Obezitatea este o afecțiune cronică progresivă care afectează 27% din populația adultă din Marea Britanie. Obezitatea se bazează pe o mare parte a volumului de muncă pentru îngrijirea primară: 44% din cazurile de diabet de tip 2 (T2D), 23% din bolile cardiace ischemice și 41% din anumite tipuri de cancer pot fi atribuite excesului de IMC. 1 În mod îngrijorător, numărul adulților cu obezitate severă, care reduce semnificativ speranța de viață, sa dublat la aproximativ 2,6 milioane în ultimul deceniu. Obezitatea și bolile conexe duc la costuri medicale semnificative, estimate la 6,1 miliarde de lire sterline pe an în Marea Britanie, cu costuri sociale suplimentare de 27 de miliarde de lire sterline, din productivitate redusă secundară bolilor legate de obezitate. 2

este

ÎMBUNĂTĂȚIREA SĂNĂTĂȚII PRIN GESTIONAREA GREUTĂȚII

Obezitatea este o problemă complexă, fără o soluție simplă sau simplă. Prevenirea obezității incidente este crucială, dar pentru acele persoane deja afectate trebuie să oferim îngrijire optimă, bazată pe dovezi. Programele multidisciplinare de gestionare a greutății care cuprind schimbări în dietă, comportament și activitate fizică trebuie să fie stabilite și ușor accesibile în Marea Britanie. Medicamentele eliberate pe bază de prescripție medicală și intervențiile chirurgicale bariatrice, acolo unde este indicat, ar trebui privite ca adjuvanți pentru a facilita astfel de programe, mai degrabă decât alternative alternative.

Chirurgia bariatrică oferă cea mai eficientă metodă de scădere substanțială și susținută în greutate, îmbunătățind în același timp semnificativ comorbiditățile asociate obezității și îmbunătățind calitatea vieții. Responsabilitatea pentru punerea în funcțiune a intervenției chirurgicale bariatrice a fost transferată de la NHS Anglia grupurilor clinice de punere în funcțiune (CCG) în aprilie 2017, cu scopul principal de a crește consistența în căile de îngrijire a obezității la nivel național. Cu toate acestea, punerea în funcțiune a serviciilor medicale de gestionare a greutății (Nivelul 3) în Marea Britanie este variabilă și, în unele zone, absentă, în timp ce mai puțin de 1% dintre persoanele care îndeplinesc criteriile de eligibilitate pentru Institutul Național pentru Sănătate și Îngrijire (NICE) pentru chirurgia bariatrică ( Nivelul 4) îl pot accesa. O mai mare conștientizare a dovezilor care susțin rezultatele sănătății chirurgiei bariatrice și calea de gestionare a greutății NHS sunt necesare pentru a ajuta medicii de familie să-și consilieze pacienții și comisarii în stabilirea politicii locale, astfel încât pacienții să poată accesa tratamentul potrivit la momentul potrivit.

SISTEMUL DE GESTIONARE A GREUTĂȚII NHS

Sistemul cu niveluri al Regatului Unit pentru gestionarea greutății, definit de NHS England și Public Health England Working Group în 2013, combină măsuri mai largi de sănătate publică cu îngrijiri medicale și chirurgicale individuale. 3 Nivelul 1 include inițiative de prevenire, adesea la nivel de populație. Nivelul 2 descrie intervențiile privind stilul de viață în cadrul asistenței medicale primare, în timp ce nivelurile 3 și 4 cuprind servicii medicale specializate în gestionarea greutății și, respectiv, chirurgie bariatrică.

Programele de nivel 3 cuprind o echipă multidisciplinară condusă de clinici, care oferă tratamente dietetice, medicale și psihologice de specialitate cu urmărire regulată. NICE a analizat 29 de studii randomizate controlate (ECA) ale programelor de gestionare a greutății stilului de viață cu mai multe componente, constatând o pierdere medie în greutate de 3% la 18 luni. Clinicile de nivel 3 evaluează și pregătesc pacienții pentru evaluarea chirurgicală ulterioară și oferă pacienților fie un plan specializat de tratament pe termen lung care urmează să fie implementat în parteneriat cu medicul lor de familie, fie trimitere către chirurgia bariatrică.

Gastrectomia mânecii și bypassul gastric Roux-en-Y sunt cele două operații bariatrice cele mai frecvent efectuate atât la nivel global, cât și în Marea Britanie. Aceste proceduri modifică direcția de trecere a nutrienților prin tractul gastro-intestinal, modificând la rândul său semnalizarea neuroendocrină intestin-creier care reglează aportul de energie și controlul glicemic. Bandarea gastrică s-a dovedit mai puțin eficientă și acum este efectuată rar.

CARE SUNT AVANTAJELE PENTRU SĂNĂTATE A CHIRURGIEI BARIATRICE?

Chirurgia bariatrică produce pierderea în greutate susținută, cu o scădere cu 30-40% a mortalității și comorbidități reduse, demonstrate în majoritatea sistemelor majore de organe. Îmbunătățirile cardiovasculare includ rezolvarea hipertensiunii, hiperlipidemiei și reducerea cu 50% a insuficienței cardiace la 4 ani după operație. Incidența redusă a cancerelor pentru prima dată este raportată pe scară largă, în special la femei. Boala hepatică grasă nealcoolică se îmbunătățește cu o progresie redusă la fibroză și ciroză. Pe lângă rezolvarea apneei obstructive de somn, a tulburărilor musculo-scheletice și a infertilității, majoritatea pacienților raportează o stare funcțională îmbunătățită și o calitate a vieții.

Probabil că cel mai mare beneficiu este remisiunea sau îmbunătățirea marcată a T2D. Registrul național de chirurgie bariatrică din Regatul Unit a constatat că 65,1% dintre pacienții cu T2D au renunțat la medicație la 2 ani după operație, crescând la 80% cu 3 ani. RCT arată că intervenția chirurgicală depășește cel mai bun management medical în obținerea remisiunii T2D, reducerea dependenței de insulină și reducerea riscurilor de complicații micro și macrovasculare cu o jumătate și, respectiv, o treime. Mai mult decât atât, intervenția chirurgicală previne incidența T2D la 78% dintre pacienți până la 20 de ani după operație, indiferent de IMC preoperator. 5 Momentul este crucial; succesul este semnificativ mai mare atunci când intervenția chirurgicală se efectuează în decurs de 10 ani de la diagnosticarea T2D.

CARE SUNT RISCURILE ȘI COSTURILE CHIRURGIEI BARIATRICE?

Chirurgia bariatrică se efectuează universal laparoscopic. Este sigur; Mortalitatea pe 30 de zile este de 1,6 la 1000 de pacienți, iar mortalitatea în spital 0,07%, 6 mai mici decât cele mai frecvente operații laparoscopice elective. Cu toate acestea, există riscuri de deficiențe nutriționale și până la 20% dintre pacienți nu reușesc să susțină pierderea în greutate post-chirurgicală, frecvent din cauza sprijinului inadecvat post-externare din îngrijirea secundară. 7 NICE recomandă urmărirea a cel puțin 2 ani într-o unitate bariatrică, urmată de monitorizare anuală în asistența primară, ca parte a unui model de îngrijire comună de gestionare a bolilor cronice. 8

Costul inițial pentru intervenția chirurgicală bariatrică (aproximativ 6000 de lire sterline pe pacient) este compensat de economiile pe termen lung cauzate de îmbunătățirea stării de sănătate. La nivel național, remisiunea T2D și utilizarea redusă a medicamentelor se estimează că vor economisi 18,1 milioane de lire sterline până la 4 ani după operație. 9 Raportul cost-eficiență incremental pentru operație este de 2000–4000 lire sterline pe an de viață ajustat la calitate câștigat dacă IMC ≥ 40, cu mult sub limita acceptabilă de 20.000 lire sterline NICE. 10 Economiile din aval de la un contact NHS redus sunt dificil de cuantificat, deoarece acestea vor varia semnificativ în funcție de persoană. Cu toate acestea, folosind complicații T2D pentru a ilustra, în Marea Britanie 21.000 de pacienți suferă dializă pentru insuficiență renală în stadiul final, la un cost de 30.800 GBP pe pacient pe an. 11 Alți 16.800 de pacienți sunt supuși unui transplant renal care costă 17.000 de lire sterline pe transplant. În stadiul final, boala piciorului diabetic are ca rezultat 140 de amputații/săptămână în NHS, cu o intervenție chirurgicală care costă 10.000 de lire sterline, internarea în spital 3.000 de lire sterline și fizioterapie 34 de lire sterline/episod. 12 Extrapolați aceste scenarii la toate bolile legate de obezitate și este dificil să respingeți câștigurile financiare pe termen lung din chirurgia bariatrică, de teama costului pe termen scurt.

CINE TREBUIE SĂ SE REFERE LA ÎNGRIJIRE DE SPECIALIST?

Ghiduri clinice NICE (CG189) 13 și standarde de calitate (QS127), 14 alături de Royal College of Surgeons of England - British Obesity and Metabolic Surgery Guide Commissioning Guide (2017), 15 schițe de criterii de recomandare pentru nivelurile 3 și 4. În rezumat, recomandare la un serviciu de nivel 3 ar trebui să aibă loc persoanele cu:

IMC ≥35 kg/m 2 cu o stare comorbidă îmbunătățită prin scăderea în greutate; sau

IMC ≥30 kg/m 2, în ciuda intervențiilor de nivel 2.

Chirurgia bariatrică este recomandată ca opțiune de tratament pentru obezitate dacă toate următoarele sunt valabile:

IMC ≥40 kg/m 2 sau IMC ≥35 kg/m 2 cu o stare comorbidă îmbunătățită prin scăderea în greutate;

s-au încercat toate măsurile non-chirurgicale adecvate, dar pierderea în greutate benefică din punct de vedere clinic nu este realizată sau menținută;

persoana primește sau va primi un management intensiv într-un serviciu de nivel 3;

persoana este în general aptă pentru anestezie și intervenție chirurgicală; sau

persoana se angajează să urmărească pe termen lung.

Mai mult, se recomandă trimiterea rapidă la intervenția chirurgicală la persoanele cu IMC ≥50 kg/m2 sau cu T2D cu debut recent, definit ca 2. Pentru persoanele de origine etnică asiatică, toate pragurile de IMC de mai sus pot fi reduse cu 2,5 kg/m 2 .

CONSIDERAȚII PENTRU COMISARI ȘI MEDICI

Pentru a ajuta CCG-urile să ofere servicii eficiente de gestionare a greutății în regiunea lor, se recomandă o serie de abordări. În primul rând, evaluați nevoile locale aflând gradul de obezitate din populația locală, nevoia și absorbția potențială a fiecărui nivel. Apoi, identificați un campion pentru obezitate, fie un clinician principal, fie un comisar, pentru a avansa dezvoltarea serviciilor. Apoi, ar trebui să se producă îndrumări locale de îngrijire primară care să acopere modul de a ridica problema obezității la pacienți, căile de recomandare locală și rolurile medicilor de familie după intervenția chirurgicală. Serviciile regionale existente de nivel 2 și serviciile de recomandare pentru exerciții ar trebui identificate, deoarece acestea pot fi încorporate într-un program specializat de nivelul 3, fără a fi nevoie să dezvolte noi servicii. Pentru a împărtăși resurse specializate limitate și pentru a asigura punerea în funcțiune eficientă a serviciilor de nivel 3 și 4, regiunile CCG sunt încurajate să lucreze împreună. Șablonul de costuri locale NICE poate fi utilizat pentru a estima cheltuielile viitoare. În sfârșit, este vital să se implementeze un audit și o evaluare eficace a serviciilor, inclusiv contribuția la registrele naționale.

Managementul persoanelor cu obezitate necesită o abordare a modelului de îngrijire comună a bolilor cronice. În climatul actual al resurselor de îngrijire primară suprasolicitate, este crucial ca medicii de familie să recunoască beneficiile profunde pentru sănătate și economice pe care le oferă nivelurile 3 și 4 pacienților individuali și NHS. Mai mult, punerea în funcțiune a nivelurilor 3 și 4 împotriva unor criterii fixe este crucială pentru a asigura servicii uniforme și acces egal pentru pacienții din toată țara.

Note

Finanțarea

Roxanna Zakeri este finanțată de Institutul Național de Cercetare în Sănătate (NIHR). Rachel L Batterham este finanțată de NIHR, Sir Jules Thorn Trust, Rosetrees Trust și Robert Luff Foundation.

Provenienţă

Trimis liber; extern evaluat de colegi.

Interese concurente

Autorii nu au declarat interese concurente