Subiecte

Articole similare

rezumat

Testarea TSH este cel mai sensibil mijloc de detectare a disfuncției tiroidiene. Dezbaterile referitoare la intervalul de referință de laborator pentru TSH s-au rezolvat în mare măsură și un interval de aproximativ 0,4-4,0 mU/L este în general acceptat.6, 7 concentrații de TSH cresc odată cu vârsta, 7, 8 și unele laboratoare au adoptat intervale de referință legate de vârstă, cu limite superioare de până la 7 mU/L la pacienții vârstnici.

gestionarea

Hipotiroidism

Diagnostic

Simptomele clasice ale hipotiroidismului includ oboseală, creștere în greutate, intoleranță la frig, artralgie, constipație, menoragie și piele și păr uscat. Semnele fizice includ paloare, piele și păr grosier, bradicardie și gușă, dar pot fi absente în hipotiroidismul ușor. Aceste simptome și semne sunt nespecifice și frecvente la persoanele fără boală tiroidiană9, deci este necesar un diagnostic de laborator. TSH seric trebuie măsurat; dacă acest lucru se află în domeniul de referință, atunci testele suplimentare, cum ar fi tiroxina liberă (T4), triiodotironina liberă (T3) sau anticorpii tiroidieni, sunt rareori utile. Testele precum rata metabolică bazală și T3 inversă liberă nu au valoare diagnostică.

Hipotiroidismul excesiv (TSH ridicat, T4 liber scăzut) este de obicei simptomatic, diagnosticat cu ușurință și poate fi tratat fără investigații suplimentare. O prezentare mai frecventă în practica generală este un nivel crescut de ser TSH cu T4 liber normal. Acest lucru poate indica hipotiroidismul subclinic cauzat de boala tiroidiană autoimună, dar poate apărea din boli sistemice non-tiroidiene, în special în faza de recuperare. La pacienții cu TSH ușor crescută (până la 10 mU/L), TSH se normalizează fără tratament în peste 50% din cazuri, 10 astfel încât tratamentul nu trebuie oferit imediat. În schimb, testarea TSH serică ar trebui repetată 6-8 săptămâni mai târziu, împreună cu T4 și TPOAb gratuite și tratamentul oferit dacă anomalia persistă. Imagistica tiroidiană (inclusiv ultrasunetele) nu este indicată în investigația hipotiroidismului

Importanța detectării și tratării hipotiroidismului subclinic rămâne incertă.12, 13. Studiile randomizate controlate cu tiroxină au arătat rezultate inconsistente asupra simptomelor și calității vieții, în special la pacienții vârstnici și când nivelurile TSH sunt ușor crescute (până la 10 mU/L). Hipotiroidismul subclinic netratat cu niveluri de TSH peste 10 mU/L este asociat cu riscuri crescute de boli cardiovasculare.14, 15 Beneficiile tratamentului hipotiroidismului subclinic sunt probabil mai mari la pacienții mai tineri și de vârstă mijlocie decât la persoanele în vârstă.13, 16

Tratament

Înlocuirea hormonului tiroidian este indicată pentru hipotiroidismul evident și pentru hipotiroidismul subclinic cu niveluri de TSH peste 10 mU/L. Pacienților cu hipotiroidism subclinic ușor persistent (TSH, 4-10 mU/L) și simptome minime sau deloc li se poate oferi o alegere între tratamentul cu tiroxină sau observarea cu teste anuale de urmărire pentru a detecta hipotiroidismul progresiv. Progresia este mai probabilă la pacienții cu TPOAb pozitiv.4 Femeile cu hipotiroidism subclinic care planifică o sarcină trebuie tratate (vezi mai jos). Atunci când nu este sigur dacă simptomele nespecifice sunt cauzate de sau doar coexistă cu hipotiroidismul subclinic ușor, un studiu de 3 luni cu tiroxină este rezonabil pentru a evalua beneficiul simptomatic. Terapia de substituție a tiroidei nu este indicată pentru persoanele cu simptome sugestive de hipotiroidism dacă nivelurile de TSH sunt în intervalul de referință.17

Tiroxina este tratamentul standard pentru hipotiroidism.18 Abordarea obișnuită este o doză inițială de 50-100 μg/zi cu titrare ulterioară pe baza testelor funcției tiroidiene verificate 6-8 săptămâni mai târziu. Doze inițiale mai mici (25 μg/zi) trebuie utilizate la pacienții foarte fragili sau vârstnici și la cei cu boală cardiacă ischemică simptomatică. În mod ideal, tiroxina ar trebui luată în stare de post, cu 1 oră înainte de micul dejun, dar acest lucru poate fi incomod și poate reduce aderența și este probabil mai important ca dozarea zilnică să fie consecventă în ceea ce privește ora din zi și relația cu mesele. timpul de înjumătățire al tiroxinei înseamnă că, dacă a fost omisă o doză, o doză de recuperare poate fi luată mai târziu în ziua sau în ziua următoare.

Atunci când se tratează hipotiroidismul, țintele sunt ameliorarea simptomelor și revenirea TSH în intervalul de referință. La pacienții tratați cu tiroxină, T4 fără ser poate fi în intervalul de referință sau crescut; aceasta din urmă nu este o indicație pentru reducerea dozei dacă TSH se află în intervalul de referință. Măsurarea T3 liberă nu este utilă în monitorizarea înlocuirii tiroxinei.11, 18 La unii pacienți, nivelurile de TSH rămân crescute în ciuda dozei aparent adecvate de tiroxină. Cea mai frecventă cauză este neaderarea; alte cauze și modalități de abordare a acestora sunt prezentate în Caseta 2.

Trei preparate de tiroxină sunt disponibile în Australia. Două dintre acestea (Eutroxsig și Oroxine, Aspen Pharma) sunt identice și interschimbabile. Un al treilea preparat, Eltroxin (Aspen Pharma), a fost recent comercializat. Are o formulare diferită, o gamă mai largă de concentrații ale tabletelor și (spre deosebire de Eutroxsig/Oroxine) nu necesită refrigerare, deci poate fi mai convenabil. Informațiile despre produsul Eltroxin afirmă că nu este bioechivalent cu Oroxina/Eutroxsig, dar acest lucru se bazează pe un studiu care utilizează doze mari și unice de tiroxină la voluntari sănătoși, care pot să nu prezică diferențe relevante clinic în timpul utilizării clinice.18 nu trebuie schimbat între Eltroxin și Eutroxsig/Oroxine (sau invers), cu excepția cazului în care este intenționat în mod explicit de către medicul care a prescris. Pacienților care schimbă marca ar trebui să li se verifice TSH seric 6 săptămâni mai târziu și, dacă este necesar, doza ajustată.

Nemulțumirea față de înlocuirea tiroxinei

La unii pacienți, simptomele de sănătate persistă în ciuda respectării tratamentului și a normalizării TSH.18, 19 Există trei explicații probabile pentru acest lucru. În primul rând, simptomele persistente nu pot fi legate de disfuncția tiroidiană. De exemplu, un pacient poate prezenta oboseală și se poate dovedi a avea hipotiroidism subclinic ușor, dar fără o relație de cauzalitate între cele două. În astfel de cazuri, comorbiditățile, inclusiv boala celiacă (care este asociată cu boala tiroidiană autoimună) și depresia, trebuie căutate pentru a explica simptomele, dar adesea, niciuna nu poate fi identificată.

În al treilea rând, tiroidita autoimună este o tulburare inflamatorie asociată cu creșterea producției de citokine și este posibil ca aceasta să provoace simptome de sănătate slabă, independent de disfuncția tiroidiană. În unele studii, suplimentarea cu seleniu (100-200 μg/zi, echivalentă cu ingestia a două până la patru nuci de Brazilia pe zi) reduce markerii inflamatori și îmbunătățește calitatea vieții la pacienții cu boala Hashimoto.25 Deși nu este un tratament stabilit, acesta poate fi luată în considerare la pacienții cu simptome persistente.

Hipotiroidism central (secundar)

La pacienții cu boală hipofizară, TSH seric nu este fiabil în diagnosticarea hipotiroidismului central și în monitorizarea înlocuirii tiroxinei. Monitorizarea se bazează pe măsurători T4 gratuite și evaluări clinice18 și ar trebui să includă contribuții de specialitate.

Hipertiroidism

Hipertiroidismul excesiv

Hipertiroidismul este mai puțin frecvent decât hipotiroidismul. Tabloul clinic este adesea caracteristic, cu simptome care includ pierderea în greutate, intoleranță la căldură, palpitații, respirație, anxietate, diaree, tremor și slăbiciune musculară proximală. Semnele fizice includ tremor, tahicardie, oftalmopatie, gușă și dificultăți de ridicare dintr-o poziție ghemuit. Diagnosticul este confirmat de testele funcției tiroidiene care arată TSH suprimat (de obicei nedetectabil) cu T4 liber crescut și/sau T3.26 liber

Hipertiroidismul este cel mai frecvent cauzat de boala Graves, tiroidită sau gușă nodulară toxică. Este important să se stabilească cauza hipertiroidiei înainte de începerea tratamentului: Caseta 3 prezintă caracteristicile clinice cheie și testele de diagnostic. Anticorpii pozitivi ai receptorilor TSH (TRAb) stabilesc un diagnostic al bolii Graves. Scanarea tiroidiană cu radionuclizi este adesea utilă (caseta 4). Ecografia tiroidiană nu este indicată în mod obișnuit; nu face distincție fiabilă între boala Graves și tiroidită și identifică frecvent noduli care nu au legătură cu hipertiroidismul, rezultând confuzie diagnostică și investigații suplimentare inutile.11, 26.

Tiroidita are în mod caracteristic un curs trifazic de hipertiroidism urmat de hipotiroidism, care se transformă în eutiroidism. În tiroidita subacută (virală), recuperarea completă este regula, în timp ce în tiroidita autoimună (cu TPOAb pozitiv), hipotiroidismul poate persista. De multe ori nu este necesar niciun tratament în timpul fazei tirotoxice, deși blocantele β pot fi utile simptomatic. TSH, T4 liber și T3 gratuit trebuie verificate la fiecare 6-8 săptămâni până la rezoluție. Dacă hipotiroidismul persistă, atunci este indicat tratamentul cu tiroxină.

Boala Graves trebuie tratată inițial cu carbimazol (15-20 mg zilnic pentru hipertiroidism ușor până la moderat, 30-40 mg pentru hipertiroidism sever). La pacienții care răspund bine, acesta poate fi continuat pentru un curs de 18 luni, urmărind o remisie pe termen lung. Alte opțiuni de tratament sunt tratamentul cu iod radioactiv și tiroidectomia.

Gușa nodulară toxică poate fi tratată prin intervenție chirurgicală sau cu iod radioactiv. Medicamentele antitiroidiene pot fi folosite, dar trebuie continuate pe tot parcursul vieții, deoarece remisiunea hipertiroidiei este puțin probabilă și nu sunt opțiunea preferată.

Pacienții hipertiroidieni cu boală Graves, gușa nodulară toxică și cei la care diagnosticul nu este clar ar trebui în general să fie îndrumați.

Hipertiroidism subclinic

Hipertiroidismul subclinic ușor, cu niveluri de TSH între 0,1 și 0,4 mU/L, poate fi cauzat de noduli tiroidieni autonomi, dar poate fi găsit și la persoanele sănătoase (valori anormale sănătoase). De multe ori se rezolvă fără tratament, deci este necesară urmărirea cu teste repetate. Hipertiroidismul subclinic cu niveluri de TSH persistent sub 0,1 mU/L este clasificat ca hipertiroidism ușor și trebuie gestionat ca mai sus.

Noduli tiroidieni și cancer

Noduli tiroidieni palpabili

Nodulii tiroidieni palpabili sunt prezenți la aproximativ 5% din populație.27, 28 Majoritatea sunt noduli benigni, de obicei coloidali, chisturi, tiroidită nodulară sau neoplasm benign, în timp ce aproximativ 5% sunt maligne. Gușele nodulare mari pot fi simptomatice și necesită intervenții chirurgicale pentru ameliorarea simptomelor de presiune, dar majoritatea nodulilor tiroidieni sunt asimptomatici, iar rezolvarea diagnosticului vizează evaluarea riscului de cancer tiroidian. Abordarea diagnostică a nodulilor tiroidieni palpabili este prezentată în Caseta 5. Nivelurile de TSH trebuie măsurate, dar sunt de obicei normale, iar investigația cheie este biopsia cu aspirare cu ac fin (FNA) ghidată cu ultrasunete. Acolo unde evaluarea clinică, caracteristicile sonografice și citologia sunt toate în concordanță cu o patologie benignă, nu este necesară o evaluare suplimentară. Atunci când citologia este suspectă de cancer sau nedeterminată sau dacă persistă suspiciunea clinică, este indicată trimiterea către un chirurg endocrin sau către un chirurg cap și gât. Dacă există incertitudine cu privire la necesitatea unei intervenții chirurgicale, poate fi utilă o opinie a unui endocrinolog.

Când TSH este suprimat, scanarea cu radionuclizi poate detecta unul sau mai mulți noduli autonomi („fierbinți”). Acestea sunt rareori maligne și nu necesită în mod obișnuit biopsie. Când TSH este normal sau ridicat, scanarea radionuclidelor nu este indicată.

Noduli tiroidieni și cancer: riscul de supradiagnostic

Deși 5% dintre oameni au un nodul tiroidian palpabil, prevalența nodulilor detectabili prin ultrasunete este mult mai mare și crește cu vârsta până la 70% la vârstnici.27 Cancerul tiroidian diagnosticat clinic este mai puțin frecvent, cu un risc pe viață mai mic de 1 %. Cu toate acestea, în studiile de autopsie, cancerele tiroidiene mici sunt prezente la până la 36% din indivizi.29 Cele mai multe dintre acestea sunt cancere papilare mici - 32 Creșterea este explicată în mare parte de cancerele papilare mici găsite folosind ultrasunete, dintre care majoritatea nu ar fi devenit niciodată clinic evident, un exemplu de supradiagnostic.33 Cel mai extrem exemplu este în Coreea, unde screening-ul cu ultrasunete tiroidiene a dus la o creștere de 15 ori a incidenței cancerului tiroidian, fără nicio reducere a mortalității (care este foarte scăzută) .34

Australia poate evita o epidemie de cancer tiroidian prin utilizarea judicioasă a ultrasunetelor tiroidiene după cum urmează:

Ecografia tiroidiană trebuie efectuată pentru a evalua nodulii tiroizi detectați clinic, vizibili sau palpabili sau gușa. Nu este indicat pentru hipotiroidism sau hipertiroidism în absența gușei; nici nu este indicat pentru glob, simptome nespecifice sau pentru screening.

Biopsia FNA ar trebui luată în considerare pentru noduli> 1 cm în funcție de aspectele sonografice. Noduli, 33

Boala tiroidiană în timpul sarcinii și postpartum

Sarcina necesită o creștere cu 30-50% a secreției de hormon tiroidian din cauza efectelor stimulatoare ale gonadotropinei corionice (hCG) asupra tiroidei, a nivelurilor circulante crescute ale globulinei care leagă tiroxina și a degradării hormonului tiroidian de către placentă.35 T4 maternă traversează placenta și este important pentru dezvoltarea creierului fetal până la 18-20 săptămâni de gestație, când tiroida fetală este pe deplin funcțională. Deficiența ușoară de iod în timpul sarcinii poate afecta dezvoltarea creierului fetal 36, iar sursele alimentare de iod pot să nu fie suficiente pentru creșterea cerințelor în timpul sarcinii.37 Prin urmare, se recomandă suplimentarea cu iod (150 μg/zi) pentru femeile gravide sau care încearcă să conceapă.

Rămâne controversat dacă este indicat screeningul universal al femeilor însărcinate pentru disfuncția tiroidiană.38, 39 Valoarea principală a screening-ului este probabil detectarea cazurilor rare de hipotiroidism evident și hipertiroidism pentru care tratamentul este clar indicat, mai degrabă decât anomalii minore de semnificație incertă ( care sunt mai frecvente) .35 În cazul în care se efectuează screening-ul, TSH trebuie măsurat în primul trimestru.

Intervalele generale de referință de laborator pentru TSH și T4 liber nu se aplică sarcinii. Orientările American Thyroid Association recomandă ca laboratoarele să dezvolte intervale de referință specifice trimestrului și metodelor de la populațiile locale. În schimb, multe laboratoare au adoptat pur și simplu intervale de referință sugerate TSH din liniile directoare, după cum urmează: primul trimestru, 0,1-2,5 mU/L; al doilea trimestru, 0,2–3,0 mU/L; și al treilea trimestru, 0,3–3,0 mU/L.38 Aceste intervale au fost inițial bazate pe opinia experților și date limitate. Studiile ulterioare de intervale de referință din diferite țări au produs rezultate foarte variabile; în majoritatea, limita superioară pentru TSH este mai mare de 2,5 sau 3,0 mU/L, 40 - 43 sugerând că aceste limite pot să nu fie adecvate.

Hipotiroidism

Hipotiroidismul excesiv în timpul sarcinii este asociat cu rezultate adverse, inclusiv avort spontan, preeclampsie, abruptie placentară, naștere prematură, greutate redusă la naștere și IQ redus la descendenți.38, 39 Impactul hipotiroidismului subclinic în timpul sarcinii este incert. Deși unele studii observaționale au arătat rezultate adverse, 44 datele sunt inconsistente și unele studii nu au găsit nicio asociere45, 46.

Există puține studii clinice privind tiroxina în timpul sarcinii. Într-un studiu, tratamentul cu tiroxină al femeilor însărcinate cu eutiroidă pozitivă cu TPOAb a dus la mai puține avorturi spontane și la nașteri premature47. rezultate obstetricale sau asupra funcției cognitive la descendenți.48 ​​Alte studii sunt în desfășurare.

Până când sunt disponibile date mai bune, se recomandă următoarea abordare. Femeilor cu hipotiroidism preexistent care planifică o sarcină ar trebui să li se optimizeze doza de tiroxină, urmărind TSH seric în intervalul de referință inferior (0,4-2,5 mU/L). Când se confirmă sarcina, doza de tiroxină trebuie crescută cu aproximativ 30%, obținută în mod convenabil prin dublarea dozei de tiroxină în 2 zile pe săptămână (fără modificări în alte zile). TSH seric trebuie verificat la fiecare 4-6 săptămâni până la 20 de săptămâni de gestație, apoi o dată în al treilea trimestru. După naștere, doza de tiroxină poate fi redusă la nivelurile dinaintea sarcinii și nivelurile de TSH verificate la 6-8 săptămâni după naștere.38, 39

La femeile care au prezentat TSH seric crescut în timpul sarcinii, trebuie măsurate T4 și TPOAb libere. Dacă TSH este> 4 mU/L sau T4 liber este redus, tratamentul cu tiroxină trebuie început, la o doză inițială de 75-100 μg/zi.40

Nu este sigur dacă femeile gravide cu valori TSH în intervalul 2,5-4,0 mU/L beneficiază de tratament cu tiroxină. Liniile directoare ale Societății Endocrine Americane recomandă tratamentul cu tiroxină pentru toate aceste femei, 39, dar acest lucru este din ce în ce mai dificil ca fiind extrem de simplist și este posibil să ducă la un diagnostic excesiv de hipotiroidism subclinic și la un tratament inutil. Niveluri de TSH> 2,5 mU/L dacă sunt TPOAb-pozitive.38

Hipertiroidism în sarcină

Hipertiroidismul excesiv în timpul sarcinii este mai puțin frecvent. Hipertiroidismul gestațional poate apărea în primul trimestru din cauza efectului stimulator al hCG asupra tiroidei, mediat de receptorul TSH la femeile cu niveluri foarte mari de hCG, în special în hiperemesis gravidarum sau sarcină multiplă. De obicei se rezolvă rapid fără tratament. Hipertiroidismul persistent în timpul sarcinii este de obicei cauzat de boala Graves. Scanarea cu radionuclizi este contraindicată în timpul sarcinii, iar testul diagnostic cheie este măsurarea TRAb. Hipertiroidismul crește riscul pierderii sarcinii și a altor rezultate adverse, iar pacienții trebuie îndrumați urgent.

Hipertiroidismul subclinic poate fi o variantă normală în timpul sarcinii sau poate fi cauzat de boli tiroidiene. Nu este asociat cu rezultate adverse și poate să nu necesite tratament, 50 dar trebuie monitorizat îndeaproape.

Disfuncție tiroidiană postpartum

Disfuncția tiroidiană apare la până la 10% dintre femei în primul an postpartum. Hipertiroidismul poate fi cauzat de tiroidita postpartum (autoimună) sau de boala Graves, care se poate distinge prin măsurarea TRAb seric sau scanarea radionuclidică (deși scanarea este contraindicată la femeile care alăptează). Tiroidita postpartum poate fi gestionată ca mai sus; rezultă hipotiroidism pe termen lung la 10-20% dintre femeile afectate.38, 39

Caseta 1 - Prevalența bolii tiroidiene în Australia