R Bou Khalil

1 Departamentul de endocrinologie, Centrul Medical al Universității Saint Georges, Universitatea din Balamand, Beirut, Liban

M Abou Salbi

2 Departamentul de Medicină de Familie, Centrul Medical al Universității Saint Georges, Universitatea din Balamand, Beirut, Liban

S Sissi

1 Departamentul de endocrinologie, Centrul Medical al Universității Saint Georges, Universitatea din Balamand, Beirut, Liban

N El Kara

3 Departamentul de Boli Infecțioase, Centrul Medical al Universității Saint Georges, Universitatea din Balamand, Beirut, Liban

E Azar

3 Departamentul de Boli Infecțioase, Centrul Medical al Universității Saint Georges, Universitatea din Balamand, Beirut, Liban

M Khoury

4 Departamentul de Chirurgie Generală, Centrul Medical al Universității Saint Georges, Universitatea din Balamand, Beirut, Liban

G Abdallah

2 Departamentul de Medicină de Familie, Centrul Medical al Universității Saint Georges, Universitatea din Balamand, Beirut, Liban

J Hreiki

5 Departamentul de patologie, Centrul Medical al Universității Saint Georges, Universitatea din Balamand, Beirut, Liban

S Farhat

6 Departamentul de Gastroenterologie, Centrul Medical al Universității Saint Georges, Universitatea din Balamand, Beirut, Liban

rezumat

Metimazolul este un medicament anti-tiroidian utilizat în mod obișnuit pentru tratarea hipertiroidismului și este un medicament relativ sigur. Au fost raportate mai multe reacții adverse și, de obicei, se dezvoltă în decurs de 3 luni de la tratament. Reacțiile adverse bine cunoscute includ agranulocitoză, hepatită, erupții cutanate și afecțiuni musculo-scheletice, cum ar fi mialgie, artralgie și artrită. Până în prezent, miozita secundară carbimazolului a fost descrisă în contextul unui sindrom asemănător lupusului sau al altor cazuri rare de vasculită asociată cu anticorpi citoplasmatici anti-neutrofili. Miozita indusă de metimazol, care apare independent de astfel de reacții, a fost rareori menționată. Raportăm un pacient cu hipertiroidism care, la începutul tratamentului cu metimazol, a dezvoltat hepatită, eozinofilie și febră care s-au rezolvat complet după oprirea medicației, precum și o întârziere a apariției miozitei eozinofile dovedite de biopsie și fasciită a mușchilor gluteali care s-au rezolvat în cele din urmă fără terapie suplimentară. Prin urmare, creștem gradul de conștientizare cu privire la un efect secundar rar al metimazolului: miozita.

Puncte de învățare

Câteva diagnostice diferențiale apar atunci când se administrează un pacient hipertiroidian cu afecțiuni musculare.

Atât hipertiroidismul, cât și metimazolul sunt asociate cu miozita.

Miozita indusă de metimazol este o entitate clinică rară.

Rezolvarea simptomelor poate apărea după oprirea metimazolului.

fundal

Unul dintre medicamentele utilizate frecvent pentru hipertiroidism este metimazolul. Afecțiunile musculo-scheletice sunt frecvente în tulburările tiroidiene și sunt, de asemenea, descrise ca efecte secundare ale medicamentelor anti-tiroidiene. Miozita nu este o caracteristică clasică în niciuna dintre situații. Prezentăm un caz de miozită la un pacient hipertiroidian care a început la scurt timp după inițierea metimazolului și s-a rezolvat după retragerea acestuia, cu o miozită eozinofilă dovedită de biopsie și lipsă de vasculită. Astfel, descriem un caz neobișnuit de miozită din cauza metimazolului care a fost inversat după retragerea medicamentului.

Prezentarea cazului

este

Imagistica prin rezonanță magnetică a bazinului. Semnele inflamației mușchilor gluteus maximus bilateral, mai mult în stânga (săgeata albastră) și fascia înconjurătoare (săgeata roșie) sunt indicate.

O biopsie prelevată de la mușchiul gluteu afectat a arătat infiltrate eozinofile dense perimiziale și endomiziale (Fig. 2). Nu s-au văzut dovezi de vasculită sau paraziți. A fost pus diagnosticul de miozită eozinofilă focală.

Patologia biopsiei musculare, la 2 săptămâni după oprirea metimazolului. (a) Infiltrare eozinofilă densă a miofibrelor asociate necrozei (săgeată roșie). (b) Celulele inflamatorii dense mixte se infiltrează cu necroză și regenerare asociate miofibrelor (săgeată albă). (c) Infiltrat minim de celule inflamatorii perimisiale în plasmă, eozinofile și limfocite. (d) Țesut fibrofat cu infiltrat celular inflamator minim, identic cu cel descris anterior.

Tratament

Pacientul a primit doar tratament simptomatic cu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene. Febra s-a potolit. Ameliorările clinice și de laborator rapide au fost evidente. După 3 zile de spitalizare, el a fost externat exclusiv pe β-blocante.

Rezultat și urmărire

Rezultatele de laborator s-au îmbunătățit progresiv după oprirea medicamentului, cu scăderea în continuare a creatin kinazei și a testelor funcției hepatice. Simptomele s-au rezolvat complet în decurs de 3 săptămâni. S-a întors 2 luni mai târziu pentru ablația radioactivă cu iod. La patru luni de la ultima sa vizită, pacientul rămâne fără simptome.

Discuţie

Plângerile musculare sunt frecvente la pacienții cu boală tiroidiană. Hipertiroidismul este asociat cu miopatia proximală, hipotiroidismul poate determina creșterea creatinei fosfokinazei și au fost descrise cazuri rare de polimiozită cu disfuncție tiroidiană (1). Miopatia tirotoxică este nedureroasă, creatina fosfokinaza este de obicei normală, iar constatările biopsiei musculare nu sunt specifice, incluzând degenerescența și atrofia marcată a fibrelor musculare (1). Pe de altă parte, pacientul nostru nu a avut dovezi de hipotiroidism care ar fi putut explica creșterea creatin fosfokinazei. În ceea ce privește polimiozita asociată cu boala Graves, este neobișnuită și apare în fundalul unui istoric familial pozitiv de boli autoimune și anticorpi antinucleari pozitivi (2). Biopsia musculară prezintă caracteristic atrofie marcată cu un infiltrat predominant limfocitar (1). Cu toate acestea, pacientul nostru a avut dovezi de infiltrate eozinofile pe biopsie.

Infecțiile parazitare se numără printre cele mai frecvente diagnostice diferențiale ale miozitei eozinofile (Tabelul 2). Serologia pentru trichinella, care este relativ mai frecventă decât alți paraziți, a fost negativă. În plus, alte infecții parazitare, cum ar fi hidatidoza, cisticercoza, toxocariaza și toxoplasmoza (3), ar fi fost probabil observate pe biopsie. Nu au existat dovezi de neoplasm sau traume, deoarece ambele pot provoca pseudo tumoră eozinofilă (4).

masa 2

Diagnosticul diferențial al miozitei eozinofile

Infecție parazitară
Neoplasm
Trauma
Boli multisistemice
Sindromul hipereozinofil
Miozita eozinofilă idiopatică

Mioza eozinofilă poate fi o caracteristică a bolilor multisistemice, cum ar fi dermatomiozita, poliarterita nodoză și artrita reumatoidă, dar în acest caz, eozinofilia este rară (4), iar rezultatele biopsiei vor prezenta vasculită proeminentă, care nu a fost prezentă în cazul nostru. Alte caracteristici rare sunt sindromul hipereozinofilic caracterizat prin hipereozinofilie cu implicare multisistemică și miozită eozinofilă idiopatică (Tabelul 2). Cu toate acestea, prima este caracterizată mai degrabă de polimiozită decât de miozită focală (4).

În cazul nostru, relația temporală dintre miozită și introducerea metimazolului nu poate fi ignorată. Deși pozitivitatea ADN-ului dublu catenar poate indica un lupus subiacent care a fost nerecunoscut, reversibilitatea simptomelor după oprirea metimazolului și eozinofilia marcată caracterizează acest episod ca o reacție medicamentoasă.

Există foarte puține cazuri care raportează asocierea dintre terapia cu carbimazol și miozita (2). Mecanismul de bază nu este bine înțeles. Unii au raportat-o ​​la efectul direct al carbimazolului asupra mușchiului (5), iar alții au raportat-o ​​la o scădere rapidă a hormonilor tiroidieni, rezultând o stare hipotiroidiană locală relativă în interiorul mușchiului, care poate contribui la creșterea creatinei fosfokinazei (5). Aceasta din urmă, însă, nu explică miozita eozinofilă și nici fasciita asociată. Murata și colab. (6) au arătat că leziunile musculare din miozita eozinofilă sunt mediate de acumularea locală de eozinofile și producția ulterioară de interleukină 5. Un al patrulea mecanism sugerat ar fi o reacție mediată imun inducând un sindrom asemănător lupusului (7).

Au fost descrise cazuri de miozită cu tionamide în care exista un mecanism imun-mediat, fie cu lupus indus de medicament (7) (8), fie cu vasculită ANCA-pozitivă (9). Astfel, apariția febrei, a erupției cutanate, a hepatitei și miozitei care au fost ușoare și au scăzut după retragerea metimazolului pot fi referite la un sindrom asemănător lupusului. În afară de medicamentele anti-tiroidiene, β-blocantele au fost, de asemenea, implicate într-o reacție asemănătoare lupusului (7), dar pacientul nostru a avut o rezolvare completă a simptomelor în timp ce era încă pe β-blocante. În lupusul indus de medicamente, simptomele apar de obicei în decurs de o lună de la începerea terapiei. Criteriile pentru diagnostic sunt antecedente de expunere la medicament, fără antecedente de lupus sistemic eritematos înainte de episod, anticorpi antinucleari pozitivi (7) (8) și o scădere rapidă a serologiilor după oprirea medicamentului (7). Anticorpii împotriva ADN-ului dublu catenar sunt detectabili în Shergy WJ și Caldwell D. 1988 Polimiozita după tratamentul cu propiltiouracil pentru hipertiroidism. Analele bolii reumatice. 47: 340-343 10.1136/ard.47.4.340 [Articol gratuit PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]