1. Principii

Linia ideală de osteosinteză

Linia ideală de osteosinteză în regiunea corpului se desfășoară la înălțimea verticală a vârfurilor dinților de la regiunea canină la linia oblică. Aceasta se duce în creasta oblică care se transformă în marginea exterioară anterioară a ramului.

miniplacă

Această linie este situată direct sub sulul mucogingival care poate fi expus cu ușurință. Grosimea osoasă a cortexului lateral variază între 6 și 8 mm aproximativ. Pentru a evita rănirea rădăcinilor dinților, șuruburile monocorticale cu lungimea mai mică de 6 mm ar trebui utilizate pentru fixarea plăcii de-a lungul acestei secțiuni a liniei de osteosinteză ideală.

Această metodă de fixare a unei singure plăci este contraindicată în corpul mandibular anterior din cauza forțelor de rotație existente în acea zonă care trebuie neutralizate. Pentru neutralizarea acelor forțe ar trebui aplicate două miniplate.

În tranziția posterioară către unghi și ram, o a doua placă chiar sub creasta oblică poate fi avantajoasă în cazul stocului osos redus (de exemplu, un dinte de înțelepciune afectat) sau deplasare semnificativă a fracturii.

Consideratii speciale

Următoarele considerații speciale ar putea avea nevoie să fie luate în considerare:

Faceți clic pe orice subiect pentru detalii suplimentare.

2. Selectarea abordării

Aceste fracturi pot fi adesea abordate și tratate prin abord intraoral.

Cu toate acestea, în funcție de dificultatea sau severitatea fracturii și/sau de prezența unei lacerări adecvate, poate fi indicată o abordare extraorală pe calea submandibulară.

3. Reducere

În fractura izolată a corpului mandibulei, de preferință, se aplică o bară de arc pentru MMF. Bara de arc oferă o stabilitate suplimentară prin bandaj de tensiune. Acest lucru echivalează cu o a doua linie de rezistență, în special cu sarcina mușcată anterior liniei de fractură. Bara arcului trebuie să includă cel puțin toți dinții din cadranul afectat al maxilarului. Nu este necesar să se cuprindă întreaga arcadă dentară.

Șuruburile osoase MMF asigură fixarea temporară numai în timpul intervenției chirurgicale și nu contribuie postoperator la stabilizare.

Reducere manuală

Reducerea se face manual. Deoarece indicația pentru fixarea monoplăcii unice este limitată doar la fracturile minim deplasate, nu vor fi depășite discrepanțe majore.

Menținerea reducerii cu o clemă convențională devine mai dificilă cu cât se află fractura în spatele posterior. Clemele pot fi aplicate în găuri minuscule perforate în cortexul exterior care nu interferează cu plasarea ulterioară a plăcii.

În corpul mediu și posterior, reducerea poate fi alternativ ținută de ligaturile intermaxilare sau manual de către asistent folosind un instrument, de exemplu, un lift periostal.

4. Fixare

Alegerea implantului

Se poate folosi o varietate de implanturi. În versiunea originală Champy a fost utilizată o miniplacă cu 4 găuri fără spațiu central.

Astăzi, același tip de placă este încă aplicabil. Următoarele alternative asigură o stabilitate similară sau crescut mai mult:

  • Placă mandibulă cu 4 sau 6 găuri 2.0 cu sau fără spațiu central
  • Plăcuțe de blocare cu profil mic cu 4 sau 6 găuri 2.0
  • Plăci de blocare cu profil mediu cu 4 sau 6 găuri 2.0

Placa cu rezistență mai mare este utilizată pentru stabilitate și siguranță suplimentară.

Informații suplimentare despre:

Conturarea plăcilor

Conturați placa conform anatomiei suprafeței adiacente liniei de fractură pe ambele părți folosind clești de îndoire. Plăcile de adaptare mai lungi ar trebui să fie îndoite începând de la un capăt și continuând succesiv spre celălalt capăt. Pașii intermediari pot fi verificați pe suprafața osoasă pentru așezarea corectă.

În cele din urmă verificați placa pentru montarea precisă in-situ.

Găuriți prima gaură a șurubului

Țineți placa cu un instrument adecvat (de exemplu, lift periostal sau forceps).

Utilizați un burghiu de 1,5 mm cu opritor de 6 mm pentru a găuri monocortic prin orificiul plăcii de lângă linia de fractură din fragmentul anterior.

Chirurgul trebuie să fie conștient de faptul că o placă corticală poate fi foarte subțire în această regiune și deteriorarea rădăcinilor dinților este posibilă chiar și atunci când se utilizează un burghiu de 6 mm cu oprire.

Introduceți șurubul

Introduceți un șurub de 2,0 mm, lungime de 6 mm. Nu strângeți-l complet până când nu se confirmă reducerea finală și poziția plăcii.

Introduceți al doilea șurub

Introduceți un al doilea șurub în orificiul de lângă linia de fractură din fragmentul posterior. Ascensorul periostal este folosit acum pentru a menține capătul îndepărtat al plăcii la nivelul vertical corect.

Strângeți ambele șuruburi.

Clema poate fi scoasă ulterior.

Amplasare suplimentară a șuruburilor

Umpleți orificiile rămase ale plăcii cu șuruburi în mod ordonat continuând de la găurile plăcii de lângă fractură la găurile plăcii exterioare.

Confirmarea reducerii

O extindere a marginii inferioare a mandibulei poate fi exclusă prin expunerea ulterioară a țesuturilor moi intraoperator. În cazul fracturilor minim deplasate, acest lucru nu ar trebui să fie necesar.

Înainte de închiderea plăgii confirmați reducerea adecvată de-a lungul liniei de fractură expuse. Alinierea fracturii la marginea inferioară poate fi palpată, oferind o indicație a decalajului major.

Mai mult, un control al liniei de fractură în plan transversal este posibil doar indirect, verificând ocluzia și articulația. Înainte de aceasta, ligaturile MMF trebuie eliminate.

5. Exemplu de caz

Imobilizarea temporară

Linia de fractură a corpului mediu la nivelul dintre cel de-al doilea premolar și primul molar. Ligaturile Ernst au fost aplicate pentru imobilizarea temporară a maxilarului inferior până la tratamentul chirurgical.

Abordarea chirurgicală

Dacă se utilizează bare de arc, incizia se face mai lateral în vestibul.

Cu toate acestea, în acest caz, deoarece există o plagă deschisă între al doilea premolar și primul molar, se utilizează o abordare chirurgicală alternativă. O incizie mucogingivală în sulcul vestibular este aleasă anterior față de rană. În vestibulul posterior gingiva molarilor este inclusă în lamboul mucoperiosteal după incizie marginală.

Expunerea longitudinală ajunge de la simfiza laterală în regiunea unghiului. Două șuruburi MMF sunt introduse în creasta alveolară maxilară ca puncte de ancorare pentru ligaturile firului. În acest caz nu se utilizează bare de arc, deoarece ar interfera cu accesul chirurgical și închiderea.

Aplicare cu șurub MMF în maxilarul inferior

Șuruburile MMF din maxilarul inferior sunt aplicate după expunerea suprafeței osoase.

Rețineți fixarea suplimentară a fracturii utilizând o buclă de sârmă interdentală.

Aplicarea FMI

MMF se aplică utilizând șuruburi MMF cu bucle de sârmă bilateral.

Alegerea implantului

O placă de blocare a profilului mediu cu 6 găuri 2.0 a fost selectată în acest caz pentru a oferi stabilitate suplimentară. Plăcuța exact conturată la suprafața osoasă este prezentată la locul său.

Foraj pentru primul șurub

Găuri pentru prima gaură de șurub de lângă linia de fractură din fragmentul anterior folosind un burghiu cu opritor.

Introducerea primului șurub

Introduceți primul șurub.

Introducerea celui de-al doilea șurub

După găurire, introduceți al doilea șurub lângă linia de fractură posterior.

Introduceți șurubul în cea mai posterioară gaură a șurubului

Capătul posterior al plăcii este accesibil prin retragerea buzelor și nu necesită o incizie externă.

Perla: retragerea corectă a buzelor
Vârfurile retractorului paralele cu instrumentele (nu în unghiuri) facilitează expunerea cu forțe de retracție reduse pe buze.

Introducere suplimentară cu șurub

Fotografia clinică arată toate șuruburile introduse.

Verificarea ocluziei

După verificarea ocluziei corecte, șuruburile MMF sunt îndepărtate și rana este închisă.

Osteosinteza completată

Razele X arată .

. osteosinteza completată.

6. Caz alternativ

Diagnostic/indicație

O fractură care nu se deplasează pe verticală, la mijloc, la un pacient complet dentat și conform, poate fi tratată direct folosind bare de arc și o singură placă aplicată pe linia ideală de osteosinteză conform Champy.

Osteosinteza

În acest caz, pentru stabilizare a fost utilizată o placă de blocare a profilului mic cu 6 găuri 2.0.

7. Îngrijire ulterioară după ORIF a simfizei mandibulare, a corpului, a unghiului și a fracturilor de ram

Dacă bare de arc sau șuruburi MMF sunt utilizate intraoperator, acestea sunt de obicei îndepărtate la încheierea intervenției chirurgicale, dacă s-a realizat reducerea și fixarea corectă a fracturii. Barele arcului pot fi menținute postoperator dacă este necesară o terapie funcțională sau dacă este necesară ca parte a fixării.

Radiografiile postoperatorii sunt luate în primele zile după operație. Într-un curs fără evenimente, raze X de urmărire sunt luate după 4-6 săptămâni.

Pacientul a fost examinat la aproximativ 1 săptămână postoperator și periodic ulterior pentru a evalua stabilitatea ocluziei și pentru a verifica infecția plăgii chirurgicale. În timpul fiecărei vizite, chirurgul trebuie să evalueze capacitatea pacienților de a efectua o igienă orală adecvată și îngrijirea rănilor și să ofere instrucțiuni suplimentare, dacă este necesar.

Este necesară îngrijirea dentară adecvată la majoritatea pacienților care au suferit o fractură mandibulară.

Dacă se detectează o malocluzie, chirurgul trebuie să își stabilească etiologia (cu tehnica imagistică adecvată). Dacă malocluzia este secundară edemului chirurgical sau a atelelor musculare, elasticele de antrenament pot fi benefice. Cele mai ușoare elastice posibil sunt folosite pentru ghidare, deoarece mișcarea activă a mandibulei este de dorit. Pacienților trebuie să li se arate cum să plaseze și să îndepărteze elasticele folosind o oglindă manuală.

Dacă malocluzia este secundară unei probleme osoase din cauza reducerii inadecvate sau a defecțiunii sau deplasării hardware-ului, antrenamentul elastic nu va avea niciun beneficiu. Pacientul trebuie să se întoarcă în sala de operație pentru o intervenție chirurgicală de revizie.

Programările ulterioare sunt la discreția chirurgului și depind de stabilitatea ocluziei la prima vizită. Dacă se observă o malocluzie și poate fi tratată cu elastice de antrenament, se recomandă întâlniri săptămânale.

Postoperator, pacienții vor trebui să urmeze trei instrucțiuni de bază:

1. Dieta
În funcție de stabilitatea fixării interne, dieta poate varia între lichid și semi-lichid până la „așa cum este tolerat”, la discreția chirurgului. Orice elastic este îndepărtat în timpul mesei.

2. Igiena orală
Pacienții care au doar abordări extraorale nu sunt compromise în măsurile lor de igienă orală de rutină și ar trebui să continue cu programul lor zilnic.
Pacienții cu răni intraorale trebuie instruiți cu privire la procedurile adecvate de igienă orală. Prezența arcurilor și a oricăror elastice face ca aceasta să fie o procedură mai dificilă decât în ​​mod normal. O periuță de dinți moale (scufundarea în apă caldă o face mai moale) ar trebui folosită pentru a curăța suprafețele dinților și a arcurilor. Orice elastic este îndepărtat pentru proceduri de igienă orală. Clătirile orale cu clorhexidină trebuie prescrise și utilizate de cel puțin trei ori pe zi pentru a ajuta la igienizarea gurii. Pentru resturi mai mari, se poate utiliza un amestec 1: 1 de peroxid de hidrogen/clorhexidină. Acțiunea de barbotare a peroxidului de hidrogen ajută la îndepărtarea resturilor. Un Waterpik® este un instrument foarte util pentru a ajuta la îndepărtarea resturilor din fire. Dacă se utilizează un Waterpik, trebuie să aveți grijă să nu direcționați fluxul de jet direct peste inciziile intraorale, deoarece acest lucru poate duce la dehiscența plăgii.

3. Fizioterapie
Fizioterapia poate fi prescrisă la prima vizită, iar exercițiile de deschidere și excursie începute cât mai curând posibil. Obiectivele ar trebui stabilite și, de obicei, 40 mm de deschidere maxilară interincisală maximală ar trebui să fie atinse până la 4 săptămâni postoperator. Dacă pacientul nu poate deschide complet gura, poate fi necesară o terapie fizică pasivă suplimentară, cum ar fi Therabite sau antrenamentul cu lamă.