Douglas A. Husmann, Boyd R. Viers

Contribuții: (I) Concepție și proiectare: DA Husmann; (II) Sprijin administrativ: DA Husmann; (III) Furnizarea de materiale de studiu sau pacienți: DA Husmann; (IV) Colectarea și asamblarea datelor: DA Husmann; (V) Analiza și interpretarea datelor: toți autorii; (VI) Scrierea manuscriselor: Toți autorii; (VII) Aprobarea finală a manuscrisului: Toți autorii.

Fundal: Tratamentul pacientului cu insuficiență severă (pt) cu vezică neurogenă (NGB) și distrugere completă a uretrei utilizează trei opțiuni terapeutice; închiderea gâtului vezicii urinare (BNC) cu ileovesicostomie, BNC cu plasare a tubului suprapubic (SPT) sau în puncte cu vezică urinară, cistectomie cu deviere a conductelor enterice. Această lucrare a fost efectuată pentru a testa ipoteza că pts gestionați cu o ileovesicostomie ar avea cel mai bun prognostic pe termen lung.

Metode: Pacienții cu NGB și distrugere completă a uretrei gestionate între 1986-2018 au fost revizuite. Au fost evaluate trei populații de tratament, pts tratați cu BNC cu ileovesicostomie, BNC cu plasare SPT sau cistectomie cu deviere a conductelor enterice. A fost necesar un interval minim de urmărire de 2 ani pentru a fi introdus în studiu. Au fost înregistrate numărul de episoade uroseptice, dezvoltarea urolitiazei, apariția de noi cicatrici renale, ≥ insuficiență renală cronică în stadiul 3 sau necesitatea unei intervenții chirurgicale suplimentare. Evaluările statistice au utilizat fie analiza tabelului de contingență chi-pătrat, testele cu 2 cozi exacte ale lui Fisher, fie analiza curbei Kaplan-Meier acolo unde este indicat. Valorile P ale

Trimis pe 02 iulie 2019. Acceptat pentru publicare pe 23 august 2019.

Introducere

La pacienții în care un cateter cronic intern a dus la eroziune uretrală, iar utilizarea cateterismului intermitent nu este o posibilitate, am urmărit în mod clasic tratamentul prin una dintre cele trei modalități: închiderea gâtului vezicii urinare și plasarea tubului suprapubic (SPT), închiderea gât vezical cu o ileovesicostomie incontinentă „coș de fum ileal” sau cistectomie cu deviere a conductelor urinare. Scopul acestei lucrări este de a testa ipoteza că o ileovesicostomie este cea mai bună alternativă de tratament (1,6-11).

Metode

Un registru potențial al pacienților care include persoane vizate pentru gestionarea unui NGB a fost păstrat din 1986. Permisiunea de a menține baza de date și studiul a fost aprobată de Comitetul de etică și cercetare Mayo (IRB 07-003450) și consimțământul informat pentru includere. obținută de la toți pacienții.

Numai persoanele cu eroziune uretrală și incontinență urinară intratabilă care apare ca o consecință a unui cateter uretral aflat pe termen lung (> 1 an) sunt incluse în studiu.

Toate cele 29 de paciente de sex feminin nu reușiseră anterior gestionarea incontinenței urinare intratabile cu curele ocluzive și plasarea concomitentă a unui SPT. Toți cei 19 bărbați incluși în acest studiu fuseseră tratați anterior cu o sfincterotomie limitată și drenajul cateterului prezervativului. Odată cu înaintarea în vârstă, pacienții de sex masculin își pierduseră capacitatea de a menține cateterul prezervativului și toți au fost în cele din urmă gestionați cu un cateter uretral care locuiește. La bărbați, acest plan de management a devenit o opțiune neviabilă din cauza incontinenței urinare persistente a pericateterului la 11 pacienți și a incontinenței urinare intratabile asociate cu disreflexie autonomă care pune viața în pericol, secundară dislocării recurente a balonului Foley în uretra la opt pacienți.

La momentul evaluării inițiale, am efectuat un examen fizic de bază, determinarea funcției renale, studii urodinamice și radiografice. Toți pacienții admiși la studiu trebuiau să aibă o funcție renală inițială ≥75 ml/min/m2 (12). Pacienții au remarcat că au dezvoltat insuficiență renală cronică în stadiul 3 în timpul urmăririi, au avut trei studii separate de clearance-ul renal, separate fiecare de un interval de timp de minimum o lună, unde valorile clearance-ului renal repetitive au fost .

Studiile video urodinamice au fost efectuate folosind fie un cateter uretral cu dublu lumen de 5, fie 8 F, cu rate de umplere urodinamice de 25 ml/min. Dacă incontinența urinară a fost stabilită la presiuni scăzute ale punctului de scurgere (35-40 și sindrom metabolic concomitent sau un IMC> 40 (14).

Pacienții postoperatori au fost încurajați să mențină o cantitate de urină> 2.400 ml pe zi. La persoanele cu un SPT care nu îndeplinea această cerință zilnică minimă, am irigat vezica urinară cu 250 ml soluție salină zilnică pentru a ajuta la prevenirea formării pietrei (17).

Am obținut în mod obișnuit o cistogramă și o ecografie renală la trei luni după BNC pentru a evalua prezența refluxului vezicoureteral sau a obstrucției tractului superior, secundar BNC. După aceea, evaluările radiografice au constat în ecografie renală-vezicală anuală și rinichi, ureter și vezică (KUB). La pacienții care au fost supuși unei BNC, s-au obținut studii suplimentare atât cu cistografie, cât și cu cistoscopie, dacă ultrasunetele renale de urmărire au relevat noua apariție sau agravarea hidronefrozei, dacă au apărut ≥ 4 infecții ale tractului urinar simptomatic în intervalul de timp de un an sau dacă au fost preliminare studiile radiografice au sugerat prezența unei pietre vezicale. În prezența apariției noi sau a hidronefrozei progresive și a absenței refluxului, au fost efectuate atât o urogramă CT, cât și studii renale MAG 3 Lasix la spălare.

La pacienții cu ileovesicostomie și BNC cu debut nou, hidronefroză sau debut nou al urolitiazei, am efectuat și un studiu videourodinamic pentru a verifica dacă ileovesicostomia se scurge sub presiune scăzută. O presiune a punctului de scurgere a detrusorului de 38,5 ° C și/sau o modificare semnificativă a stării mentale în momentul spitalizării. Este de remarcat faptul că această lucrare nu analizează complicațiile perioperatorii care au apărut, ≤ 30 de zile după procedură.

Evaluările statistice au utilizat fie analiza tabelului de contingență chi-pătrat, testele cu 2 cozi exacte ale lui Fisher, fie analiza curbei Kaplan-Meier acolo unde este indicat, valorile P ale

Rezultate

Tabelul 1 definește valorile inițiale ale populațiilor studiate în momentul procedurii lor chirurgicale. Singura diferență între grupurile de studiu este incidența semnificativ crescută a persoanelor cu tetraplegie (leziuni ale măduvei spinării C1-7) la pacienții tratați prin cistectomie și conductă enterică, vs. cele menținute prin închiderea gâtului vezicii urinare și plasarea ileovesicostomiei sau SPT, P = 0,0485 și respectiv 0,0407.

neurogenă

Tabelul 2 reflectă complicațiile găsite în urma intervenției noastre chirurgicale. Nu este dezvăluit în acest tabel constatarea că toate ligaturile gâtului vezicii urinare au avut inițial succes, fără a fi necesare revizii. De remarcat, numărul de spitalizări necesare pentru tratamentul urosepsisului a fost semnificativ mai mare la pacienții tratați cu cistectomie și formarea conductelor enterice și ligarea gâtului vezicii urinare și ileovesicostomie decât ligarea gâtului vezicii urinare și SPT P = 0,025 și respectiv 0,006. Este de remarcat faptul că, în ciuda episoadelor crescute de urosepsis la pacienții tratați cu o conductă urinară enterică sau ileovesicostomie, nu am găsit o diferență semnificativă în incidența cicatricii renale sau în debutul insuficienței renale cronice în stadiul 3 între populațiile studiate.

Indiferent de tipul de tratament pe care l-am folosit, incidența urolitiazei a fost destul de ridicată, cu aproximativ 30-50% dintre pacienții noștri care au dezvoltat fie vezici urinare, fie pietre la rinichi în timpul unui interval mediu de urmărire combinat de 8 ani, interval 2-30 ani. Toate pietrele care au fost evaluate au avut compoziție de struvit.

La pacienții tratați cu ileovesicostomie, 82% (14/17) au avut antecedente de urosepsis, urolitiază sau debut nou de hidronefroză, ceea ce a determinat efectuarea unui studiu video urodinamic în poziție verticală. O presiune a punctului de scurgere a detrusorului de 40 cmH2O a fost găsită la 18% (3/17), două au fost crescute din cauza stenozei stomale, iar una a fost asociată cu o hernie parastomală, toate fiind necesare revizuire chirurgicală (16,18). Vezi Tabelele 2.3.

Un total de 41% (39/96) din rinichii care erau expuși riscului au dezvoltat noi cicatrici renale. Peste 62% (24/39) din cicatricile renale produse au fost asociate cu urolitiaza, 31% (12/39) au fost asociate cu obstrucție de ieșire anatomică, de exemplu, stenoză stomală, hernie parastomală, strictură ureteroenterică. Este de remarcat faptul că 21% (8/39) din cicatricile renale au apărut în prezența refluxului vezicoureteral. Refluxul vezicoureteral la toți acești pacienți a apărut ca răspuns secundar fie la obstrucția de ieșire (stenoză stomală, hernie parastomală) în 50% (4/8), fie la calculul vezicii urinare în 50% (4/8). În esență, 92% (36/39) dintre pacienții cu debut nou de cicatrici renale au fost asociate cu dezvoltarea fie a urolitiazei, a obstrucției anatomice (stenoză stomală, hernie parastomală sau obstrucție ureteral-enterică) și/sau a refluxului vezicoureteral. La 8% (3/39) dintre pacienți, noua cicatrice a apărut după o ITU febrilă, fără o asociere cunoscută cu cei trei factori de mai sus. Vezi Tabelul 2.

Un total de 35% (17/48 puncte) a dezvoltat noul debut al insuficienței renale cronice în stadiul 3. La 59% (10/17 puncte), dintre indivizi, insuficiența renală în stadiul 3 s-a dezvoltat în urma unui episod de urolitiază și urosepsis și la 35% (6/17) a apărut în urma dezvoltării obstrucției anatomice de ieșire (stenoză stomală sau ureteroenterică) . La un pacient rămas cu debut nou de insuficiență renală de gradul 3, nu a putut fi identificată nici o cauză urologică subiacentă; pacientul a fost totuși obez morbid cu sindrom metabolic concomitent cu diabet zaharat slab controlat și hipertensiune.

Discuţie

Popularizarea ileovesicostomiei

Ileovesicostomie și obezitate

Ileovesicostomie, urolitiază și reflux vezicoureteral

Una dintre descoperirile noastre cele mai deranjante este incidența ridicată a urolitiazei și a urosepsiei constatate cu ileovesicostomie. Aceste complicații au fost observate în ciuda documentației noastre că 82% dintre pacienții noștri cu ileovesicostomie au avut scurgeri de presiune scăzută în poziția șezând (

Concluzii

În concluzie, deși nu există o modalitate perfectă de tratament, pentru pacientul cu un NGB care refuză sau nu poate efectua cateterism intermitent, în prezent preferăm tratamentul cu plasare SPT sau acolo unde este indicată cistectomia și formarea conductelor urinare. Datorită complicațiilor semnificative pe termen lung, am văzut în urma ileovesicostomiei că am renunțat la această procedură din armamentarul nostru chirurgical.

Mulțumiri

Autorii ar dori să mulțumească Sue Rathbun, care a ajutat la menținerea bazei de date prospective privind pacienții cu insuficiență neurogenă a vezicii urinare.

Notă de subsol

Conflictele de interese: Autorii nu au conflicte de interese de declarat.

Declarație etică: Autorii sunt responsabili pentru toate aspectele lucrării, asigurându-se că întrebările legate de acuratețea sau integritatea oricărei părți a lucrării sunt investigate și rezolvate în mod corespunzător. Permisiunea pentru menținerea bazei de date și a studiului a fost aprobată de Comitetul etic și de cercetare Mayo (IRB 07-003450) și consimțământul informat pentru includere obținut de la toți pacienții.