Acceptat pentru publicare 3 martie 2017.

extreme

Articole corespunzătoare de la paginile 1005 și 1019.

Steven L. Shafer, Dennis M. Fisher; Remifentanil Dozare la extreme de greutate corporală. Anestezie 2017; 126: 993–994 doi: https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000001636

Descărcați fișierul de citare:

"Cum ar trebui redusă doza de remifentanil la dimensiunea corpului?"

Imagine: J. P. Rathmell.

Imagine: J. P. Rathmell.

Anesteziologii sunt așteptați să fie la fel de competenți în tratarea unui copil de 5 kg și a unui adult de 250 kg. Pentru medicamentele perfuzate, cum ar fi remifentanil, aceasta înseamnă selectarea unei rate de perfuzie inițiale adecvate pentru pacient. O practică pe care am observat-o este aceea de a stabili o doză care este „suficient de apropiată”, de exemplu, 0,1 µg · kg −1 · min −1 și apoi să uităm de ea. Din păcate, farmacocinetica nu se ridică de obicei liniar la greutate, 1 în special la extreme de greutate. Copilul poate fi subdozat, rezultând o suferință inutilă, iar adultul obez morbid poate fi supradozat, ducând la apnee care pune viața în pericol. Reglarea rapidă a vitezei de perfuzare pentru a compensa pacienții subdozați și supradozați poate duce la oscilații rapide ale concentrației de remifentanil și efectul medicamentului opioid, producând complicații suplimentare. „Destul de aproape” nu este acceptabil atunci când avem acces la o precizie mai mare în furnizarea de medicamente. Trebuie să adaptăm administrarea de medicamente anestezice la fiecare pacient cât mai precis, pe baza celor mai bune științe și tehnologii disponibile.

Două articole 2,3 în consecință în acest număr al A nesteziologie prezintă modele farmacocinetice complexe ale remifentanilului, abordând întrebarea cu privire la modul în care doza de remifentanil ar trebui să fie redusă la dimensiunea corpului. Aceste modele oferă baza științifică pentru administrarea mai precisă a remifentanilului la pacienții de la extremitatea dimensiunii corpului.

Simulările furnizate de autori, ancorate în analize farmacocinetice de ultimă generație, oferă îndrumări științifice și practice pentru dozarea remifentanilului la pacienții obezi. Acestea ar trebui să fie „suficient de apropiate” pentru a ghida administrarea remifentanilului la următorul pacient adult obez de pe lista dumneavoastră.

Eleveld și colab. 3 au considerat cealaltă parte a ajustării dimensiunilor: cum să scalați farmacocinetica remifentanilului de la adulți la copii. Scopul lor a fost de a dezvolta un model „uber” de remifentanil pentru pacienții de toate vârstele și greutățile. La fel ca Kim și colab., Eleveld și colab. au analizat datele farmacocinetice de remifentanil publicate anterior. 7 Deoarece seturile de date despre remifentanil pentru pacienții adulți de dimensiuni normale sunt aceleași în ambele modele, modelele produc predicții aproape identice ale dozei pentru adulții de dimensiuni medii. Ca și în cazul modelului original 4 Minto și al modelului Kim2, primul pas în aplicarea modelului farmacocinetic raportat de Eleveld și colab. este de a calcula masa corporală slabă. Eleveld și colab. 3 au ales modelul lui Al-Sallami și colab., 8 care extinde la copii modelul Janmahasatian 6 folosit de Kim și colab.

Farmacometricienii (de exemplu, oamenii de știință care studiază cinetica medicamentelor) vor saluta suplimentul digital detaliat Eleveld și colab. 3 furnizate pentru a explica alegerea modelelor pentru calcularea masei lipsite de grăsime și de ce s-au stabilit pe modelul Al-Sallami. Adesea alegerile făcute în analiza farmacocinetică sunt opace pentru cititori. Complimentăm faptul că anchetatorii au explicat cititorilor interesați cum s-au stabilit pe modelul lor final. Există, de asemenea, o perlă clinică importantă în suplimentul lor: modelul Al-Sallami nu a fost ales din cauza oricărei cunoștințe științifice fundamentale, ci pur și simplu pentru că a oferit cele mai exacte predicții.

Matematica raportată de Eleveld și colab. 3 sunt chiar mai complexe decât cele raportate de Kim și colab. 2 Toți parametrii farmacocinetici sunt reduși la un „individ de referință”, un bărbat de 70 kg, 170 cm, 35 de ani. Pentru a aplica abordarea Eleveld, trebuie să calculați masa fără grăsimi pentru acest individ de referință (54,5 kg, pe baza ecuațiilor Al-Sallami). Apoi calculați volumele și jocurile cu ajustări specifice pentru a include vârsta și greutatea pacientului, deoarece modelul este destinat utilizării atât la copii, cât și la adulți.

Articolul Eleveld ne învață despre dozarea remifentanilului la copii în raport cu dozele echivalente la adulți. Între 5 și 20 de ani, rata de perfuzie a remifentanilului pentru copiii non-obezi, în µg · kg −1 · min −1, ar trebui să fie

De 1,5 ori doza la pacientul adult. Sub vârsta de 5 ani, rata de perfuzie este mai aproape de 1,75 ori doza la pacientul adult. Deși matematica permite calculele la copiii obezi, datele au inclus puțini, dacă există, copii obezi. Astfel, ajustarea farmacocinetică pentru obezitate la copii se bazează pe observații la adulții obezi.

Clinicienii pot aplica simulările furnizate în Kim și colab. 2 și Eleveld și colab. 3 articole pentru îmbunătățirea dozării remifentanilului la pacienții foarte mici și foarte mari pe care îi vedem în fiecare zi. Implicațiile farmacocinetice ale extremelor de greutate sunt probabil consecințe în practica clinică. Contribuția mai mare a acestor articole este că matematica precisă poate facilita dezvoltarea de noi sisteme de administrare a medicamentelor care vor crește siguranța administrării de opioide și vor îmbunătăți rezultatele pacienților.

Confirmare

Autorii îi mulțumesc doctorilor. Avram și Kharasch au identificat un editorial de 1.500 de cuvinte îngropat în trimiterea lor de 3.800 de cuvinte.

Interese concurente

Autorii nu sunt susținuți și nici nu mențin niciun interes financiar în orice activitate comercială care ar putea fi asociată cu subiectul acestui articol.