Abstract

Acest articol raportează rezultatele studiului pilot care evaluează acuratețea numărării glucidelor în rândul adolescenților cu diabet de tip 1. Acest studiu observațional transversal a inclus 48 de adolescenți cu vârste cuprinse între 12 și 18 ani (medie 15,2 ± 1,8 ani) cu diabet zaharat de tip 1 cu o durată> 1 an (medie A1C 8,0 ± 1,0%) care au utilizat raporturi insulină: carbohidrați (I: C) pentru cel puțin o masă pe zi.

adolescenții

Adolescenții au fost rugați să evalueze cantitatea de carbohidrați din 32 de alimente consumate în mod obișnuit de tineri. Alimentele au fost prezentate fie ca modele alimentare, fie ca alimente reale, cu unele articole prezentate ca dimensiuni standard de servire și unele autoservite de către participanții la studiu.

Testele T au fost utilizate pentru a evalua semnificația supra-sau subestimării conținutului de carbohidrați. Pentru fiecare masă, precizia a fost clasificată ca fiind exactă (în limita a 10 grame), supraestimată (cu> 10 grame) sau subestimată (cu> 10 grame) pe baza raportului I: C utilizat în mod obișnuit de 1 unitate de insulină pe 10 grame de carbohidrați.

Doar 23% dintre adolescenți au estimat zilnic carbohidrații în limita a 10 grame din cantitatea reală, în ciuda selecției meselor obișnuite. Pentru mesele de cină, persoanele cu o estimare exactă a gramelor de carbohidrați au avut cele mai mici valori A1C (7,69 ± 0,82%, P = 0,04).

Studiul pilot oferă dovezi preliminare că adolescenții cu diabet zaharat de tip 1 nu numără cu exactitate carbohidrații. Sunt necesare date suplimentare privind precizia numărării glucidelor și alți factori care afectează controlul glicemic.

Incidența diabetului de tip 1 este în creștere la nivel mondial, 1 și prevalența diabetului de tip 1 la tinerii din Statele Unite este de 1,54 la 1.000. 2 Pentru a preveni complicațiile diabetului de tip 1, obiectivul primar de gestionare a diabetului este menținerea nivelului de glucoză din sânge cât mai aproape de normal cât este posibil în siguranță. Asociația Americană a Diabetului (ADA) a stabilit obiective pentru controlul glicemic, măsurate prin valorile A1C. Din păcate, mulți pacienți au valori A1C care depășesc obiectivul ADA. 3 Nivelurile crescute de glucoză postprandială pot contribui la eșecul atingerii unui control glicemic optim. 4 Cantitatea totală de carbohidrați consumată prezice puternic răspunsul glicemic; prin urmare, monitorizarea glucidelor totale fie printr-un sistem de schimb, fie prin numărarea glucidelor este crucială pentru realizarea controlului glicemic. 5.6

Nu există date cu privire la acuratețea numărării glucidelor la tinerii cu diabet de tip 1, totuși această sarcină este o parte integrantă a îngrijirii lor zilnice. Atât regimurile de perfuzie subcutanată continuă de insulină (CSII), cât și regimurile de injecție zilnică multiplă (MDI) sunt concepute pentru a reduce valorile A1C și pentru a reduce variabilitatea glicemică. Ambele necesită evaluarea de către pacient (sau părinte) a aportului de carbohidrați pentru a determina dozarea adecvată a insulinei prandiale. 10,11 Astfel, estimarea corectă a totalului de carbohidrați care trebuie consumați este crucială pentru obținerea unui control glicemic adecvat. 5.6

Numărarea glucidelor în tratamentul tinerilor cu diabet de tip 1 nu este o abordare nouă. Cu toate acestea, planificarea meselor bazată pe numărarea glucidelor a devenit mai frecventă de la introducerea analogilor de insulină cu acțiune rapidă în regimurile CSII și MDI. Recomandările nutriționale ADA din 2007 afirmă că persoanele care practică terapie intensivă cu insulină ar trebui să își ajusteze dozele premeală pe baza conținutului de carbohidrați din mesele lor. 10 În mod surprinzător, nu au existat studii controlate randomizate care să demonstreze în mod specific eficacitatea numărării glucidelor la tinerii cu diabet, 11 și nu este disponibilă o abordare standardizată pentru evaluarea acurateței numărării glucidelor.

Scopul general al acestui proiect este de a avansa metodele, prin evaluarea acurateței numărării glucidelor, pentru optimizarea controlului glicemic la adolescenții cu diabet de tip 1. În cele din urmă, acest program de cercetare translațională urmărește să îmbunătățească eficacitatea educației nutriționale legate de numărarea glucidelor și să mărească acuratețea dozei de insulină cu acțiune rapidă în timpul mesei la adolescenții cu diabet zaharat de tip 1. Aici, raportăm dezvoltarea de noi măsuri și metode dintr-un studiu pilot care vizează evaluarea acurateței și corelațiilor de precizie a numărării glucidelor în rândul adolescenților cu diabet zaharat de tip 1.

Proiectare și metode de cercetare

Studiul a inclus adolescenți cu vârsta cuprinsă între 12 și 18 ani cu diabet zaharat de tip 1 (așa cum este definit de criteriile ADA) 12 pentru> 1 an care au primit îngrijire de la Centrul Barbara Davis pentru Diabet pentru Copii din Denver, Colorado, și care foloseau insulină: carbohidrați (I: C) rapoarte pentru cel puțin o masă pe zi. Centrul a tratat> 1.400 de pacienți cu vârste cuprinse între 12 și 18 ani în 2005. Pacienții care veneau la examene de urmărire de rutină au fost contactați pentru a participa la studiu. Pacienții cu boală celiacă, diabet zaharat tip 1 de 12% sau care nu vorbeau limba engleză au fost excluși din studiu. Cincizeci de persoane și-au dat acordul, deși unul a refuzat să finalizeze studiul, iar unul a fost ulterior considerat neeligibil. Prin urmare, datele au fost analizate de la 48 de participanți.

Participanții au evaluat conținutul de carbohidrați pentru 32 de alimente prezentate ca mic dejun, prânz, cină și gustări tipice (de exemplu, banane [gustări] sau cereale cu lapte [mic dejun]) consumate în mod obișnuit de tineri. Dieteticienii înregistrați (RD) au selectat alimentele care urmează să fie incluse după examinarea înregistrărilor dietetice și a datelor dietetice colectate de la tinerii cu diabet zaharat. 13

Alimentele au fost prezentate fie ca modele alimentare, fie ca alimente reale, cu unele produse prezentate ca mărimi standard de servire și unele autoservite de către participanții la studiu. Produsele alimentare ambalate reale au fost prezentate participanților cu etichetele lor Nutritive Facts, iar participanților li s-a permis să folosească aceste etichete alimentare dacă doresc. Participanții și-au înregistrat estimarea mărimii porției, conținutului de carbohidrați și frecvența consumului. Personalul studiului a înregistrat utilizarea etichetelor nutriționale de către participanți în timpul vizitei de studiu (pentru alimentele cărora li s-a prezentat o etichetă nutrițională). Pentru alimentele autoservite, greutatea reală a alimentelor servite a fost înregistrată la vederea participanților. Cantitatea de carbohidrați din fiecare aliment a fost determinată fie de eticheta nutrițională pentru alimentele ambalate, de Ghidul nutrițional Nasco Food Replica (bazat pe o referință standard a Departamentului Agriculturii din SUA pentru compoziția nutrienților pentru modele alimentare, fie de sistemul de date nutriționale pentru cercetare ( Versiunea 2007) software licențiat de la Centrul de coordonare a nutriției de la Universitatea din Minnesota pentru alimentele care au fost autoservite de către participanții la studiu.

Un chestionar administrat de un intervievator a evaluat educația participanților la numărarea carbohidraților, sprijinul familiei/prietenilor pentru numărarea carbohidraților și modelele de numărare a carbohidraților (adică la ce mese și gustări contează carbohidrații și cât de des). Nivelurile A1C au fost măsurate ca parte a vizitelor clinice ale pacienților. Toți participanții au oferit consimțământul și/sau aprobarea în cunoștință de cauză, iar studiul a fost aprobat de către comisia de revizuire instituțională locală.

Metode statistice

Din cele 32 de alimente consumate în mod obișnuit, au fost construite mic dejunuri tipice, prânzuri, cine și gustări împreună cu meniuri tipice de o zi întreagă (trei mese și o gustare). Acuratețea numărării glucidelor a fost determinată ca diferența dintre conținutul real și cel estimat de participanți (în grame) pentru fiecare aliment, masă și meniu zilnic. Cercetătorii au determinat numărul de participanți care au estimat cu exactitate carbohidrații în limita a 5 grame pentru combinații individuale de alimente/alimente sau în limita a 10 grame pentru mese sau gustări pe baza aplicării clinice a unui raport I: C comun pentru adolescenți cu 1 unitate de insulină pentru fiecare 10 grame de carbohidrați consumat.

Testele T au fost utilizate pentru a evalua semnificația supra-sau subestimării conținutului de carbohidrați. Pentru a descrie acuratețea pentru zile întregi (trei mese și o gustare), nivelurile de acuratețe au fost considerate ca fiind acuratețe în 10 g/zi, în 20 g/zi și în 30 g/zi. Comparațiile nivelurilor medii A1C între categoriile de precizie au fost făcute prin analiza varianței.

Toate analizele au fost efectuate utilizând software-ul SAS 9.0 (SAS Institute Inc., Cary, N.C.). În ciuda unor îngrijorări pentru comparații multiple, deoarece acesta a fost un studiu pilot de fezabilitate și proiectul nu a fost alimentat oficial pentru a testa ipotezele legate de acuratețea numărării glucidelor, anchetatorii au considerat pur și simplu o valoare P de 10 g din cantitatea reală), sau subestimată (de > 10 g cantitate reală) pe baza raportului I: C utilizat în mod obișnuit de 1:10. Participanții (vârsta medie 15,2 ± 1,8 ani, 52% femei, 85% alb non-hispanic, 55% folosind CSII) au avut o medie A1C de 8,0 ± 1,0% (interval de 6,2-10,8%) și o durată medie a diabetului zaharat de 67 ± 45 de luni (interval 13–183 luni).

Demografie și educație

Șaptezeci și patru la sută dintre participanți au primit instrucțiuni de numărare a carbohidraților de la un RD, deși 72% dintre aceste instrucțiuni au fost> cu 1 an înainte de participarea la acest studiu. Restul participanților au primit educație privind numărarea carbohidraților de la medicul lor, asistenta medicală, cărți/materiale tipărite și Internet (Tabelul 1).

Participanții au fost, de asemenea, întrebați la ce mese au cel mai probabil sau cel mai puțin probabil să numere carbohidrați, dar nu s-a găsit un model semnificativ statistic (Tabelul 1). În plus, participanții au fost întrebați cât de des primesc ajutor pentru numărarea carbohidraților, dar nu s-au găsit diferențe semnificative statistic între cele trei categorii de numărare a carbohidraților. Cu alte cuvinte, participanții care au primit cel mai mult ajutor la numărarea glucidelor nu s-au descurcat în mod semnificativ mai rău în ceea ce privește numărarea carbohidraților decât cei care au numărat întotdeauna carbohidrați pentru ei înșiși.

S-a observat o supraestimare semnificativă statistic a conținutului de carbohidrați pentru 15 din 32 de alimente din test (Tabelul 2). Siropul, maronii, orezul, spaghetele și chipsurile au fost supraestimate cu mai mult de 5 g/porție. S-a observat subestimarea semnificativă statistic a conținutului de carbohidrați pentru 8 din 32 de alimente din test, cu cereale, cartofi prăjiți și sifon subestimați cu mai mult de 5 g. Per total, precizia carbohidraților pentru un mic dejun mediu a fost de +7,2 ± 15,1 g; masa de prânz a fost –7,9 ± 16,7 g; cina a fost de +3,8 ± 17,3 g, iar precizia pentru gustările zilnice medii a fost de +0,8 ± 13,6 g.

Diferența medie între conținutul de carbohidrați estimat de pacient și conținutul real (grame)

Așa cum se arată în Tabelul 3, doar 11 din 48 (23%) adolescenți au estimat zilnic carbohidrații în limita a 10 g din cantitatea reală, în ciuda selecției meselor obișnuite și doar 15 (31%) au estimat cu precizie în termen de 20 g/zi. Pentru mesele de cină, persoanele cu o estimare exactă a gramelor de carbohidrați au avut cele mai mici valori A1C (7,7 ± 0,8%), cu niveluri A1C de 8,5 ± 1,2% și 7,9 ± 1,0% pentru cei din grupurile supraestimate și respectiv subestimate (P = 0,04 comparând în trei categorii).

Precizia numărării glucidelor * Distribuția după mesele medii

Discuţie

Constatările din acest studiu pilot indică faptul că adolescenții cu diabet zaharat de tip 1 nu numără cu exactitate carbohidrații și de obicei fie supra-subestimează sau subestimează grame de carbohidrați într-o anumită masă. Adolescenții cu o evaluare corectă (în limita a 10 g) a carbohidraților au avut cele mai mici valori A1C, iar acest lucru a fost semnificativ statistic pentru mesele de cină. Adolescenții care au supraestimat gramele de carbohidrați la cină au avut cele mai mari valori A1C.

Deși acest lucru pare inițial contraintuitiv, s-ar putea specula că excesul de insulină de rutină bolusat din cauza supraestimării ingestiei anticipate de carbohidrați poate duce la hipoglicemie, cu un tratament ulterior ulterior al glicemiei scăzute care duce la niveluri cronice de glucoză mai mari. Sau, dintr-o perspectivă clinică, dacă un adolescent subestimează conținutul de carbohidrați într-o anumită masă cu 10 g și el sau ea folosește un I: C de 1: 5, doza de insulină prandială administrată ar fi cu 2 unități mai mică decât este de fapt necesară, rezultând probabil hiperglicemie postprandială.

Dintr-o perspectivă a eficacității, rezultatele testului de control al diabetului și complicațiile au demonstrat că ajustarea insulinei pentru mărimea și conținutul meselor folosind strategii de planificare a meselor (inclusiv numărarea carbohidraților, sistemul de schimb, cântărirea și măsurarea alimentelor și estimarea dimensiunilor porțiilor) în grupul gestionat intens a fost asociat cu un control glicemic îmbunătățit. 8 Grupul de studiu privind ajustarea dozei pentru alimentația normală din Regatul Unit a constatat că pacienții adulți cu diabet de tip 1 cărora li s-a învățat cum să utilizeze regimuri flexibile de insulină intensivă cu rapoarte I: C și-au îmbunătățit valorile A1C cu 1% după 6 luni și au raportat îmbunătățirea calității vieții. 14 Reglarea dozelor de insulină pentru a se potrivi consumului de carbohidrați poate spori independența adolescenților și sentimentele de normalitate și poate crește comunicarea și încrederea cu echipa lor de îngrijire a sănătății. 15

Unul dintre singurele studii care evaluează acuratețea numărării glucidelor la pacienții cu diabet zaharat de tip 1 a fost raportat de Rabasa-Lhoret și colab. 6 și au inclus doar nouă pacienți adulți. Anchetatorii au prezentat date de corelație între pacient și software nutrițional - evaluarea asistată a conținutului de carbohidrați din mese și au constatat că 85,2% din evaluarea participanților la carbohidrați a fost în limita a 15% din evaluarea asistată de computer. 6

În ciuda îngrijorării pentru comparații multiple, deoarece acesta a fost un studiu pilot de fezabilitate și proiectul nu a fost alimentat oficial pentru a testa ipotezele legate de acuratețea numărării glucidelor, am considerat o valoare P a lui Onkamo P, Vaananen S, Karvonen M, Tuomilehto J: Creșterea la nivel mondial a incidenței diabetului de tip I: analiza datelor privind tendințele de incidență publicate. Diabetologia 42: 1395 –1403, 1999