Abstract

fundal

Obezitatea este o problemă de sănătate publică și crește în toate populațiile, inclusiv în cazul femeilor însărcinate. Influențează rezultatele materne și neonatale; cu toate acestea, datele sunt rare în țările în curs de dezvoltare. Ne-am propus să comparăm rezultatele perinatale între femeile însărcinate obeze și cele neobeze într-o maternitate cu risc scăzut.

sarcina

Metode

Studiu transversal a 1.779 sarcini de 40 de săptămâni din 2005 până în 2009, care a completat un chestionar standard cu variabile sociodemografice, obstetricale și neonatale și a efectuat o ecografie cu măsurarea indicelui lichidului amniotic (AFI) și a vitalității fetale (FBP, test non-stres). Au fost analizați asocierea lor cu obezitatea în timpul sarcinii.

Rezultate

În comparație cu femeile care nu au obezitate, grupul de pacienți obezi a avut un nivel sistolic mai mare (118,1 vs 109,2 mmHg; p

fundal

Obezitatea constituie o problemă majoră de sănătate publică și poate fi caracterizată ca o epidemie, care nu discriminează sexul, vârsta sau nivelul socioeconomic [1]. Diagnosticul se efectuează în mod obișnuit prin calcularea indicelui de masă corporală (IMC), ale cărui valori peste 30 kg/m 2 sunt prezente între 15 și 20% din populația globală [1]. Cu toate acestea, un grup ne atrage atenția în rândul populației obeze: femeile în vârstă de reproducere, deoarece este din ce în ce mai frecvent ca această populație să rămână gravidă peste greutatea recomandată. Când comparăm acest grup cu bărbați cu aceeași vârstă sau cu femei la vârste mai mari, primul are o prevalență mare de obezitate [1].

În Statele Unite, ultimul NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) a constatat că 26% dintre femeile care nu sunt însărcinate cu vârsta cuprinsă între 20 și 39 de ani erau supraponderale și 29% erau obeze din 1999 până în 2002 [2]. În Australia, aproximativ 15% dintre femeile între 25 și 34 de ani erau obeze între 2004 și 2005 [3], un procent mai scăzut în comparație cu Regatul Unit, unde s-au găsit rapoarte de 32% din excesul de greutate și 20% din obezitate în rândul femeilor din 16 - 64 de ani [4]. Aproape 40% dintre femeile căsătorite erau obeze în Emiratele Arabe Unite [5]; în Danemarca, procentul femeilor obeze a crescut de la 3,1 la 7,8% într-o analiză de zece ani [6].

Cu toate acestea, nu numai femeile rămân însărcinate supraponderale, ci și crește în greutate în timpul gestației. Un studiu a constatat că obezitatea a crescut de la 9,9% în 1990 la 16% în 2004 în rândul femeilor însărcinate din nord-estul Angliei [7]. O evaluare efectuată în rândul țărilor în curs de dezvoltare a constatat că, la treizeci și șase dintre ele, proporția femeilor supraponderale și obeze a fost mai mare decât cea a greutății recomandate în rândul femeilor, în special la populația urbană [8].

Potrivit Institutului de Medicină (IOM) și al Institutului Național de Inimă, Plămân și Institutul Național de Sânge al Institutelor Naționale de Sănătate, creșterea în greutate recomandată pentru femeile obeze în timpul sarcinii este de până la 6,8 kilograme; pentru femeile supraponderale, creșterea ar fi de la 6,8 la 11,2 kilograme, iar pentru femeile neobeze, între 11,2 și 15,9 kilograme [9]. În Statele Unite, s-a demonstrat că una din trei femei însărcinate se va încadra în aceste condiții prealabile pentru creșterea în greutate în timpul sarcinii, conform băncii de date PRAMS (Pregnancy Risk Assessment Monitoring System) [9]. În Elveția, sa observat că 14,2% dintre femeile însărcinate au crescut mai mult de 20 de kilograme în timpul gestației în 2004, față de un procent de 2,6% în 1986 [10].

Creșterea excesivă în greutate în timpul sarcinii și obezității înainte de gestație este legată de morbiditate și mortalitate mai mari. Printre posibilele complicații, poate fi citat: avort, anomalii congenitale, tromboembolism, tulburări hipertensive (hipertensiune gestațională, preeclampsie, eclampsie și sindrom HELLP), diabet gestațional, prematuritate, macrosomie, deces fetal, procente mai mari de risc anestezic, eșecul inducerii travaliului și, în consecință, indicii mai mari ai cezarianei, travaliului distocic, infecției postpartum și hemoragiei [1, 6, 11-14].

Sarcina prelungită este un alt subiect care merită atenție, deoarece morbiditatea și mortalitatea perinatală sunt ușor crescute în gestații peste 40 de săptămâni, dacă evaluarea fetală nu este efectuată corect [15]. Principalii factori de risc care pot fi asociați cu sarcina prelungită sunt legați de nivelul socioeconomic scăzut al femeilor, creșterea excesivă în greutate în timpul sarcinii și sarcina prelungită anterioară [16]. Complicațiile perinatale asociate cu gestațiile prelungite sunt macrosomia fetală, disfuncția placentară, suferința fetală acută, oligohidramnios, emisia și aspirarea meconiului și moartea perinatală [15].

Prezentul studiu își propune să evalueze rezultatele perinatale ale unei cohorte de femei obeze însărcinate, cu vârsta gestațională de peste 40 de săptămâni, comparativ cu pacienții neobezi dintr-o maternitate cu risc scăzut într-un municipiu din sud-estul Braziliei.

Metode

Un studiu transversal a fost întreprins la Centrul de Referință la Sănătatea Mulherului - CRSM-MATER, între 2005 și 2009, cu eșantionare consecutivă a 1.780 de pacienți care primeau asistență prenatală și care vor fi redirecționați la acest spital când a apărut rezoluția de gestație. Această cercetare a fost aprobată de Comitetul de evaluări instituționale de la Hospital das Clínicas da FMRP-USP și CRSM-MATER și a urmat protocolul STROBE pentru studii observaționale (fișier suplimentar 1). Consimțământul informat a fost obținut de la toți participanții la studiu. Nu am avut pacienți care au refuzat să participe.

Criteriile de includere au fost: femeile cu 40 de săptămâni de gestație calculate din perioada de amenoree și/sau ecografia primului trimestru; fetus singleton cu prezentare cefalică; femei fără comorbidități sau intercurențe gestaționale. Criteriile de excludere au fost: diabetul gestațional, bolile cardiace materne, modificările morfologiei fetale constatate prin ultrasunete, alți factori care ar putea atribui risc gestației actuale, tulburări hipertensive.

După 40 de săptămâni sau mai mult, pacienții au fost evaluați clinic prin test non-stres și ultrasunete în conformitate cu protocolul instituției: consultație prenatală la 40 și 41 săptămâni de gestație, cu reevaluări suplimentare la fiecare trei zile (41 săptămâni + 3 zile, 41 săptămâni + 6 zile, 42 săptămâni) pentru reevaluare; când vârsta gestațională (GA) era de 42 de săptămâni, rezolvarea sarcinii a fost programată prin inducerea travaliului. Pentru elaborarea acestei cercetări, au fost utilizate doar datele din evaluarea efectuată la 40 de săptămâni de gestație.

Cardiotocografia prenatală (Toitu MT-325, Tokyo, Japonia) a fost efectuată după ce pacientul a avut o dietă adecvată și a fost poziționat la decubit orizontal cu un unghi de 45 ° pe tăblia patului într-o cameră separată. Urmările ritmului cardiac fetal (FHR) au fost obținute timp de 20 de minute fără contracții uterine și dacă fătul a fost hipoactiv sau a avut nevoie de stimul, s-a efectuat un stimul vibrator sau sonor și s-a înregistrat FHR mai mult de trei minute.

Profilul biofizic fetal (FBP) a fost realizat folosind o sondă convexă de 5-2 MHz de la o ultrasunete Logiq 100 Pro (General Electric, Marea Britanie) cu evaluare după o dietă adecvată cu pacientul poziționat la decubit orizontal. Observația fetală a fost făcută în treizeci de minute pentru a înregistra mișcările de respirație fetală (cel puțin un episod de ≥ 30 de secunde), mișcările corpului grosier (cel puțin trei episoade mișcările corpului/membrelor), tonusul fetal (cel puțin un episod de extensie activă cu revenire la flexie), FHR reactiv (cel puțin două episoade de accelerație cu mișcări fetale) și indicele lichidului amniotic (AFI) (cel puțin un buzunar de lichid care măsoară ≥2 cm pe axa verticală), așa cum este descris de Magann și colab. [17]. Indicele lichidului amniotic (AFI) a fost evaluat folosind clasificarea propusă de Phelan, unde abdomenul este împărțit în patru cadrane, ombilicul delimitând jumătățile superioare și inferioare. Cel mai adânc, neobstrucționat, buzunar vertical de fluid se măsoară în fiecare cadran în centimetri. Cele patru măsurători de buzunar sunt apoi adăugate pentru a calcula AFI [17].

Variabilele dependente au fost: sociodemografice (vârstă, rasă, stare civilă, activitate profesională, nivel educațional), obstetrică (număr de gestații, nașteri și avorturi, consum de tutun și/sau alcool, dependență de droguri, tensiune arterială sistolică și diastolică, număr de consultații prenatale, raport cardiotocografic cu 40 de săptămâni, tipul de livrare (vaginală sau cezariană), indicele Bishop, gradul de maturare placentară, FBP, prezența membranelor rupte) și neonatal (greutatea și genul nou-născut, prezența meconiului fetal). Variabila independentă a fost prezența sau absența obezității, definită ca un IMC egal sau peste 35 kg/m 2 .

Pentru analiza statistică, variabilele continue au fost exprimate prin mijloace și analizate prin testul t-Student. Variabilele binomiale au fost analizate prin teste chi-pătrat și Fisher. A fost stipulat un nivel de semnificație de 5%. Datele lipsă au fost tratate ca complet la întâmplare și tratamentul utilizat a fost ștergerea pe listă. Datele au fost stocate într-o foaie de calcul Microsoft Excel și statisticile au fost calculate în software-ul SPSS (SPSS Inc., Chicago, IL, SUA).

Rezultate

IMC mediu de la obezi și non-obezi a fost, respectiv, 38,76 kg/m2 și 25,98 kg/m2. Tabelele 1 și 2 au arătat rezultatele obținute după comparația între populația obeză și cea neobeză. Putem observa că femeile însărcinate obeze au prezentat niveluri de tensiune arterială sistolică și diastolică mai ridicate decât pacienții neobezi; cu toate acestea, nivelurile bazale ale tensiunii arteriale la femeile obeze au fost sub minimul necesar pentru diagnosticarea hipertensiunii arteriale.

Măsurarea ultrasonografică a AFI a raportat medii mai mari pentru femeile obeze decât martorii (12,52 vs. 9,61; p = 0,02). O altă variabilă care a arătat o diferență semnificativă între aceste două grupuri a fost greutatea la naștere, care a fost mai mare la femeile obeze (3602 +/- 470 g față de 3437 +/- 414 g; p Tabelul 3 Inducerea travaliului la femeile obeze și neobeze

Femeile non-obeze au prezentat o incidență mai mare a rupturii membranelor înainte de internare. Cu toate acestea, pacienții obezi au raportat cu mai multă frecvență în prezența meconiului în timpul travaliului.

Discuţie

Studiul nostru a constatat că femeile obeze prezintă un risc mai mare de a avea naștere indusă de copii mai grei și mai susceptibili la operația cezariană, în conformitate cu literatura disponibilă. În ceea ce privește inducerea travaliului, datele noastre sunt importante pentru a discuta influența obezității asupra greutății la naștere în timpul consilierii prenatale și, în consecință, în rezultatele obstetricale, cum ar fi tipul nașterii. Un studiu a constatat o rată de succes de 60% în nașterea vaginală pentru femeile primipare și 90% pentru femeile multipare [3].

Un studiu retrospectiv care a inclus 287.213 sarcini în Londra, cu 176.923 femei neobeze și 31.273 pacienți obezi a demonstrat o rată de inducere a muncii de 15,26% în primul grup și de 24,65% în cel de-al doilea grup (OR 1,70 [1,64-1,76] vs. 2,14 [1,85-2,47], CI 99%). Mai mult, studiul a raportat indicii mai mari ai greutății la naștere și rate de cezariană electivă/de urgență pentru femeile obeze [18]. O altă cohortă de Arrowsmith și colab. cu 29.224 sarcini au arătat o creștere a ratelor de inducere a forței de muncă proporțional legate de IMC; femeile obeze au avut o rată mai mare de inducere a muncii (34,4%) decât pacienții neobezi (26,2%). Ratele de cezariană electivă și de urgență au fost, de asemenea, mai mari la femeile obeze, precum și la fetuții macrosomici [19].

O ipoteză pentru creșterea greutății la naștere la femeile obeze este secreția placentară modificată a adipocinelor, cum ar fi leptina și insulina, precum și o creștere a concentrațiilor de IGF-1 liber. Toți aceștia sunt mediatori importanți ai creșterii fetale, determinând creșterea aportului de substanțe nutritive la făt prin: creșterea directă a expresiei și activității proteinelor transportoare la bariera placentară; aport crescut de substanțe nutritive în circulația maternă [20]. Creșterea fetală exacerbată observată la mamele obeze poate fi o explicație pentru creșterea ratelor de cezariană și de inducție în acest grup.

Tensiunea arterială a fost o variabilă deja investigată în literatură. Athukorala și colab. au studiat 1.661 sarcini și din această eșantionare, 272 au fost femei obeze, au arătat o creștere semnificativă statistic a mediei tensiunii arteriale diastolice (DBP) și sistolică (SBP) (diferența medie de 7,8 mmHg la SBP și 6,1 mmHg la DBP), la ratele de inducție (risc relativ de 1,78; IÎ 95% 1,51-2,09) și ratele de cezariană (RR = 1,63; IÎ 95% 1,34-1,99) la gravidele obeze și că greutatea medie la naștere în rândul mamelor obeze a fost mai mare decât cea observată la pacienții cu IMC (diferență medie de 99,7 g la pacienții obezi; IC 95% 21,3-178,2, p = 0,01) [3]. Deși s-a verificat o asociere între obezitate în timpul sarcinii și hipertensiune, nu credem că o creștere bazală a nivelurilor presorice poate predispune la dezvoltarea sindroamelor hipertensive în sarcină.

Prezența meconiului înainte de travaliu și ruperea prematură a membranelor a fost asociată cu obezitatea. Cu toate acestea, femeile obeze nu au prezentat indici mai mici de 1 minut Apgar în comparație cu femeile non-obeze și acest lucru indică faptul că prezența meconiului nu ar fi asociată cu o stare mai bună de sănătate fetală în acest grup. Asocierea dintre aceste două variabile (eliminarea meconiului și obezitatea) nu a fost studiată în mod adecvat în literatură, iar stratificarea lor cu analize multivariate pentru a elimina prejudecățile confundante întărește investigațiile suplimentare.

S-au găsit limitări ale studiului: nu s-a efectuat o analiză multivariantă pentru a reduce prejudecata confuză între variabile pentru a determina care ar fi asociată cu obezitatea. Cu toate acestea, analiza bivariată ar putea identifica factorii potențiali majori legați de rezultatul principal. O altă limitare este legată de lipsa datelor. Poate că unele variabile ar avea rezultate diferite folosind alt tip de tratamente, cum ar fi imputarea datelor; cu toate acestea, credem că aceste rezultate nu ar fi atât de diferite, având în vedere similaritatea rezultatelor noastre cu alte studii.

Concluzie

Credem că consilierea prenatală înainte de finalizarea a 40 de săptămâni de sarcină asociată cu o estimare a greutății la naștere prin biometrie fetală cu ultrasunete poate ajuta la decizia inducerii travaliului la femeile obeze. Poate influența rezultatele obstetricale, reducând ratele de cezariană și minimizând complicațiile post-procedură.