Informații despre articol

Alice R Rogers, Departamentul de Dietetică și Logopedie, Spitalul Universitar Southampton NHS Foundation Trust, Spitalul General Southampton, Southampton SO16 6YD, Marea Britanie. E-mail: [e-mail protejat]

terapia

Abstract

fundal

Citratul este utilizat ca anticoagulant regional pentru hemofiltrarea veno-venoasă continuă și oferă 0,59 kcal/mmol. Studiile anterioare au emis ipoteza că hemofiltrarea veno-venoasă continuă poate furniza 200-1300 kcal/zi, în funcție de soluțiile anticoagulante și de înlocuire utilizate. Scopul acestui studiu a fost de a calcula încărcătura de calorii din citrat în grupul nostru de pacienți.

Metode

O ecuație derivată dintr-o lucrare de Oudemans-van Straaten a fost utilizată pentru a estima aportul de calorii din citrat. Sarcina de calorii a citratului a fost definită ca diferența dintre citratul din circuitul de filtrare și îndepărtarea prin hemofiltrare continuă veno-venoasă. Datele clinice au fost înregistrate la 20 de pacienți consecutivi admiși la unitatea de terapie intensivă și au început pe hemofiltrarea veno-venoasă continuă cu citrism folosind prismacitrat 18/0 de Gambro, o soluție de citrat tri-sodic. Datele clinice înregistrate au inclus datele demografice ale pacienților, setările filtrului, inclusiv fluxul sanguin, factorul de filtrare, doza de citrat și timpul de filtrare zilnic.

Rezultate

Un total de 20 de pacienți cu afecțiuni critice au primit hemofiltrare veno-venoasă continuă pentru tratamentul unei leziuni renale acute noi, vârsta medie 66 de ani, 65% bărbați. Durata medie a hemofiltrării veno-venoase continue a fost de 3,7 zile. Timpul mediu zilnic de filtrare a fost de 20 h/zi. Fracția medie de filtrare, doza de citrat și fluxul sanguin au fost de 30%, 3 mmol/L și respectiv 123 ml/min. Calculul nostru a arătat că s-a furnizat o medie de 9,5 ± 1,7 cal/h din citrat cu o sarcină medie zilnică de calorii de 196 ± 69 kcal.

Concluzii

Hemofiltrarea veno-venoasă continuă cu citrat de tri-sodiu a furnizat încă 196 ± 69 kcal/zi. Sarcina de calorii din hemofiltrarea veno-venoasă continuă a citratului trebuie calculată în mod regulat, deoarece modificările setărilor filtrului, în special doza de citrat și fluxul sanguin pot avea un impact semnificativ asupra aportului de calorii.

Introducere

Leziunea renală acută (AKI) este o apariție frecventă în timpul bolilor critice care apar adesea în contextul insuficienței multiorganice și al sepsisului. AKI apare la 35% -60% din internările de îngrijire critică 1-3, aproximativ două treimi dintre acestea necesitând terapie de substituție renală (RRT). 3.4

Anticoagularea este frecvent utilizată în timpul hemofiltrării veno-venoase continue (CVVHDF) pentru a preveni coagularea circuitului extracorporeal. Heparina a fost anticoagulantul tradițional ales la CVVHDF; cu toate acestea, anticoagularea sistemică cu heparină la bolnavii critici a fost asociată cu complicații și au apărut întrebări tot mai mari cu privire la siguranța acesteia. 5 Complicațiile includ un risc crescut de hemoragii și rezistență la heparină. 6 Ca urmare, anticoagularea citratului a câștigat popularitate datorită acțiunii sale regionale, reducând riscul pacienților de sângerare, menținând în același timp o viață similară sau îmbunătățită a circuitului. 5 Citratul previne coagularea cascadei prin chelarea calciului. 7 O soluție de citrat este perfuzată înainte ca sângele să intre în filtrul care se leagă de calciu seric, cu o infuzie de înlocuire de calciu dată după filtrare pentru a restabili cascada de coagulare 6,7 așa cum se arată în Figura 1. Citratul chelat este apoi metabolizat rapid în ciclul Krebs. 6.7

Figura 1. Setarea filtrului cu soluția TSC.

Citratul oferă o valoare calorică de 0,59 kcal/mmol atunci când este metabolizat în ciclul 7 Krebs; cu toate acestea, câștigul caloric din filtrarea citratului depinde de soluția de citrat utilizată, doza administrată și cantitatea eliminată de CVVHDF. 6.7 Studiile au emis ipoteza că CVVHDF utilizând o soluție de citrat de sodiu tri-sodic (TSC) poate furniza 220-350 kcal/zi. 6-8 Dacă se folosește o soluție anticoagulantă care conține glucoză în plus față de citrat, cum ar fi acid citrat dextroză (ACD) și lichide de înlocuire care conțin lactat, atunci aportul de calorii va fi mai mare cu studii care constată o încărcare calorică de 350 până la 600 kcal/zi. 6-8 Încărcarea de calorii din citrat variază în funcție de setările de filtrare, de rata pompei de sânge și de fracția de filtrare și de doza de citrat perfuzată. 5 Este important să se stabilească aportul de calorii din anticoagularea citratului și să se includă acest lucru în calculele nutriționale și în planurile de hrănire, deoarece s-a demonstrat că supraalimentarea are un impact dăunător asupra rezultatelor pacienților la bolnavii critici, inclusiv rate crescute de hiperglicemie, insuficiență respiratorie și risc crescut de complicații infecțioase. 9.10

Soluția Gambro Prismacitrate 18/0 a fost introdusă ca soluție standard de anticoagulare pentru CVVHDF pe unitatea de terapie intensivă generală (UCI) de la Universitatea din Southampton NHS Foundation Trust (UHS) în 2017; aceasta este o soluție TSC. În urma acestei modificări în practica unitară, acest studiu a fost conceput pentru a stabili aportul mediu de calorii din anticoagularea citratului în grupul nostru de pacienți și variabilitatea în aportul de calorii pentru fiecare pacient, pentru a determina dacă ar putea fi utilizată o valoare stabilită sau dacă ar fi nevoie de furnizarea de calorii. se calculează zilnic pentru pacienți individuali. De asemenea, am căutat să evaluăm implicațiile potențiale ale acestei încărcări de calorii crescute asupra adecvării nutriționale, în special în ceea ce privește aportul de proteine ​​și micronutrienți, în grupul nostru de pacienți.

Metode

Acest proiect a fost înregistrat prin intermediul sistemului de audit clinic UHS. Studiul a fost considerat un proiect de îmbunătățire a serviciilor și, prin urmare, nu a fost necesară aprobarea etică.

Datele au fost colectate retrospectiv între aprilie și iulie 2018 de către dieteticienii de îngrijire critică. S-au colectat informații despre 20 de pacienți care au început consecutiv pe CVVHDF cu soluție Gambro Prismacitrate 18/0 pentru tratamentul unui nou AKI în această perioadă. Informațiile au fost colectate din notele medicale electronice ale pacienților și din filtrul privind fluxul sanguin, fracția de filtrare, doza de citrat și timpul de filtrare zilnic. Dacă informațiile nu erau disponibile, ultimele date înregistrate au fost utilizate pentru ziua respectivă. Pacienții au fost excluși dacă au primit CVVHDF mai puțin de 48 de ore. Primele și ultimele zile ale CVVHDF au fost excluse din colectarea datelor. Au fost, de asemenea, colectate informații privind datele demografice, iar necesarul de energie calculat utilizând 25 kcal/kg; pentru pacienții obezi (indicele de masă corporală (IMC)> 30 kg/m 2) necesarul de calorii s-a bazat pe 25 kcal/kg greutate corporală ideală (IBW) pe baza IMC de 25 kg/m 2. Cerințele de proteine ​​au fost calculate la 1,5 g de proteină/kg greutate corporală reală sau IBW dacă IMC> 30 kg/m2 .

Sarcina calorică de citrat este definită ca echilibrul dintre doza totală de citrat administrată în circuit și îndepărtarea masei prin heamofiltrare. 11 O ecuație pentru estimarea încărcăturii de calorii din citrat a fost derivată pe baza calculelor găsite în lucrare de Oudemans-van Straaten 5, așa cum se arată în Figura 2 și pe baza ipotezei că în heamofiltrare îndepărtarea citratului este similară cu fracția de filtrare. 7 Fracția de filtrare este relația dintre debitul lichid de înlocuire și debitul sanguin calculat ca: fracția de filtrare = rata de înlocuire/(debitul sanguin × 60). Sarcina calorică de citrat pe minut calculată folosind ecuația Oudemans-van Straaten a fost înmulțită cu 60 pentru a furniza o valoare orară și apoi înmulțită cu orele de filtrare primite pe zi pentru a oferi aportul zilnic de calorii citrate.

Rezultate

Un total de 20 de pacienți au fost incluși în analiză; pacienții au fost un amestec de internări medicale, chirurgicale și oncologice (Figura 3). Caracteristicile inițiale ale pacienților sunt prezentate în Tabelul 1.

Figura 3. Motivul admiterii la ICU.

Tabelul 1. Caracteristicile inițiale ale pacienților studiați.

Tabelul 1. Caracteristicile inițiale ale pacienților studiați.

Excluzând prima și ultima zi de filtrare au fost capturate 74 de zile de date; medie de 3,7 zile per pacient (interval 1-18 zile). Durata medie zilnică a CVVHDF a fost de 20 de ore (interval 5-24). Fracția medie de filtrare a fost de 30,0 ± 2,0%; doza medie de citrat a fost de 3,0 ± 0,3 mmol/L; fluxul mediu de sânge a fost de 123,0 ± 19,6 ml/min.

Aprovizionarea caloriilor din citrat pe baza calculelor noastre a variat între 6,1 și 14,3 kcal/h (medie 9,5 ± 1,7). Acest lucru a dus la o cantitate medie zilnică de calorii de 196 ± 69 kcal. Caloriile citrate furnizate în medie 9,7 ± 2,7% dintre pacienți au estimat necesarul de calorii.

Discuţie

Studiul nostru a constatat o cantitate medie de calorii din citrat de aproximativ 200 kcal/zi folosind o soluție TSC. Acest lucru este similar cu alte studii care au constatat că citratul oferă 210-218 kcal pe zi. 8 –12

Așa cum era de așteptat, câștigul net de calorii din unitatea noastră a fost mai mic decât cel menționat în alte lucrări, deoarece în protocolul nostru este utilizată o soluție TSC. Soluția TSC nu conține dextroză spre deosebire de ACD. Studiile anterioare au raportat câștigul net de calorii din glucoză în soluțiile de anticoagulare poate ajunge la 295 până la 500 kcal/zi. 5.7 În plus, unitatea noastră folosește un lichid de înlocuire cu lactat scăzut, care nu este de așteptat să furnizeze un câștig substanțial de energie datorită diferenței mici în concentrațiile de glucoză și lactat dintre soluțiile de dializat și sângele pacienților. 8 lucrări au raportat un câștig de 850 până la 1300 kcal/zi folosind o soluție ACD și fluide de înlocuire cu lactat ridicat. 6,7,12 Trebuie remarcat faptul că studiul nostru a fost un studiu pilot și a avut un număr mic de pacienți înscriși, sunt necesare studii la scară mai mare în acest domeniu pentru a evalua impactul aportului de calorii citrate asupra stării nutriționale la pacienții cărora li se administrează CVVDHF.

Este important să se constate aportul de calorii din citrat pentru a reduce riscul supraalimentării pacienților cu afecțiuni critice, ceea ce, la rândul său, crește riscul de morbiditate, mortalitate și durata de ședere crescută. 13.14 Trebuie menționat, totuși, că în perioadele de boală critică, caloriile din citrat pot fi avantajoase, deoarece organismul este ușor de utilizat, deoarece nu este necesară insulină și poate completa ciclul Krebs dacă intermediarii sunt puțini. 7,11,12

Hemofiltrarea nu pare să crească necesarul de calorii în comparație cu un pacient nefiltrat, 15,16, dar necesitățile de proteine ​​sunt crescute datorită pierderii aminoacizilor din filtru. 15 Studiile anterioare au constatat că este necesar un minim de 1,5 g de proteine ​​/ kg pentru a obține un echilibru pozitiv de azot, luând în considerare hipercatabolismul și pierderile de aminoacizi, până la 1,8 g de proteine ​​/ kg fiind considerat benefic. 11,15 Acest lucru poate fi dificil de realizat cu furaje enterale, având în vedere raportul scăzut de proteine ​​la energie al furajelor enterale disponibile în comerț și necesarul redus de calorii din furaje datorită aportului de calorii citrate. Citratul poate afecta, de asemenea, necesarul de micronutrienți, citratul chelează magneziul, care este înlocuit doar parțial cu soluția de dializat, sporind necesitatea suplimentării suplimentare. 5

În medie, citratul a furnizat 9,7% din necesarul de calorii al persoanelor până la maximum 16%. Pentru a explica acest lucru, se reduce volumul de hrană enterală necesară pentru a satisface nevoile de calorii, ceea ce are un impact semnificativ asupra furnizării altor substanțe nutritive, în special proteine. Dacă este hrănit folosind o hrană enterală standard de 1 kcal/ml pentru a îndeplini cerințele de energie estimate ajustate pentru a ține cont de povara caloriilor din citrat, niciunul dintre pacienții noștri nu ar avea un aport adecvat de proteine ​​(1,5 g/kg), pacienții primind doar în medie 60% de necesarul lor de proteine. Dacă a fost utilizată o hrană bogată în proteine, furnizarea de proteine ​​a fost încă inadecvată pentru ca pacienții să își satisfacă nevoile de proteine; cu toate acestea, aportul de proteine ​​a crescut la 75% din necesarul de proteine. Adăugarea oricăror alte surse non-nutritive de calorii, de exemplu, propofol, va reduce volumul de hrană necesar și, prin urmare, furnizarea de proteine ​​în continuare. În grupul nostru de pacienți, deficitul necesităților de proteine ​​este alcătuit din utilizarea suplimentelor proteice modulare, iar accesul la aceste produse este esențial pentru îndeplinirea cerințelor de proteine ​​la pacienții cărora li se administrează anticoagulare cu citrat.

Reducerea volumului de furaje necesară pentru a satisface cerințele calorice datorită aportului de calorii citrate reduce, de asemenea, încărcătura de vitamine și minerale. Furajele bogate în proteine ​​utilizate ca primă linie pe unitatea noastră necesită pacienților să primească 1339 kcal (bărbați) și 1205 kcal (femele) pentru a fi adecvate din punct de vedere nutrițional; toți pacienții din acest studiu au primit acest lucru. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că acest lucru nu reflectă nicio cerință crescută de micronutrienți ca urmare a CVVHDF care trebuie investigată în continuare.

Concluzii

Soluțiile TSC au furnizat o sarcină medie calorică de 197 kcal/zi în studiul nostru; cu toate acestea, această valoare este mai mică decât cea raportată atunci când se utilizează soluții ACD sau fluide de înlocuire cu lactat ridicat. Aportul de calorii din hemofiltrarea citratului trebuie calculat regulat ca parte a unei evaluări nutriționale de specialitate, deoarece o modificare a setărilor de filtrare poate avea un impact semnificativ asupra caloriilor livrate și ar trebui luată în considerare la prescrierea regimurilor de hrănire pentru pacienții cu boli critice pentru a preveni supraalimentarea și complicații asociate și pentru a asigura adecvarea nutrițională.