A. Tahir

1 Departamentul de Medicină Internă, Școala de Medicină Cummings - Universitatea din Calgary, Alberta, Canada

hiperpotasemie

K. McLaughlin

2 Departamentul de Nefrologie, Școala de Medicină Cummings - Universitatea din Calgary, Alberta, Canada

Domnule Kline

3 Departamentul de endocrinologie, Cummings School of Medicine - Universitatea din Calgary, Alberta, Canada

Date asociate

Toate datele conținute în manuscris.

Abstract

fundal

Pe măsură ce domeniul Aldosteronismului Primar (AP) devine din ce în ce mai extins, diagnosticul AP este din ce în ce mai diagnosticat de endocrinologi. Cu screening-ul PA crescut, multe dintre cazuri se găsesc acum la pacienții cu comorbidități complexe, pe lângă hipertensiunea lor. Insuficiența renală post-adrenalectomie cu hiperkaliemie este acum văzută din ce în ce mai mult la acești pacienți complecși, dovadă fiind numeroasele rapoarte despre această problemă care au apărut în ultimii 3 ani. Prezentăm o mică serie de cazuri pentru a ilustra amploarea problemei, împreună cu o discuție despre modul în care pot fi prezise astfel de evenimente CKD/hiperkalemice.

Prezentarea cazului

Prezentăm trei cazuri de aldosteronism primar cu hipertensiune arterială îndelungată (mai mult de 10 ani) hipokaliemie (2,0-3,0 mmol/l). Aldosteronul seric a fost ridicat, cu activitate scăzută a reninei, ducând la un raport ridicat de aldosteron la renină (ARR). Au fost supuși scanării CT abdominale, dezvăluind masa suprarenală, iar proba de venă suprarenală a confirmat lateralizarea. Niciunul dintre pacienți nu a prezentat dovezi ale unei boli renale înainte de intervenția chirurgicală (așa cum se evidențiază prin eGFR normal și creatinina serică). După adrenalectomie au avut o reducere a tensiunii arteriale și au devenit eucalemice. Activitatea serică a aldosteronului și a reninei a fost scăzută, ducând la un ARR scăzut. Cazul 1 a dezvoltat hiperkaliemie și creșterea creatininei serice la 6 săptămâni postoperator, care s-a rezolvat cu inițierea fludrocortizonului și fiecare încercare de întrerupere a fludrocortizonului a dus la hiperkaliemie și creșterea creatininei. Hiperkaliemia ei este controlată cu bicarbonat de sodiu oral. Cazul 2 a dezvoltat hiperkaliemie și creșterea creatininei la 2 luni postoperatoriu necesitând fludrocortizon și, ulterior, administrat cu furosemid pentru hiperkaliemie. Cazul 3 a dezvoltat insuficiență renală și hiperkaliemie la 2 săptămâni postoperator care necesită fludrocortizon.

Concluzie

Hiperkaliemia severă după rezecția APA poate fi o entitate comună, iar screening-ul trebuie luat în considerare activ la pacienții cu risc crescut. Vârsta mai înaintată, durata mai lungă a hipertensiunii arteriale, afectarea GFR pre-op și post-op și niveluri mai ridicate de aldosteron pre-op și sunt factori de risc care prezic probabilitatea de a dezvolta hiperkaliemie post-operatorie. Fludrocortizon, bicarbonat de sodiu, diuretice de buclă și lianți de potasiu pot fi folosiți pentru tratament. Alegerea tratamentului trebuie adaptată la caracteristicile pacientului, inclusiv la starea lichidului, tensiunea arterială și creatinina serică. Liantii de potasiu trebuie evitați la pacienții cu antecedente de intervenții chirurgicale abdominale recente, consum de opioide și constipație. Electrolitii serici și creatinina trebuie monitorizați la fiecare 1-2 săptămâni după începerea tratamentului pentru a asigura un răspuns adecvat. Tratamentul prelungit poate fi necesar în unele cazuri și pacienții cu risc ar trebui să fie sfătuiți cu privire la semnificația și importanța modificărilor post-operatorii ale funcției renale măsurate și potasiului.

fundal

Aldosteronismul primar (PA) se caracterizează prin hipertensiune, niveluri renine plasmatice suprimate, secreție de aldosteron ridicată necorespunzător și, în unele cazuri, hipokaliemie. AP reprezintă aproximativ 10% dintre pacienții hipertensivi [1, 2] despre care se știe că prezintă un risc mai mare de boli cardiovasculare în comparație cu pacienții cu hipertensiune esențială. Pentru cei cu un adenom producător de aldosteron (APA), adrenalectomia oferă o rată ridicată de vindecare posibilă.

În literatură a fost descrisă hiperkaliemie moderată până la severă după adrenalectomie, dar factorii de risc și managementul ambulatoriu nu sunt foarte bine delimitați. Descriem trei cazuri de hiperkaliemie severă post-adrenalectomie care necesită terapie complexă și pe termen lung și discutăm factorii de risc cunoscuți pentru dezvoltarea hiperkaliemiei post-rezecție APA și sugerăm o abordare a managementului endocrinologic ambulatoriu.

Cazul 1

tabelul 1

(Cazul 1) Modificări ale creatininei serice, potasiului și tensiunii arteriale față de medicamente. 04.30 Abrevieri: Bicarb- Bicarbonat

Perioada de urmărire Droguri Creatinină umol/l Potasiu mmol/l Presiunea în sânge
2 saptamaniNici unul524.5124/80
6 saptamaniNici unul1526.7-
10 săptămâniFludrocortizon 0,1 mg bid1124.8140/96
14 săptămâniFludrocortizon 0,1 mg pe zi1405.6-
5 luniFludrocortizon 0,1 mg bid1214.7160/100
6 luniFludrocortizon 0,1 mg pe zi1526.4-
7 luniFurosemid 20 mg pe zi1885.1-
8 luniBicarb de sodiu. 650 mg tid1605.5-
16 luniBicarb de sodiu. 650 mg tid1605.2122/88

O altă încercare a fost făcută pentru a reduce fludrocortizonul la 0,1 mg pe zi, ceea ce a fost inițial tolerabil, dar cu 2 luni după această doză, potasiul său seric a fost din nou de 6,4 mmol/l cu creatinină 152 umol/l. Acesta a fost tratat temporar cu doză mai mare de fludrocortizon, dar pacientul sa simțit rău pe medicament, plângându-se de dureri abdominale și astfel medicamentul a fost oprit în favoarea furosemidului 20 mg pe zi. În afară de fludrocortizon, presiunea sângelui a fost de 135/88, dar a rezultat hiponatremie, hiperkaliemie ușoară și o creștere accentuată a creatininei serice la 188 umol/l și astfel furosemida a fost oprită în favoarea revenirii la fludrocortizon. Din nou, potasiul său s-a normalizat la 4,5 mmo/l cu scăderea creatininei serice la 127 umol/l. Nefrologia a fost consultată și pacientul a început să ia bicarbonat de sodiu 650 mg tid cu încetarea fludrocortizonului. În ultimele 8 luni ale unei astfel de terapii, presiunea sângelui a fost normală (122/88), nivelul de potasiu a fost aproape normal (5,2 mmol/l) cu funcție renală stabilă (creatinină 160 umol/l, eGFR 31 ml/min ).

Cazul 2

Cazul 3

O femeie de 52 de ani cu diabet de tip 2 și aplazie congenitală a rinichilor drepți a fost menționată cu un istoric de 12 ani de hipertensiune și hipokaliemie de până la 2,3 mmol/l. La prezentare, a necesitat amlodipină 10 mg o dată pe zi, telmisartan 80 mg o dată pe zi și spironolactonă 25 mg o dată pe zi pentru a menține normotensiunea și eucalmeia. În afară de spironolactonă, aldosteronul ei a fost de 1157 pmol/l și renina directă a fost de 3 ng/l, producând ARR de 368 pmol/l/ng/l (normal 10 ani) înainte de diagnostic și intervenție chirurgicală.