Maureen M. Black

Șef, Departamentul de Pediatrie, Divizia de Creștere și Nutriție, Facultatea de Medicină a Universității din Maryland

Chloe R. Drennen

Student universitar, Universitatea Bucknell

Abstract

Neglijarea copiilor și obezitatea sunt probleme majore de sănătate publică care subminează sănătatea copiilor și contribuie la disparitățile pe tot parcursul vieții. Majoritatea cercetărilor din trecut s-au concentrat pe relațiile dintre neglijarea copilului și eșecul de a prospera. Acest articol constată că dovezile care leagă neglijarea copilului de obezitate sunt mixte. Într-o meta-analiză recentă, cinci dintre cele opt studii analizate nu au găsit un risc crescut de obezitate în rândul copiilor neglijați. Studiul de caz și trei studii longitudinale care au raportat o relație între neglijare și obezitate au fost realizate în rândul copiilor mici și au folosit definițiile neglijării îngrijitorului sau profesorului/clinicianului, mai degrabă decât trimiteri către agențiile de servicii de protecție ale statului. A fost implicată dereglarea sistemului neuroendocrin asociat cu neglijarea, dar sunt necesare cercetări suplimentare pentru a înțelege mecanismele care pot crește riscul de obezitate al copiilor. Rezultatele sugerează că, în anumite condiții, neglijarea poate crește riscul de creștere excesivă în greutate și că indicele ridicat de masă corporală poate fi un indicator al unei neglijări posibile. Prin explorarea ambelor posibilități, clinicienii pot promova creșterea și dezvoltarea sănătoasă a copiilor și pot preveni disparitățile ulterioare de sănătate.

probleme

Neglijarea copiilor și obezitatea pediatrică sunt probleme majore de sănătate publică care afectează milioane de copii din SUA. Sistemul național de date privind abuzul și neglijarea copiilor a raportat că, în 2011, 75% din cele 3,4 milioane de abuzuri și neglijări referitoare la copii, reprezentând 6,2 milioane de copii, au fost clasificate drept neglijare, majoritatea sub vârsta de 3 ani. 1 Rata de supraponderalitate pediatrică (indicele de masă corporală [IMC]> percentila 85) a crescut semnificativ în ultimele trei decenii, ajungând la 23% în rândul preșcolarilor (cu vârste cuprinse între 2 și 5 ani), 34% în rândul copiilor de vârstă școlară elementară (cu vârsta cuprinsă între 6 și 11 ani) ) și 34% în rândul adolescenților (cu vârste cuprinse între 12 și 19 ani). 2 Cercetările anterioare privind neglijarea copilului și eșecul de a prospera au identificat aspecte comune ale disfuncției sociale și de mediu3,4, cu dovezi în creștere că probleme psihosociale similare se pot manifesta în obezitate. 5

PROBLEME NUTRIȚIONALE ȘI DE CREȘTERE LEGATE DE NEGLEȚIA COPILULUI

Raportul recent publicat al Institutului de Medicină/Consiliul Național de Cercetare „Noi direcții în abuzul și neglijarea copiilor” reafirmă faptul că neglijarea (și alte forme de maltratare) pot avea un impact asupra copiilor de-a lungul vieții, depinzând adesea de momentul, cronicitatea și severitatea neglijenței. 1 Deși raportul documentează scăderea ratelor de abuz sexual și abuz fizic în ultimele două decenii, nu există dovezi că neglijarea scade. În plus, raportul indică noi descoperiri în neuroștiințe și genomică cu privire la consecințele biologice și sociale ale neglijării.

Obezitatea pediatrică (IMC> percentila 95), o problemă definitorie de îngrijire a sănătății din acest secol, 2 contribuie la disparitățile de sănătate prin creșterea riscului de hipertensiune, astm, probleme musculo-scheletice, tulburări obstructive ale somnului, diabet de tip 2, depresie și stigmatizare socială. 6.7 Dovezi recente au arătat că incidența obezității apare frecvent în anii preșcolari, punând copiii pe o traiectorie a obezității pe tot parcursul copilăriei și până la maturitate. 8 Primele origini ale obezității subliniază importanța de a ajuta copiii mici să își construiască obiceiuri sănătoase, care stau la baza obiceiurilor de viață pe termen lung și reduc disparitățile. 9.10

Consecințele atât ale neglijării, cât și ale obezității pot fi de anvergură, afectând nu numai copiii, ci și familiile și societatea lor. Ambele probleme sunt mai frecvente în familiile din clasa socio-economică inferioară, cu origini la începutul vieții, adesea în anii preșcolari. Cu toate acestea, până de curând cele două probleme de sănătate publică au fost luate în considerare independent, cu puțină atenție la caracteristicile comune sau la modul în care acestea ar putea fi legate. Acest articol trece în revistă dovezile care leagă neglijarea de creșterea fizică în rândul copiilor, adolescenților și adulților (atât subponderali, cât și obezi); examinează mecanismele care pot sta la baza asociațiilor dintre neglijare și creștere; și face recomandări pentru cercetări ulterioare și practică clinică în ceea ce privește neglijarea și abaterile de creștere.

Neglijare și subponderalitate

Neglijarea are o asociere îndelungată cu greutatea subponderală, adesea atribuită lipsei de cunoștințe a îngrijitorului, depresiei sau incapacității de a satisface nevoile nutriționale și de dezvoltare ale copiilor, ceea ce face ca copiii să nu primească calorii adecvate. 3.4 Totuși, investigațiile sistematice nu au susținut asocierile dintre neglijare și subponderalitate, sugerând că acestea pot varia în funcție de definiția neglijării și de contextul înconjurător. 11.12

Neglijare și obezitate

Au fost efectuate trei studii în rândul copiilor cu vârste cuprinse între 3 și 9 ani. Unul a implicat peste 2.400 de preșcolari care au participat la Studiul Familii Fragile și Bunăstarea Copilului, o cohortă de naștere a copiilor recrutați din 75 de spitale din 15 state care au eșantionat copiii mamelor singure. 16 Copiii în vârstă de trei ani au fost cântăriți și măsurați, iar părinții lor au raportat despre practicile lor de creștere a copilului pe scala de tactici a conflictelor, care a inclus subescale pentru neglijare, violență minoră (pedeapsă corporală) și agresiune psihologică. Ratele de neglijare au fost relativ scăzute (11%), dar în general sunt în concordanță cu ratele de pedepse corporale (14%) și agresiunea psihologică (10%). Analize controlate pentru alți factori care au fost asociați cu obezitatea, inclusiv sărăcia, IMC-ul matern, rasa/etnia, vârsta, fumatul, sexul copilului și greutatea la naștere. Șansele de obezitate au fost cu 50% mai mari pentru copiii care au suferit neglijență în ultimul an, comparativ cu lipsa neglijenței (24% față de 18%). Nici pedepsele corporale, nici agresiunile psihologice nu au fost asociate cu obezitatea.

Al doilea studiu a implicat 185 de copii preponderent afro-americani (cu vârste cuprinse între 4 și 6 ani). 11 Aproape 50% au fost direcționați către o agenție CPS pentru neglijare; cealaltă jumătate nu a avut antecedente de maltratare. Greutatea și înălțimea copiilor au fost măsurate anual timp de 3 ani. Deși atât grupurile de neglijare, cât și cele de comparație au avut IMC semnificativ mai mari decât normele naționale, un istoric de neglijare nu a prezis în mod consecvent riscul de subponderalitate sau supraponderalitate în timp.

Al treilea studiu din acest grup a inclus peste 500 de copii defavorizați social din Midwest (61% albi) care au variat între 3 și 9 ani. 17 Folosind interviuri părinți-respondenți și o vizită la domiciliu, au fost identificate două tipuri de neglijare: neglijarea îngrijirii (lipsa elementelor de bază, cum ar fi o periuță de dinți, lipsa îngrijirilor medicale sau dentare de rutină și a condițiilor nesigure sau cu risc ridicat ale gospodăriei) și neglijarea supravegherii (părinților le lipsea conștientizarea și capacitatea de a gestiona activitățile copilului). Relația dintre neglijare și obezitate a variat în funcție de vârsta copiilor, cu neglijarea îngrijirii legată de percentila mare a IMC la copiii mai mici și supravegherea îngrijirii legată de percentila IMC ridicată la copiii mai mari. 17

Două studii au examinat legătura dintre neglijare și obezitate în rândul adolescenților. Unul a implicat peste 8.000 de copii înscriși în Studiul longitudinal național al sănătății adolescenților și a examinat traiectorii de creștere de la adolescență la maturitate. 18 Adolescenții au răspuns la întrebări unice referitoare la frecvența abuzurilor fizice din trecut, a abuzurilor sexuale și a neglijării. Creșterea a fost examinată în timp, ajustându-se pentru factorii de confuzie asociați cu obezitatea. La vârsta adultă, nu a existat nicio diferență în IMC între adulții cu antecedente de neglijare doar (fără abuz sexual sau fizic) și adulți fără antecedente de maltratare, dar adulții care au suferit atât neglijare, cât și abuz fizic au avut un IMC semnificativ mai mare. Cu toate acestea, atunci când a fost luată în considerare creșterea în greutate de la adolescență până la maturitate, adulții din grupul cu neglijare au avut o rată de creștere a IMC semnificativ mai rapidă decât adulții fără antecedente de maltratare sau cei cu antecedente de abuz și neglijare. Nu este clar de ce grupul numai cu neglijare a cunoscut o rată accelerată de creștere în greutate; sunt necesare clarificări și urmăriri suplimentare pentru a înțelege tiparele de creștere pe termen lung.

Al doilea studiu în rândul adolescenților a inclus aproximativ 300 de adolescenți care fuseseră îndrumați către agenția de stat pentru maltratare și un grup de comparație de aproximativ 150 de adolescenți fără antecedente de maltratare. 19 Trei sferturi dintre adolescenți provin din familii minoritare rasiale/etnice (aproximativ 36% afro-americani și 40% latino) și 61% din adolescenții din grupul de comparație erau supraponderali. Adolescenții cu antecedente de neglijare au fost mai puțin susceptibili de a fi supraponderali în comparație cu adolescenții fără antecedente de maltratare. 19

Două studii de urmărire pe termen lung au examinat asocierea dintre un istoric de neglijare și obezitate la vârsta adultă mijlocie. Un studiu a fost realizat într-un județ din Midwest, în rândul a peste 400 de adulți cu antecedente documentate de abuz sau neglijare și un grup de comparație de aproximativ 300 de adulți netratați, în funcție de vârstă, sex, rasă/etnie și clasă socială. 20 Într-o perioadă de urmărire de 30 de ani (vârsta medie de 41 de ani) în care s-au măsurat greutatea și înălțimea, adulții cu antecedente de neglijare nu prezentau un risc crescut de obezitate, în timp ce adulții cu antecedente de abuz fizic aveau un IMC mai mare scoruri decât grupul de comparație, chiar și după ajustarea pentru caracteristicile demografice și consumul de tutun și alcool. Peste 80% dintre adulți au avut un istoric de neglijare (poate fi inclus abuz fizic), iar ratele de obezitate au fost de aproximativ 40% atât în ​​grupul de neglijare, cât și în cel de comparație. 20

O altă urmărire pe termen lung a peste 9.000 de adulți (vârsta medie de 45 de ani) în cohorta britanică de naștere din 1958 a examinat asocierea dintre adversitățile copilăriei, inclusiv neglijarea, și sănătatea adulților, inclusiv obezitatea (greutatea și înălțimea măsurată). 21 Neglijerea a fost măsurată pe tot parcursul vieții prin raportul părintelui sau al profesorului și în timpul vârstei adulte prin rechemare retrospectivă. Unele aspecte ale neglijării, cum ar fi interesul redus al părinților pentru educație, au fost asociate cu o probabilitate crescută de obezitate; alte aspecte nu erau. Rezultatele au fost adesea atenuate prin ajustarea pentru statutul socio-economic, ilustrând asocierile dintre neglijare și statutul socio-economic scăzut și subliniind importanța luării în considerare a factorilor contextuali.

Pe scurt, cele trei studii care au arătat o asociere între neglijare și supraponderalitate/obezitate 15-17 au folosit un design prospectiv, au definit neglijarea prin chestionare sau observații ale părinților sau profesorilor (mai degrabă decât trimiterea la o agenție de stat CPS) și s-au concentrat pe neglijarea relativ devreme în viață. Studiile care au examinat dacă neglijarea a fost asociată cu obezitatea în adolescență au avut rezultate contradictorii; una nu a raportat asociații 18 și cealaltă a raportat un risc redus de obezitate în rândul adolescenților cu antecedente de neglijare. 19 Studiile care au extins urmărirea până la vârsta mijlocie 20.21 au găsit puține asocieri între neglijare și obezitate. Ratele ridicate de obezitate în rândul adulților din probe indică faptul că mai mulți factori contribuie la obezitate pe tot parcursul vieții.

MECANISME LEGATE DE NEGLECT ȘI DE GREUTATE

Mecanismele care stau la baza asociațiilor dintre neglijare și obezitate par a fi influențate de vârstă, sărăcie și stres. Asocierile dintre neglijare și obezitate au fost cele mai puternice în rândul copiilor mici 16,17 - inclusiv studiul care a examinat relațiile diferențiale dintre neglijare și obezitate până la vârsta de 17 ani - poate pentru că copiii mici sunt foarte dependenți de îngrijitorii lor. Astfel, neglijarea care se caracterizează prin alimente cu conținut scăzut de nutrienți și puține posibilități de activitate fizică poate fi asociată cu obezitatea în rândul copiilor mici care au puține opțiuni.

Obezitatea în rândul copiilor mici a fost asociată cu factori genetici, biologici și de mediu, precum durata somnului și comportamentul sedentar. 22 Constatarea că neglijarea a fost asociată cu un risc crescut de obezitate în rândul copiilor mici susține rolul pe care vârsta îl joacă în vulnerabilitatea copiilor la obezitatea legată de neglijare. Este necesară o atenție suplimentară pentru a identifica strategiile care previn neglijarea și care pot reduce prevalența obezității la începutul vieții.

În țările înfloritoare din punct de vedere economic precum SUA, sărăcia crește riscul atât pentru neglijare, cât și pentru obezitate. La rândul său, consecințele economice asociate cu neglijarea și obezitatea contribuie la sărăcie, variind de la oportunități individuale limitate de angajare la pierderi economice societale. 23.24 Sărăcia în copilărie are o relație puternică cu sănătatea slabă a adulților, 25 și este potențial agravată de neglijare.

Pesimismul, depresia, conflictul, violența și oportunitățile economice și sociale limitate inerente sărăciei duc adesea la stresul cronic al familiei. 26 Copiii internalizează stresul familiei, care poate fi accentuat de neglijare și retragerea emoțională sau fizică a îngrijitorilor. Spre deosebire de abuz, care poate fi o acțiune dramatică față de copii, uneori ca răspuns la comportamentul lor, neglijarea este absența implicării și poate fi percepută de copii ca o negare sau diminuare a existenței lor. 16 Stresul la începutul vieții poate perturba dezvoltarea sistemului de răspuns neuroendocrin27 și poate provoca dereglarea axei suprarenalei hipotalamice hipofizare (HPA), ducând la eliberarea crescută de cortizol, grelină, insulină și citokine proinflamatorii. 28 Sub expunerea cronică la stres, așa cum este tipic în neglijare, nivelurile excesive de cortizol ar putea contribui la creșterea în greutate și la supraalimentare. În plus, modificările axei HPA datorate stresului cronic ar putea afecta capacitatea organismului de a regla metabolismul, ceea ce ar putea duce la modificări fiziologice, cum ar fi creșterea în greutate, ca răspuns la efectele reconfortante ale alimentelor și la creșterea consumului de alimente.

RECOMANDĂRI PENTRU CERCETARE ȘI PRACTICĂ CLINICĂ

Problemele metodologice sunt complexe în investigațiile privind neglijarea copilului. Cercetarea este în primul rând corelațională și se desfășoară în prezența mai multor confuzii, în special sărăcia. Definiția neglijării este o preocupare majoră, cu o consistență redusă între studii. Definirea neglijenței bazându-se pe trimiterile către agențiile CPS introduce prejudecăți și ratează copiii care nu vin în atenția acestor agenții. 14 Metode multiple care combină observația și reporterii (părinți și profesori) pot oferi longitudinal o perspectivă cuprinzătoare (deși complicată de organizat). Atenția la momentul, tipul și cronicitatea neglijării în raport cu vârsta copiilor ar îmbunătăți înțelegerea noastră asupra vulnerabilității dezvoltării copiilor. S-a acordat puțină atenție mecanismelor de protecție care permit copiilor să evite consecințele negative asociate neglijenței. Studiile de prevenire în rândul copiilor și familiilor cu risc, împreună cu studiile de intervenție în rândul copiilor care au suferit neglijență ar putea furniza informații relevante cu privire la mecanismele de protecție sau compensatorii. În cele din urmă, studiile care examinează reactivitatea la stres a copiilor pot duce la o mai bună înțelegere a impactului neglijării asupra dezvoltării timpurii a creierului și asupra sistemului neuroendocrin.

Deși dovezile care leagă neglijarea și obezitatea sunt mixte, este plauzibil ca copiii în contexte stresante să aibă un risc crescut de creștere excesivă în greutate, asociată cu neregularizarea axei HPA. Astfel, strategiile de atenuare a stresului și de a ajuta copiii să învețe să facă față stresului existent îi pot ajuta să evite riscurile legate de obezitate. În plus, deși există mai mulți factori care contribuie la creșterea excesivă în greutate, copiii cu obezitate se pot confrunta cu stres excesiv și pot beneficia de o intervenție de atenuare a stresului.

Cercetările revizuite în acest articol s-au adresat copiilor din țările cu venituri mari, deoarece datele nu erau disponibile din țările cu venituri mici și medii. Cu toate acestea, neglijarea este o preocupare globală, iar cercetarea nu ar trebui să se limiteze la țările cu venituri ridicate. Rețeaua globală de cercetare a Organizației Mondiale a Sănătății în copilărie și Societatea internațională pentru prevenirea abuzului asupra copiilor și a instrumentelor de examinare a abuzului asupra copiilor pot fi utile pentru investigațiile globale.

CONCLUZIE

Originile multor probleme de sănătate fizică ale adulților apar la începutul vieții și sunt adesea cauzate fie de stresul cumulativ, fie de dereglarea proceselor de dezvoltare (de exemplu, axa HPA) în perioadele de dezvoltare sensibile. 29.30 Copiii din familii cu venituri reduse și minorități rasiale/etnice prezintă un risc crescut atât pentru neglijare, cât și pentru obezitate, ilustrând originile timpurii ale disparităților care pot compromite sănătatea de-a lungul vieții. Deși unele studii au arătat că neglijarea crește riscul de obezitate, în special în rândul copiilor mici, există dovezi contradictorii. A fost implicată dereglarea axei HPA, dar sunt necesare cercetări suplimentare pentru a înțelege mecanismele care pot crește riscul de obezitate al copiilor. Rezultatele sugerează că, în anumite condiții, neglijarea poate crește riscul de creștere excesivă în greutate și că IMC ridicat poate fi un indicator al unei neglijențe posibile. Prin explorarea ambelor posibilități, clinicienii pot promova creșterea și dezvoltarea sănătoasă a copiilor și pot ajuta la prevenirea disparităților de sănătate ulterioare.

Mulțumiri

Acest articol a fost parțial susținut de subvenții de la Institutul Național de Diabet și Boli Digestive și Rinice (T35> DK095737), Institutul Național de Sănătate și Dezvoltare Umană al Copilului Eunice Kennedy Shriver (R01 HD056099) și Centrul de Cercetare a Obezității Nutriționale Mid-Atlantic. (NIH P30DK072488).

Note de subsol

Divulgare: Autorii nu au nicio relație 3nanciară relevantă de dezvăluit.

Informații despre colaboratori

Maureen M. Black, șef, Departamentul de Pediatrie, Divizia de Creștere și Nutriție, Facultatea de Medicină a Universității din Maryland.

Chloe R. Drennen, student la universitate, Universitatea Bucknell.