Studiile publicate în literatura de specialitate privind durerea de cap de puncție posturală (PDPH) analizate ™ ™ ™ ™ au analizat utilizarea acelor cu diferite modele de tip și diferite diametre externe. Cei mai mulți autori sunt de acord că ace cu diametre exterioare mici - designul punctelor creionului1 ™ ™ cauzează mai puține cazuri de PDPH, deoarece astfel de ace (de exemplu, tipurile Sprotte, Whitacre) produc mai puține daune prin separarea, mai degrabă decât prin secționarea fibrelor dur mater1. Cu toate acestea, atunci când morfologia este examinată în detaliu cu privire la deteriorarea produsă de ace cu diferite modele de vârf sau teșit, rezultatele obținute tind să contrazică constatările clinice.

În 1988, Dittmann și asociații1 ™ au raportat că fibrele nu sunt uniform paralele și că grosimea sacului dural poate varia. Acești autori au descris fenomenul așa-numitul „capac de tablă”: perforația acului seamănă cu partea superioară a unei tablă aproape complet deschisă, cu capacul articulat la un moment dat. Gaura tinde să fie elipsoidală atunci când acul este introdus printr-o parte groasă a durei; după un timp scurt, tinde să se micșoreze. În comparație, atunci când o parte mai subțire a durei este pătrunsă de un ac de aceeași dimensiune, orificiul rezultat este mai mare și se micșorează mult mai lent.

În 1993, Celleno și colegii săi au raportat că morfologia brută a găurilor produse prin dură de ace arată că dimensiunea găurilor de puncție depinde de mărimea acelor utilizate. În acest context, ace Quincke au fost văzute pentru a produce o gaură ovală sau elipsoidală, în timp ce ace cu vârfuri de creion (ace Sprotte sau Whitacre) produc o gaură mai rotunjită. În toate cazurile, orificiul de puncție tinde să se retragă după 5 până la 15 minute. Modele de fibre comprimate, dar nu secționate, sunt observate mai frecvent cu acele cu vârful creionului.

În 2000, Reina și colegii săi133 au studiat efectele leziunilor durale la persoanele decedate recent (Fig. 19-15; vezi și Fig. 19-13 și 19-14). Zona leziunilor durale produse de ace Quincke 25G la 15 minute după puncția durală sa dovedit a fi de 0,023 mm2 în suprafața epidurală și 0,034 mm2 în suprafața arahnoidă a sacului dural. La rândul său, aria leziunilor produse de ace de calibru Whitacre 25 (G) a fost de 0,026 și 0,030 mm2 în suprafețele externe și interne ale sacului dural, respectiv. Nu au existat diferențe semnificative în zona secțiunii transversale a puncțiilor produse de ace Quincke 25-G sau Whitacre 25-G în dura sau arahnoidă (Fig. 19-16; vezi și Fig. 19-13, 19- 14, 19-15). Cu acele Quincke, închiderea leziunii a fost de 88,3% și 82,7% din dimensiunea inițială pe suprafețele durale și arahnoidiene, în timp ce în cazul acului Whitacre, închiderea a ajuns la 86,8% și, respectiv, 84,8%. Cu toate acestea, au fost observate diferențe în morfologia acestor leziuni. Astfel, Whitacre

induse

Figura 19-15 Leziune durală cu ac Quincke Becton-Dickinson de calibru 25 în suprafața epidurală. Puncțiile au fost făcute cu teșitul paralel cu axa lungă a măduvei spinării. Microscopie prin scanare electronica. (Mărire originală x150. Bară: 100 ^ m.) (De la Reina MA, de Leon-Casasola OA, López A și colab.: Un studiu in vitro al leziunilor durale produse de ace Quincke și Whitacre cu calibru 25, evaluate prin microscopie electronică de scanare Reg Anesth Pain Med 25: 393-402, 2000)

Figura 19-15 Leziune durală cu ac Quincke Becton-Dickinson de calibru 25 în suprafața epidurală. Puncțiile au fost făcute cu teșitul paralel cu axa lungă a măduvei spinării. Microscopie prin scanare electronica. (Mărire originală x150. Bară: 100 ^ m.) (De la Reina MA, de Leon-Casasola OA, López A și colab.: Un studiu in vitro al leziunilor durale produse de ace Quincke și Whitacre cu calibru 25, evaluate prin microscopie electronică de scanare Reg Anesth Pain Med 25: 393-402, 2000)

ace au produs leziuni grosiere cu distrugerea semnificativă a fibrelor durale, în timp ce acele Quincke au produs în mod tipic leziuni în formă de U sau clape asemănătoare capacului deschis al unei cutii de conserve, indiferent de direcția vârfului acului. ™ 1101 În funcție de poziționarea acului cu respect la axa măduvei spinării, dimensiunea leziunilor produse de ace Quincke în suprafața epidurală a fost de 0,023 mm2 și 0,024 mm2 pentru orientări paralele și respectiv perpendiculare. La suprafața arahnoidă, leziunile au măsurat 0,035 mm2 și 0,034 mm2 cu aceleași orientări respective. Nu s-au observat diferențe semnificative în ceea ce privește dimensiunea leziunii între cele două metode de puncție (Fig. 19-14, 19-15, 19-16). La analiza leziunilor sacului dural în ceea ce privește închiderea sau etanșarea și pierderea LCR, caracteristicile și dimensiunea leziunilor arahnoidiene au fost posibil mai importante decât cele ale leziunilor corespunzătoare de dură mater.

Figura 19-16 Leziune durală cu ac Quincke Becton-Dickinson de calibru 25 în suprafața epidurală. Puncțiile au fost făcute cu teșitul perpendicular pe axa lungă a măduvei spinării. Microscopie prin scanare electronica. (Mărire originală x150. Bară: 100 ^ m.) (De la Reina MA, de Leon-Casasola OA, Lopez A, și colab.: Un studiu in vitro al leziunilor durale produse de ace Quincke și Whitacre cu calibru 25 evaluate prin microscopie electronică de scanare Reg Anesth Pain Med 25 (4): 393—402, 2000)

Figura 19-16 Leziune durală cu acul Quincke Becton-Dickinson de calibru 25 în suprafața epidurală. Puncțiile au fost făcute cu teșitul perpendicular pe axa lungă a măduvei spinării. Microscopie prin scanare electronica. (Mărire originală x150. Bară: 100 ^ m.) (De la Reina MA, de Leon-Casasola OA, Lopez A și colab.: Un studiu in vitro al leziunilor durale produse de ace Quincke și Whitacre cu calibru 25 evaluate prin microscopie electronică de scanare Reg Anesth Pain Med 25 (4): 393—402, 2000)

Apariția PDPH a fost legată clinic de tipul acului utilizat și de poziția conică143 13 sau unghiul de puncție. Concluziile se bazează pe descrierea anatomică clasică a durei mater.143 143 143 143 Studiile au indicat, totuși, că leziunea produsă de un ac în dura-arahnoidă nu poate fi atribuită comportamentului elastic definit de o lamă sintetică sau întrețesut model de pânză. Studiile de microscopie electronică de scanare au sugerat de fapt un comportament viscoelastic complex în formarea unei leziuni durale, influențată de caracteristicile componentei durale perforate pe de o parte și ale componentei arahnoide pe de altă parte. Orificiul rezultat și retragerea sa rapidă au fost în mare parte influențate de componenta arahnoidă, care limitează scurgerea LCR din spațiul subarahnoidian în spațiul epidural. La rândul său, această leziune este influențată de diametrul acului utilizat, de designul vârfului său și de procesele de reparații puse în mișcare ca răspuns la deteriorarea structurală.

Bazându-se în principal pe dovezile clinice, s-a sugerat că ace de tip creion provoacă mai puține leziuni durale. Conceptul de leziuni durale asociate cu acele de tip Quincke care au fost dezvoltate în anii 1940 poate să nu mai fie valabil, 1 ™ deoarece lipsa unei margini conice adecvate în ace vechi a produs leziuni mai mari mai mult printr-o acțiune de rupere decât ca o consecință de secționare. Cu toate acestea, acele moderne produc leziuni sau clape curate, în formă de U, asemănătoare cu capacul deschis al unei cutii de tablă și formate prin suprapunerea lamelor deteriorate. La retragerea acului, clapeta în formă de U tinde să revină la poziția sa inițială, favorizată de presiunea CSF și de proprietățile viscoelastice ale durei mater - astfel, aproape complet închizând orificiul dural după 15 minute. Pe de altă parte, leziunile produse de ace de vârf creion răspund nu numai la teoria separării fibrelor durale, ci implică, de asemenea, un mecanism complex de rupere, secționare și separare a fibrelor, în care proiectarea acului poate avea o importanță capitală.

Extinderea maximă a leziunii durale depinde de diametrul exterior al acului, mecanismul de etanșare dural, procentul de eficacitate a etanșării, designul vârfului acului și calitatea lustruirii acului.143 143 În acest context, ace cu același design al vârfului, dar mai puțin rafinate nivelurile de lustruire asociate prezenței microfracturilor sau imperfecțiunilor ar modifica fără îndoială mecanismul care stă la baza leziunii durale, rezultând o rupere crescută a fibrelor și leziuni reziduale mai mari (Fig. 19-17).

Deformarea acului la impact cu osul vertebral sau alte structuri rezistente ™ 143 ™ modifică designul original al vârfului. Pe lângă producerea unei leziuni durale mai mari, acest fenomen poate duce în cele din urmă la introducerea iatrogenă a fragmentelor de piele în spațiul subarahnoidian ™ ™ ™ (Fig. 19-18). Holst ™ în 1998, a arătat imagini ale leziunilor durale produse de diferite modele de ac.

Lopez și colegii săi171 au folosit microscopie electronică de scanare pentru a studia calitatea a 200 de ace noi de la diferiți producători (vezi Fig. 19-17). În unele cazuri, autorii au observat imperfecțiuni ale suprafeței metalice și fracturi la ace cu creion.

Figura 19-17 Ac defect cu vârful creionului. Ac nou, nefolosit. Prezența marginii aspre în apropierea găurii laterale. Această margine aspră acționează ca o lamă de ras sau ca multiple microknives la intrarea și ieșirea puncției. Astfel de defecte produc o creștere nedeterminată a dimensiunii găurilor. Microscopie prin scanare electronica. (Mărire originală x40).

Figura 19-17 Ac defect cu vârful creionului. Ac nou, nefolosit. Prezența marginii aspre în apropierea găurii laterale. Această margine aspră acționează ca o lamă de ras sau ca multiple microknives la intrarea și ieșirea puncției. Astfel de defecte produc o creștere nedeterminată a dimensiunii găurilor. Microscopie prin scanare electronica. (Mărire originală x40).

™ 1491 ™ În aceste cazuri, ace de tip Quincke și Atraucan se deformează ușor atunci când au impact asupra osului. Cantitatea reală de deformare depinde de unghiul de puncție și de forța aplicată (Fig. 19-19). O astfel de deformare produce un tip de ac mai dăunător (vezi Fig. 19-19). Spre deosebire de acestea, acele punctului creionului nu se deformează ușor la impactul cu osul. Seriile care evaluează PDPH dural implică în general mulți anesteziști; prin urmare, este dificil de detaliat tehnica utilizată la fiecare pacient, inclusiv aspecte precum impactul vârfului pe os sau modificări ale unghiului de puncție într-un ligament rezistent, care sunt situații care pot modifica forma unui ac teșit de tip Quincke. Probabil ar trebui să se reconsidere dacă pierderea CSF (în limita așteptată cu utilizarea nevoilor moderne cu modele de tip diferit) joacă un rol decisiv în dezvoltarea PDPH sau dacă sunt implicate de fapt mai multe variabile. În acest sens, factorii încă necunoscuți asociați cu inserarea acului în sacul dural pot exercita o influență în plus față de pierderea LCR.

Figura 19-18 Acul cu creionul defect utilizat după două contacte cu o structură osoasă în timpul puncției durale. Acest lucru se întâmplă la ace defecte anterior. Microscopie prin scanare electronica. (Mărire originală x200. Bară: 100 ^ m.)

Figura 19-19 Ac defect Atraucam cu calibru 26 după un contact cu o structură osoasă în timpul puncției durale la diferite unghiuri de incidență. Microscopie prin scanare electronica. (Mărire originală x22. Bară: 1 mm.)

Până în prezent, majoritatea studiilor efectuate în încercarea de a stabili o relație directă între dezvoltarea PDPH și pierderea CSF au necesități angajate care sunt extrem de groase conform standardelor actuale.1561 1571 1581 Cu toate acestea, ar trebui să se țină seama de faptul că nu toate cazurile hipotensiunii LCR au fost legate de cefalee.152 De exemplu, Tqbal și colegii săi, în 1995, au folosit tehnici de imagistică prin rezonanță magnetică pentru a studia pierderea LCR după puncția lombară și nu au observat nicio corelație între volumul scurgerilor de LCR și incidența PDPH.

În ceea ce privește alinierea conică a acului paralel sau perpendicular pe axa coloanei vertebrale, majoritatea studiilor clinice au raportat mai puțini pacienți cu PDPH; teșitura acului a fost aliniată paralel cu axa în timpul puncției durale.142 82 Aceste rezultate au fost legate de ipoteza că o astfel de aliniere teșită provoacă o leziune durală mai mică. Cu toate acestea, examinările leziunilor durale la cadavre umane nu oferă dovezi care să susțină această ipoteză.

Tn 2000, Reina și asociații® 140 au studiat leziunile durale produse de ace de tip Quincke 26-G, 25-G și 22-G și nu au observat diferențe în morfologia și dimensiunea leziunilor durale reziduale (Fig. 19- 20). În 1999, Zetlaoui ™ a emis ipoteza că în timpul mișcării și când se exercită tracțiunea de-a lungul axei longitudinale a duramaterului, dimensiunile dinamice ale găurii se schimbă. Când gaura este realizată cu teșitul paralel cu axa longitudinală, există tendința de a închide gaura și de a reduce scurgerile de CSF. Cu toate acestea, atunci când gaura este rezultatul unei teșituri transversale, tracțiunea longitudinală face gaura mai mare și scurgerea CSF mai mare.

Dacă deschiderea leziunii durale este analizată izolat, factorul limitativ este reprezentat de componenta arahnoidă,

Figura 19-20 Suprafața arahnoidă cu leziune durală produsă cu ace de calibru 22 Quincke. Nu există diferențe semnificative în secțiunile transversale ale puncțiilor făcute cu direcțiile conice paralele sau perpendiculare pe axa măduvei spinării. Microscopie prin scanare electronica. (Mărire originală x100. Bară: 100 pm.)

Figura 19-20 Suprafața arahnoidă cu leziune durală produsă cu ace de calibru 22 Quincke. Nu există diferențe semnificative în secțiunile transversale ale puncțiilor făcute cu direcțiile conice paralele sau perpendiculare pe axa măduvei spinării. Microscopie prin scanare electronica. (Mărire originală x100. Bară: 100 pm.)