Ana Valeria Garcia Ramirez

a Associacao Brasileira de Nutrologia (ABRAN)/Brazilian Association of Nutrology, Catanduva/SP, Rua Belo Horizonte, 909 - Centro, Catanduva SP 15801-150, Brazil

Eline de Almeida Soriano

a Associacao Brasileira de Nutrologia (ABRAN)/Brazilian Association of Nutrology, Catanduva/SP, Rua Belo Horizonte, 909 - Centro, Catanduva SP 15801-150, Brazil

Durval Ribas Filho

a Associacao Brasileira de Nutrologia (ABRAN)/Brazilian Association of Nutrology, Catanduva/SP, Rua Belo Horizonte, 909 - Centro, Catanduva SP 15801-150, Brazil

Idiberto Jose Zotarelli Filho

b Studii postuniversitare și formare continuă (Unipos), Departamentul de producție științifică, strada Ipiranga, 3460, Sao Jose do Rio Preto SP, Brazilia

Abstract

fundal

Datele statistice din SUA estimează că 5,7 milioane de americani cu vârsta peste 20 de ani au insuficiență cardiacă congestivă (CHF) și se preconizează că acest număr va crește cu aproximativ 46,0% între 2012 și 2030. În Brazilia, nu există studii epidemiologice care să implice incidența inimii. eșec; cu toate acestea, potrivit altor țări, se poate estima că până la 6,4 milioane de brazilieni suferă de acest sindrom. Lipsesc studii clinice randomizate și controlate privind eficacitatea nutriției enterale (EN) la pacienții cu CHF. Scopul prezentului studiu a fost de a efectua o revizuire sistematică a principalilor predictori ai CHF care promovează EN, precum și de a afla dacă constatările literare au fost concludente în ceea ce privește eficacitatea EN pentru tratamentul și profilaxia CHF.

Metode

Un total de 105 lucrări au fost supuse analizei de eligibilitate, după care au fost selectate 28 de studii, urmând regulile revizuirii sistematice - PRISMA. Strategia de căutare a fost urmată în MEDLINE/Pubmed, Web of Science, ScienceDirect Journals (Elsevier), Scopus (Elsevier) și ONEFile (Gale), cu următorii pași: căutarea termenilor mesh și utilizarea bouleanos „și” între termeni și „ sau ”între descoperirile istorice.

Rezultate

Prezentul studiu a enumerat principalii predictori ai CHF cu indicații pentru EN. După testarea normalității fiecărui grup de variabile ale cauzelor decompensării în CHF, s-a analizat că toate variabilele nu au prezentat distribuție normală, cu P 0,05 în toate analizele, adică în toate grupurile de cauze ale decompensării în CHF, nu a existat nicio diferență statistică în fiecare grup studiat.

Concluzie

Nu există încă o influență cunoscută a eficacității EN asupra creșterii supraviețuirii și reducerii morbidității pacienților cu CHF, deoarece există puține studii clinice care au evaluat această întrebare; cu toate acestea, EN este foarte indicat în încercarea de a atenua pierderea în greutate la acești pacienți.

Introducere

Insuficiența cardiacă congestivă (CHF) este o problemă gravă și în creștere de sănătate publică la nivel mondial, fiind calea comună finală a majorității bolilor de inimă [1, 2]. Deși progresele științifice și tehnologice și condițiile socio-economice mai bune au permis o creștere a longevității populației generale și a pacienților cardiaci, a existat o creștere a incidenței CHF în lume [2-4]. Aproximativ 23 de milioane de oameni sunt purtători ai acestei boli și două milioane de cazuri noi sunt diagnosticate în fiecare an. CHF este o problemă importantă de sănătate publică datorită prevalenței sale ridicate, severității manifestărilor clinice și prognosticului rezervat [3, 4].

Datele statistice din SUA estimează că 5,7 milioane de americani cu vârsta peste 20 de ani au CHF; se așteaptă o creștere de aproximativ 46,0% între 2012 și 2030, rezultând peste opt milioane de adulți [4]. În Brazilia, nu există studii epidemiologice care să implice incidența insuficienței cardiace. Cu toate acestea, potrivit altor țări, se poate estima că până la 6,4 milioane de brazilieni suferă de acest sindrom [5].

CHF este cauzată de anomalii structurale și funcționale ale inimii, ducând la defecte de ejecție ventriculară și/sau capacitate de umplere ventriculară [5-7]. În Brazilia, principalele cauze ale CHF sunt ischemia miocardică, hipertensiunea arterială sistemică, cardiomiopatia dilatată și boala Chagas, precum și boala valvulară [5]. După leziuni cardiace, modificările ventriculare moleculare, structurale și funcționale consecvente sunt cunoscute sub numele de remodelare cardiacă. Acest proces este însoțit de activarea cardiacă și sistemică inflamatorie și neuro-hormonală, care afectează negativ inima într-un cerc vicios și compromite diferite organe și sisteme [5].

În ultimele decenii, a devenit clar că modificările patologice implică nu numai sistemul cardiovascular, ci și sistemul renal, neuro-endocrinologic, imunologic, hematologic, gastro-intestinal și musculo-scheletic, precum și starea nutrițională [1-3, 6, 7] . În prezent, studiile experimentale și clinice s-au concentrat pe fiziopatologia complicațiilor sistemice legate de CHF pentru a stabili tratamente pentru îmbunătățirea calității vieții și creșterea supraviețuirii [7, 8].

Evoluția clinică a pacienților cu CHF, de regulă, merge la diferite grade de malnutriție [5-8], necesitând aderența nutriției enterale (EN). Acest lucru poate apărea din cauza aportului inadecvat, metabolismului modificat, stării proinflamatorii, stresului oxidativ crescut și pierderii crescute de nutrienți, chiar și prin interacțiuni medicamentoase. Anorexia este o consecință a aportului redus de nutrienți sau a asocierii modificărilor metabolice și absorbționale (hipermetabolism, hipoxie, cheltuieli energetice crescute, inflamație) [8, 9].

Edemul intestinal în insuficiența cardiacă poate fi responsabil pentru prezența greaței, malabsorbției lipidelor, senzației de plenitudine gastrică și pierderilor de proteine ​​[10].

Prezența malnutriției este un predictor important al reducerii supraviețuirii la pacienții cu CHF, indiferent de variabile importante, cum ar fi vârsta, clasa funcțională și fracția de ejecție [2, 10, 11]. Astfel, devine imperativ să EN în încercarea de a trata sau de a atenua comorbiditățile CHF.

Scopul prezentului studiu a fost de a efectua o analiză sistematică a principalilor predictori ai CHF care duc la EN, precum și de a afla dacă constatările literare au fost concludente în ceea ce privește eficacitatea nutriției enterale pentru tratamentul și profilaxia CHF.

Pacienți și metode

Design de studiu

Au fost colectate un total de 105 lucrări care au fost supuse analizei de eligibilitate și, după aceea, au fost selectate 27 de studii, urmând regulile revizuirii sistematice - PRISMA (Raport transparent de revizuiri sistematice și meta-analize - http: // www. prisma -statement.org/), conform Fig. 1 .

incidenței

Sursa de informatie

Protocolul de revizuire s-a bazat pe criteriile de căutare literară cu utilizarea termenilor Mesh în principalele baze de date precum Pubmed, Medline, Bireme, EBSCO, Scielo etc. Toate referințele sunt înregistrate în EndNote de către site:

Strategia de căutare

Strategia de căutare a fost urmată în MEDLINE/Pubmed, Web of Science, ScienceDirect Journals (Elsevier), Scopus (Elsevier) și ONEFile (Gale), cu următorii pași: căutarea termenilor mesh (terapie enterală; nutriție enterală; insuficiență cardiacă; inimă congestivă) eșec; studii clinice) și utilizarea bouleanos „și” între termeni și „sau” între descoperirile istorice.

Tratamentul statistic al descoperirilor literare

Discuţie

Astfel, CHF este o patologie în care factorii circulatori, neuro-hormonali și metabolici interacționează provocând disfuncții musculare cardiace, hipertrofie ventriculară și modificări hemodinamice [1-3]. Simptomele provoacă mari repercusiuni cardiace individuale, cu spitalizări repetate și chiar deces [3]. Mortalitatea în CHF este legată de vârstă, cu o creștere de 27,0% pe deceniu de viață pentru bărbați și 61,0% pentru femei [4].

În CHF, există mai mulți factori cauzali ai malnutriției, numită cașexie cardiacă [1-5], așa cum se arată în Tabelul 1. Este necesar să se distingă în CHF individul eutrofic de cei care prezintă o alimentație insuficientă sau cu malnutriție severă sau cașexie, conform clasificării Asociației Inimii New York clasa III și IV [5].

Astfel, nenumăratele spitalizări îi determină pe pacienți să fie deprimați și să nu fie receptivi la hrănirea cu hrană restricționată cu sare și să nu fie atrăgători [5, 6]. Dispneea, oboseala musculară și edemul, chiar și în tractul gastro-intestinal, constituie un set pentru reducerea aportului oral și este necesară EN [7-11].

Pacienții cu CHF trebuie evaluați de o echipă multidisciplinară pentru a determina starea de epuizare a pacientului și, prin urmare, trebuie luate măsuri pentru a reduce catabolismul ridicat cauzat de CHF, conservarea țesuturilor și reducerea utilizării substanțelor nutritive endogene pentru a recupera organice funcții de atenuare a morbidității și mortalității [12-15].

Malnutriția severă a miocardiopatiei este multifactorială [1-3, 16-18]. Dezechilibrul metabolic apare din cauza cheltuielilor energetice bazale ridicate, în jur de 20,0%, și nu întotdeauna înlocuirea calorică adecvată [19]. Articole recente raportează acțiunea citokinelor în patogeneza cașexiei cardiace [1-4].

Mai mult, factorul de necroză tumorală (TNF) a fost, de asemenea, corelat cu creșterea sa la pacienții funcționali din clasa IV, în special la cei cu cașexie cardiacă, mulți credând că sunt cauzați de efectul accelerat al catabolismului mușchilor scheletici [20]. Doar pacienții cu EN, asociați sau nu cu dieta orală pot recupera catabolismul generat de CHF [20, 21]. Alte studii confirmă debutul precoce la pacienții miocardiopatici stabili, în jur de 24 - 48 de ore după decompensare cardiacă [2, 3, 22].

EN este indicat pacienților care nu îndeplinesc necesitățile de proteine-calorii ale dietei orale [3, 23]. Utilizarea căii enterale este bine tolerată la pacienți, de la 80,0% la 90,0% [1-3, 5, 24]. La pacienții subnutriți prin decompensare cardiacă, prin perfuzie enterală, se poate obține un aport nutrițional adecvat, aliat sau nu cu dieta orală [5, 25].

Dieta elementară este indicată pacienților cu malabsorbție, care au proteine ​​pre-digerate și aminoacizi liberi [26]. Dieta polimerică conține 30,0-40,0% lipide, proteine ​​și polizaharide. Dacă există o motilitate gastrică scăzută, cea mai bună alegere este dieta elementară [26, 27].

Dieta enterală poate fi perfuzată continuu sau intermitent. Studiile au arătat că pacienții care sunt mai debilitați și mai puțin activi acceptă dieta mai bine printr-o sondă continuă, lent și pentru o perioadă mai lungă, chiar și la pacienții cu boli de inimă [2, 6, 7]. Potrivit autorilor, perfuzia continuă ar trebui redusă dacă expiră probabilitatea de distensie gastrică, diaree, aspirație pulmonară și anomalii metabolice.

În caz de diaree sau intoleranță, fibrele și amoniacul din formularea dietei ar trebui modificate pentru a proteja tractul gastro-intestinal [27]. În acest sens, s-a observat o rată mai mare de diaree la vârstnici atunci când a fost administrată în mod intermitent în dieta enterală [27]. În mod normal, diareea nu prezintă o frecvență mai mare la pacienții cu ICC, ci constipație datorită cantității mai mici de apă endogenă și a mișcării fizice mai reduse [6, 7].

În plus, poziționarea pre-pilorică se realizează prin sondă nazogastrică sau gastrostomie, iar cea post-pilorică prin sondă nasojejunală sau jejunostomie [8, 9]. În literatura de specialitate, o probabilitate mai mare de aspirare a dietei nu a fost confirmată de sonda intragastrică sau pilorică. Cu toate acestea, corpul clinic are o preferință pentru plasarea post-pilorică [9].

Accesul la infuzie enterală este gastrostomia endoscopică percutană, cu rate de morbiditate scăzute [3]. Datorită caracteristicilor mucoasei duodenale la pacientul miocardiopatic, dieta trebuie aleasă prin evaluarea osmolarității, densității calorice și a ratei de perfuzie [3, 4].

Complicații ale EN

În ciuda sprijinului oferit de EN, pot exista complicații gastrointestinale, metabolice și mecanice [8]. În plus, pot apărea și complicații infecțioase, respiratorii și psihologice [9-12]. Complicațiile gastrointestinale sunt cele mai frecvente, inclusiv greață și vărsături de 2,5-10% [12]. Staza gastrică afectează foarte mult pacienții diabetici. Diareea este cea mai frecventă, ajungând până la 10,0-68,0% din cazuri [5].

În acest context, conform rapoartelor de complicații observate de Grupul de sprijin nutrițional enteral și parenteral (GAENP) din Brazilia, care a analizat 80 de pacienți care au utilizat medicamente vasoactive, 45,0% dintre aceștia au prezentat unele complicații digestive, în 21,0%, complicația a fost asociată cu descărcarea sondei și, în 10,0%, diaree [5]. Într-un alt studiu multicentric efectuat în SUA, sa verificat la 360 de pacienți că aspirația ca complicație pulmonară a fost prezentă în 88,0% din cazuri [6].

Există dovezi științifice ale EN în tratamentul și profilaxia CHF?

Deși puține studii sau rapoarte de caz arată eficacitatea EN pentru a trata comorbiditățile pacienților cu CHF, există o nevoie urgentă de studii randomizate și controlate ale tratamentului nutrițional în această afecțiune, cu scopul de a îmbunătăți funcția cardiacă printr-un aport mai mare de nutrienți. și energie.

Celălalt scop al unui astfel de tratament este, de asemenea, completarea cu alte terapii pentru a furniza proteine ​​suplimentare în timpul tratamentului. În plus, alte forme de sprijin nutrițional au fost testate la un număr mic de pacienți cu cașexie, în special la cei supuși unei intervenții chirurgicale cardiace, la care hrana preoperatorie a redus numărul complicațiilor, mortalității și durata spitalului postoperator [5].

Cu toate acestea, un dezavantaj major al acestor studii nutriționale favorabile în CHF este faptul că toate au fost efectuate în epoca anterioară tratamentului standard modern cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei și beta-blocante [2]. Există dovezi că inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei previn pierderea în greutate [5].

Concluzii

Încă nu există o influență cunoscută a eficacității EN asupra creșterii supraviețuirii și reducerii morbidității pacienților cu ICC, deoarece există puține studii clinice care au evaluat această întrebare; cu toate acestea, EN este foarte indicat în încercarea de a atenua pierderea în greutate la acești pacienți.