Bharat Bhushan Sharma

Divizia de Alergie și Medicină Pulmonară, Departamentul de Medicină, SMS Medical College, Jaipur, India

Virendra Singh

Divizia de Alergie și Medicină Pulmonară, Departamentul de Medicină, SMS Medical College, Jaipur, India

Abstract

INTRODUCERE

În ce se deosebește un câștigător al Muntelui Everest de o persoană sănătoasă de vârsta sa cu obiceiuri sedentare? Un câștigător al Everestului poate reuși să urce un munte înalt de 30.000 de picioare, în timp ce o persoană sănătoasă sedentară poate simți dificultăți în urcare chiar și pe un deal înalt de 300 de picioare. Cum se poate explica o astfel de diferență în ceea ce privește performanța și capacitățile excelente? Capacitatea unei performanțe superioare a muncii poate fi atinsă prin condiționarea corectă a corpului prin practică regulată, astfel încât oxigenul și energia corpului să fie utilizate în mod optim. Putem folosi abilitățile de îmbunătățire a performanței la pacienții cu boli respiratorii invalidante, cum ar fi boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC)? Reabilitarea pulmonară se ocupă de acest aspect. Liniile directoare recente bazate pe dovezi au contribuit semnificativ la clarificarea acestei probleme. [1,2] La pacienții cu BPOC, reabilitarea a fost recunoscută ca o modalitate stabilită de tratament, deoarece poate crește capacitatea funcțională, duce la îmbunătățirea dispneei și a calității viața. [1] Rolul reabilitării în alte tulburări respiratorii este mai puțin clar stabilit; cu toate acestea, se lucrează în continuare. Unele dintre aceste studii sunt foarte specifice bolii și nu intră în sfera acestei revizuiri.

Având la dispoziție mijloace de terapie prin inhalare și alte mijloace moderne de terapie, avem acum un tratament extrem de eficient pentru a reduce într-o anumită măsură agonia pacienților cu BPOC. În ciuda disponibilității unei terapii eficiente, mulți pacienți din țările în curs de dezvoltare trebuie să sufere din cauza ignoranței, lipsei de înțelegere și a percepției defectuoase a bolii. Utilizarea practică a reabilitării în bolile respiratorii este practic inexistentă în astfel de țări. Facilitățile de reabilitare organizate la nivel mondial sunt limitate la medii urbane sau semi-urbane. În țări precum India, unde cea mai mare parte a populației trăiește în mediul rural, povara bolilor precum BPOC este în creștere. [3] Diseminarea pe scară largă a serviciilor structurate de reabilitare este dificilă. Pentru a fi acceptată pe scară largă, reabilitarea pulmonară ar trebui aplicată într-un mod rentabil și logic într-un astfel de scenariu. Prin urmare, este urgent să se recapituleze principiile de bază ale reabilitării în ceea ce privește bolile respiratorii. Această revizuire își propune să evidențieze rolul reabilitării pulmonare în BPOC, concentrându-se în principal pe utilitatea clinică a diferitelor aspecte ale reabilitării pulmonare.

ASPECTE ISTORICE

În ceea ce privește pacienții cu boală coronariană, odihna a fost considerată o parte esențială a tratamentului pentru pacienții respiratori în prima jumătate a secolului trecut. [4] În 1952, Barach a sugerat că la pacienții respiratori cronici, îmbunătățirea progresivă a capacității de a merge fără dispnee ar putea fi un răspuns fiziologic similar cu un program de antrenament la sportivi. [5] În anii 1960, Petty a stabilit un program standardizat de reabilitare pulmonară în ambulatoriu. [6] În 1980, Societatea Americană Toracică a recunoscut în special beneficiile reabilitării pulmonare și a inclus condiționarea exercițiilor fizice ca un component important al programului de tratament. Cu toate acestea, în această perioadă, unele studii nu au arătat niciun beneficiu semnificativ. [7,8] Eșecul de a arăta beneficiul s-a datorat probabil faptului că aceste studii au căutat efectul doar într-o variabilă individuală legată de exerciții. După mijlocul anilor 1980, o lucrare importantă și mai cuprinzătoare în cercetarea de reabilitare de către Ries și colab. și Casaburi și colab. a stabilit rolul reabilitării pulmonare pentru pacienții cu boli respiratorii cronice. [9,10]

În 1999, un grup de experți sub auspiciile Societății Toracice Americane a produs un document care a analizat stadiul tehnicii de gestionare a reabilitării pulmonare la pacienții cu BPOC. [11]

DEFINIȚIE

Definiția reabilitării pulmonare a fost revizuită continuu în ultimii ani și cea mai recentă este specificată de Colegiul American al Medicilor Chest (ACCP) și Asociația Americană de Reabilitare Cardiovasculară și Pulmonară (AACPR) după cum urmează: „Reabilitarea pulmonară este o intervenție multidisciplinară și cuprinzătoare bazată pe dovezi pentru pacienții cu tulburări pulmonare cronice care sunt simptomatice și au o anumită dizabilitate. Reabilitarea pulmonară vizează reducerea simptomelor, optimizarea stării funcționale, creșterea participării și reducerea costurilor asistenței medicale prin stabilizarea sau inversarea manifestărilor sistemice ale bolii. ”[12] Pentru a simplifica, un pacient cu BPOC simptomatic are un anumit compromis în stare funcțională, în funcție de stadiul bolii care poate fi rectificat prin reabilitare.

„EFECTELE” SAU „BENEFICIILE” EXERCȚIILOR

Pacienții cu boli respiratorii au o limitare a capacității lor de muncă, în principal deoarece plămânii nu sunt capabili să îndeplinească funcția normală de ventilație alveolară sau difuzie a gazelor peste bariera alveolar-capilară. Provoacă un aport redus de oxigen către mușchii scheletici. Cea mai semnificativă disfuncție sistemică la pacienții cu BPOC este disfuncția mușchilor scheletici datorată mediului anaerob și acidozei lactice ulterioare produse în interiorul mușchiului. Stilul de viață sedentar și unii factori specifici bolii pot contribui, de asemenea, la această disfuncție. [13] Scăderea activității enzimei aerobe, creșterea celulelor inflamatorii, apoptoza și chiar un număr scăzut de fibre aerobe (schimbarea fibrelor musculare de tip IIa în fibre de tip IIb) au fost prezentate în mușchii pacienților cu BPOC. [14]

Exercițiile de reabilitare de intensitate ridicată modifică metabolismul muscular într-o direcție care permite unei persoane să tolereze o amplitudine mai mare a muncii fără dispnee apreciabilă. Consumul maxim de oxigen (VO2 max) este îmbunătățit printr-un astfel de antrenament. Odată cu reabilitarea, se observă și modificări structurale, cum ar fi conversia fibrelor musculare de tip IIb în fibre de tip IIa, numărul crescut de mitocondrii în fibrele de tip I și activitatea crescută a enzimelor mitocondriale, cum ar fi citratul sintetază și 3-hidroxiacil-COA dehidrogenaza. Conduce la un metabolism mai aerob și, prin urmare, la o cantitate mai mică de acid lactic și la o producție mai redusă de CO2 pentru un anumit nivel de exercițiu. [15-17]

Hiperinflația dinamică prezentă la pacienții cu BPOC este, de asemenea, redusă, deoarece condiționarea exercițiului duce la o cerere redusă a sistemului și, prin urmare, la o frecvență respiratorie mai mică pentru un anumit nivel de exercițiu. [17] Efectul benefic suplimentar al reabilitării este desensibilizarea la dispnee [Figura 1].

reabilitării pulmonare

Decondiționarea musculară datorată bolilor respiratorii cronice poate fi inversată înapoi la îmbunătățirea fiziologiei musculare prin reabilitare

SCOPURILE REABILITĂRII

Obiectivele de bază ale reabilitării pulmonare sunt (1) îmbunătățirea simptomelor, (2) restabilirea capacităților funcționale și (3) îmbunătățirea calității generale a vieții. Astfel, un program ideal de reabilitare pulmonară ar trebui să fie structurat pentru a aduce modificări specifice în fiziopatologia subiacentă pentru a îmbunătăți capacitățile funcționale, ducând la îmbunătățirea simptomatică și reducerea handicapului, rafinând astfel calitatea vieții într-un mod rentabil și individualizat. [18] Cu ajutorul educației, reabilitarea urmărește, de asemenea, ameliorarea fricilor și anxietății asociate cu starea de program și plămân, asigurând astfel angajamentul pe termen lung de exercițiu.

TIPURI DE PROGRAME DE REABILITARE PULMONARĂ

Programele ambulatorii, internate și la domiciliu sunt trei tipuri de bază de reabilitare pulmonară. Fiecărui pacient i se prescrie un program personalizat care este cel mai potrivit pentru nevoile sale. Cu un program ambulatoriu se pot realiza exerciții de intensitate mai mare și, prin urmare, oferă cele mai bune rezultate. Programul ambulatoriu este relativ ușor, deoarece poate fi condus doar de câteva persoane, de exemplu, un program supravegheat de kinetoterapeuți. [19] Mai mulți pacienți cu dizabilități nu pot participa în mod regulat la programe de ambulatoriu, de aceea li se recomandă programe de internare. Persoanele care necesită optimizarea tratamentului medical și ventilator pot fi, de asemenea, supuse reabilitării pulmonare internate [18]. Programele de la domiciliu sunt, de asemenea, eficiente, dar pot fi inferioare în eficacitate față de programele de ambulatoriu și cele de internare. [20] Programul de acasă este utilizat atunci când alte programe nu sunt disponibile sau când exercițiile fizice sunt mai importante decât alte aspecte ale reabilitării. [21]

EVIDENȚE PENTRU EFICACITATEA REABILITĂRII PULMONARE

Pacienții cu BPOC

Diferite studii randomizate controlate (ECA) au arătat eficacitatea reabilitării pulmonare la pacienții cu BPOC. [22-24] Ries și colegii săi au studiat 119 pacienți cu BPOC, comparând efectul unui program cuprinzător de reabilitare pulmonară și educație singur (grupul de control). Au arătat beneficii semnificative ale reabilitării pulmonare cuprinzătoare în îmbunătățirea performanței la efort și a simptomelor importante. [18]

Metaanaliza Cochrane a examinat efectul a 23 de studii randomizate. [25] S-a văzut că reabilitarea pulmonară pentru BPOC îmbunătățește dispneea și calitatea vieții specifice bolii. Capacitatea funcțională de exercițiu, evaluată prin distanța de mers pe jos de 6 minute, a fost, de asemenea, mărită cu 49 m. Beneficiile au fost mai mari în BPOC severă în comparație cu boala ușoară și moderată și efectele au fost menținute până la 6 luni. În aceste studii, programele supravegheate au oferit beneficii mai mari decât programele nesupravegheate. Deși lipsa orbirii și eterogenitatea între studii au fost factorii limitativi în aceste studii, totuși rezultatele au fost impresionante. Important, revizuirea Cochrane a concluzionat că nu au fost necesare studii suplimentare pentru a compara reabilitarea pulmonară cu îngrijirea comunitară convențională la pacienții cu BPOC. Cu toate acestea, au sugerat necesitatea unor studii suplimentare pentru a determina componentele esențiale, durata, intensitatea și frecvența unui program de reabilitare ideal. De asemenea, ei au recomandat în favoarea unei omogenități mai mari în raportarea studiilor de reabilitare pulmonară în viitor. Alte câteva studii au constatat o reducere a anxietății și depresiei după reabilitarea pulmonară la pacienții cu BPOC. [26-28]

Tulburări non-BPOC

Deși munca este limitată, totuși reabilitarea poate părea a fi un avantaj semnificativ pentru pacienții cu multe afecțiuni non-BPOC. [29,30] Atâta timp cât pacienții au suficientă rezervă pentru a efectua exerciții, este probabil ca aceștia să poată obține un antrenament beneficiu. Reabilitarea pulmonară a fost utilizată în boli precum astmul, fibroza chistică, boala pulmonară interstițială (ILD), tulburările respiratorii legate de obezitate, hipertensiunea pulmonară, tulburările neuromusculare și ale peretelui toracic. [1] Studiile au arătat că reabilitarea pulmonară este importantă pentru pacienții cu fibroză pulmonară idiopatică și ILD [31,32]. Tabelul 1 rezumă recomandările pe baza dovezilor actuale. [2,12,34]

tabelul 1

Dovezi actuale care favorizează diferite aspecte legate de reabilitare