștere de 12% a rezistenței cardiovasculare, comparativ cu antrenamentul aerob. În plus, grupul combinat rezistiv și aerob a arătat o îmbunătățire medie de 24% la opt exerciții de forță diferite (Tabelul III). Un studiu de urmărire 4 a fost făcut pe același grup de pacienți care au fost în reabilitare cardiacă trei ani mai târziu. Acei pacienți care au continuat antrenamentul combinat rezistiv și aerob, cu o prezență medie de> 50% pe parcursul a trei ani, au crescut atât în ​​rezistența brațelor, cât și a picioarelor, comparativ cu grupul de antrenament aerobic care a rămas neschimbat (Fig. 3).

Antrenamentul rezistiv și aerob combinat timp de 10 săptămâni a dus la o creștere cu 12% a benzii de alergare maxime comparativ cu antrenamentul aerob singur; * p 2

Exercițiu C ombinat R esistiv și A ploaie erobică O ploaie erobică
Zbura verticală 26,9 * 9.0
Buclă de braț 11,8 * 0,0
Apăsați pe umăr 17,0 * 7.0
Picior răsuci 27,0 * 19,0 *
Scripete înalt 10.0 −4,0
Extensia piciorului 52,0 * 12.0
Scripete scăzut 26,6 * 13.0
Presă de bancă 6,0 * −2,0
Creșterea medie a forței pentru antrenamentul combinat a fost de 24% (p 2

Valorile medii pentru greutatea maximă ridicată pentru exercițiul brațelor și picioarelor în grupurile combinate de antrenament și antrenament aerob la momentul inițial și la trei ani. Grupul combinat a crescut atât rezistența brațelor, cât și a picioarelor, în timp ce grupul aerob nu sa schimbat; 8 * p

RECOMANDĂRI PENTRU ANTRENAMENTUL CU GREUTATE

În 1995, a doua ediție a Ghidurilor AACVPR pentru reabilitarea cardiacă 1 a recomandat antrenamentul cu greutăți ca format complementar antrenamentului aerob. Recomandarea a fost ca intensitatea greutății să fie setată la 30% -50% din maxim, astfel cum a fost evaluată cu o repetare maximă (1RM). Scopul recomandat a fost de a efectua 12-15 repetări în 30-45 de secunde, cu o pauză de 30-45 de secunde între exerciții. Cu toate acestea, este important să permiteți pacienților să ia cât de mult timp au nevoie între stații, în special persoanele mai în vârstă sau marcat decondiționate, care trebuie să progreseze spre aceste obiective. De asemenea, s-a recomandat ca circuitele să conțină aproximativ 8-12 exerciții și să se facă 2-3 seturi pe sesiune. De asemenea, s-a recomandat ca exercițiul rezistiv să se facă de trei ori pe săptămână. Cu toate acestea, rapoarte mai recente 36 au sugerat că există un beneficiu echivalent cu un singur set efectuat de cel puțin două ori pe săptămână.

Liniile directoare privind selectarea pacientului

În 1995, AACVPR 1 a recomandat ca pacienții să aștepte cel puțin trei luni după infarctul miocardic sau bypassul coronarian înainte de a începe antrenamentul rezistiv. De fapt, s-a recomandat ca antrenamentul cu greutăți să fie întârziat până la faza III de reabilitare cardiacă, care este de obicei la trei luni după un eveniment cardiac. De asemenea, s-a recomandat ca pacienții să finalizeze 2-3 luni de antrenament aerob și să aibă o capacitate aerobă de 6-7 echivalenți metabolici (MET) înainte de a se angaja în exerciții de ridicare a greutăților. Această abordare conservatoare s-a bazat pe datele disponibile în acel moment. Unele dintre excluderile majore includ insuficiența cardiacă congestivă simptomatică, aritmiile necontrolate, boala valvulară severă și hipertensiunea arterială necontrolată. Pe baza experienței clinice crescute cu antrenamentul cu greutăți și fără evenimente adverse raportate, Ghidurile AACVPR din 1999 35 au adoptat o abordare mai puțin conservatoare pentru începerea antrenamentului cu greutăți, așa cum se arată în Tabelul IV.

• Un minim de cinci săptămâni după infarctul miocardic, inclusiv trei săptămâni de participare continuă
• Un minim de opt săptămâni după intervenția chirurgicală de bypass coronarian, inclusiv trei săptămâni de participare continuă
• Un minim de două săptămâni de participare consecventă după angioplastia coronariană transluminală percutană

Rezultate așteptate

Se pot aștepta câștiguri de forță cuprinse între 20% și 25% pentru majoritatea grupelor musculare. Când antrenamentul rezistiv a fost combinat cu exercițiul aerob, se pot aștepta câștiguri de 10% -12% în absorbția maximă de oxigen și performanță de rezistență dincolo de cele produse numai de antrenamentul aerob. 2, 8 Din păcate, programele pe termen scurt nu au reușit să producă niveluri semnificative clinic de scădere în greutate sau creșteri ale masei corporale slabe.

Antrenament rezistiv la scurt timp după infarctul miocardic

În timp ce liniile directoare AACVPR din 1999 oferă o bază pentru momentul începerii, există puține date cu privire la siguranța și eficacitatea antrenamentului rezistiv la scurt timp după infarctul miocardic. Deși antrenamentul rezistiv în faza III și faza IV este destul de răspândit, antrenamentul cu greutăți este adesea întârziat în multe programe de reabilitare cardiacă de fază II, în ciuda beneficiului său potențial. Într-un studiu recent8, combinația dintre greutate și antrenament aerob, începând cu patru săptămâni după infarctul miocardic necomplicat, a îmbunătățit condiția aerobă și forța musculară mai mult decât exercițiul aerob singur. Consumul maxim de oxigen a crescut cu 14% (p 37 Absența semnelor sau simptomelor ischemiei miocardice, modificări hemodinamice anormale, modificări adverse ale funcției și structurii ventriculului stâng, precum și complicații clinice sugerează că încorporarea antrenamentului în greutate în reabilitarea cardiacă este sigură la pacienții selectați.

Valorile medii pentru absorbția maximă de oxigen pentru antrenament rezistiv și aerob combinat și antrenament aerob numai la momentul inițial și 10 săptămâni. Antrenamentul la exerciții fizice a început încă de la patru săptămâni după infarctul miocardic acut. * p 8

Pe scurt, antrenamentul rezistiv pare a fi sigur și eficient pentru dezvoltarea fitnessului și îmbunătățirea factorilor de risc. Liniile directoare de antrenament contemporan au susținut antrenamentul rezistiv ca parte a prescripției pentru exerciții fizice pentru majoritatea adulților sănătoși, precum și pentru mulți pacienți cu boli coronariene. Încă nu este pe deplin stabilit dacă antrenamentul rezistiv este adecvat pentru pacienții cu boli cardiovasculare mai limitate, infarctele extinse și cu un risc mai mare de infarct miocardic recurent sau dacă intensitatea mai mare a antrenamentului este adecvată pentru pacienții cu risc scăzut.