Rafael Harpaz, Jessica W Leung, The Epidemiology of Herpes Zoster in the United States In the Era of Varicella and Herpes Zoster Vaccines: Schimbarea modelelor la adulții mai în vârstă, bolile clinice infecțioase, volumul 69, numărul 2, 15 iulie 2019, paginile 341-344, https://doi.org/10.1093/cid/ciy953

statele

Abstract

Tendințele istorice ale incidenței herpesului zoster la adulții din SUA au fost greu de interpretat. Folosind baze de date administrative, am extins descrierile anterioare ale acestor tendințe până în 2016. Am observat o tranziție specifică vârstei, cu creșteri continue în rândul adulților mai tineri, dar decelerarea la adulții mai în vârstă. Tiparele nu sunt explicate cu ușurință.

Incidența specifică vârstei herpesului zoster (HZ) în Statele Unite a crescut dramatic în ultima jumătate de secol, deși motivele rămân obscure [1-4]. Nu există dovezi clare care să susțină cele mai evidente explicații, inclusiv creșterea constatării, utilizarea agenților imunosupresori sau prevalența afecțiunilor cronice comorbide [1-5]. În plus, există dovezi substanțiale care să conteste ipoteza că tendințele în creștere rezultă din scăderea expunerii la varicelă ca urmare a introducerii unui vaccin împotriva varicelei în 1996 (adică cu reducerile aferente ale stimulării imunologice exogene) [5-7]. Indiferent, atâta timp cât cauzele creșterilor rămân nerezolvate, aceste tendințe trebuie monitorizate pentru a evalua mai bine povara populației HZ și a complicațiilor sale și pentru a interpreta adevăratul impact al vaccinurilor HZ [8].

Administrația pentru alimente și medicamente a autorizat Zostavax (adică, vaccinul zoster viu; ZVL) pentru prevenirea HZ la adulții cu vârsta ≥60 de ani în 2006 și a extins indicația la adulții cu vârsta ≥50 de ani în 2011. Comitetul consultativ pentru practicile de imunizare a ZVL recomandat adulților cu vârsta ≥ 60 de ani din 2008. Asimilarea ZVL a crescut cu

3–3,5% anual în rândul adulților cu vârsta ≥60 de ani, ajungând la 33% până la sfârșitul anului 2016 [9]; absorbția a fost apoi de 5% în rândul adulților cu vârsta cuprinsă între 50 și 59 de ani (date nepublicate, Centre for Disease Control and Prevention).

Am arătat anterior că incidența HZ specifică vârstei a crescut din 1993 până în 2006 [3]. În raportul actual, extindem analiza noastră anterioară cu 10 ani pentru a defini mai bine tendințele de fond în timpul vaccinurilor împotriva varicelei și HZ.

METODE

Surse de date

Am realizat un studiu de cohortă retrospectiv al incidenței HZ folosind date din bazele de date de cercetare IBM MarketScan®, care includ date de la angajatori publici și privați, planuri de asigurări de sănătate și Medicare; am exclus datele din planurile de asigurări de sănătate, pentru care numerele de înscrieri au fost mai instabile de-a lungul timpului. Am analizat date din 2 surse MarketScan. În primul rând, am folosit date din tabelele populației din anii 1993–2015. Aceste tabele conțin date agregate care oferă cea mai lungă privire înapoi posibilă, dar stratificarea în funcție de vârstă este fixă, iar tabelele au încetat să fie menținute după 2015. În al doilea rând, am folosit date din tabelele de înscriere din anii 1998-2016. Aceste tabele conțin date la nivel individual, care permit o mai mare flexibilitate analitică, inclusiv vârstele care se potrivesc mai bine cu vârstele vizate de programul de vaccin HZ. Pentru ambele surse de date, am folosit aceleași metode pe care le-am folosit în publicația noastră anterioară [3].

Constatarea cazurilor

Accentul principal al acestei analize a fost asupra adulților cu vârsta ≥35 de ani; ne-am concentrat asupra copiilor într-o analiză separată [10]. Cazurile HZ au fost definite utilizând cererile de ambulatoriu și secțiile de urgență, cu coduri de diagnostic pentru clasificarea internațională a bolilor, revizuirile nouă și zecea (ICD-9/10) pentru HZ (053.xx/B02.xx) în poziția de diagnostic primară sau secundară, cu excepția complicații prevalente postherpetice (053.12-053.13/B02.2x). Codurile de diagnostic HZ mapează aproape 1 la 1 de la ICD-9 la ICD-10. Am folosit doar coduri inițiale legate de HZ într-un individ, reprezentând un eveniment HZ incident.

Analize statistice

Incidența HZ specifică vârstei a fost calculată prin împărțirea numărului anual de cazuri de HZ incident, specific vârstei, la populația MarketScan anuală, specifică vârstei. Am efectuat o analiză multivariantă, utilizând un model liniar generalizat cu o distribuție binomială și funcție de legătură jurnal, pentru a evalua asocierea grupului de vârstă și a sexului la incidențele HZ. Orice valori P față-verso Figura 1A), la fel ca și incidența mai mare a HZ la femeile din cohorta completă (rata relativă de incidență 1,38, interval de încredere 95% 1,38-1,39; P Figura 1). Ne concentrăm pe constatările în rândul copiilor într-o publicație separată [10].

Incidența herpesului zoster în funcție de anul calendaristic, din bazele de date MarketScan: tabele de populație (A), 1993-2015 și tabele de înscriere (B), 1998-2016. Pentru toate celulele, numitorii au variat între 469.000 și 4.6 milioane, cu excepția a 3 valori (25.000-35.000 pentru celulele reprezentând persoane cu vârsta ≥65 ani, în perioada 1993-1995). Abreviere: HZ, herpes zoster.

Incidența herpesului zoster în funcție de anul calendaristic, din bazele de date MarketScan: tabele de populație (A), 1993-2015 și tabele de înscriere (B), 1998-2016. Pentru toate celulele, numitorii au variat între 469.000 și 4.6 milioane, cu excepția a 3 valori (25.000-35.000 pentru celulele reprezentând persoane cu vârsta ≥65 ani, în perioada 1993-1995). Abreviere: HZ, herpes zoster.

DISCUŢIE

Am extins analiza noastră anterioară a incidenței HZ cu 10 ani, până în 2016, pentru a interpreta mai bine impactul programelor de vaccinare împotriva varicelei și HZ [3]. În general, creșterile specifice vârstei pe care le-am raportat pentru anii 1993-2006 au persistat, dar au existat diferențe izbitoare în funcție de grupa de vârstă: incidența HZ a continuat să crească într-o manieră în general constantă în straturile de vârstă adulte mai tinere (adică, vârstele de 35 de ani până la 50-55 de ani), fără accelerări sau decelerări clare în timpul intervalului de studiu. Cu toate acestea, printre straturile de vârstă mai în vârstă (adică, vârstele ≥50-55 ani), creșterea comparabilă a incidențelor HZ care a avut loc până în 2006 pare să fi decelerat.

În ceea ce privește tendințele în rândul adulților mai tineri, au fost raportate creșteri ale incidențelor HZ în toate grupele de vârstă, cu zeci de ani în urmă [1-4]. Explicațiile sugerate au inclus schimbări în comportamentul de căutare a asistenței medicale, ducând la o mai bună identificare a cazurilor și creșteri ale riscului de HZ specific vârstei, datorită unei prevalențe crescânde a imunocompromisiunii sau a altor afecțiuni cronice. Niciuna dintre aceste explicații nu a rezistat unei examinări atente [1-5].

Descoperirile noastre actuale cu privire la adulții în vârstă par să confunde și mai mult epidemiologia complexă a HZ: nu suntem în măsură să explicăm pe deplin evoluția rapidă a traiectoriei incidențelor HZ în aceste straturi mai vechi sau gradul de divergență în traiectorii în funcție de grupul de vârstă, așa cum am fost noi incapabil să explice tendințele anterioare, în creștere.

Disponibilitatea ZVL trebuie să fi afectat cu siguranță incidența HZ, așa cum a avut-o și în Anglia [11], dar pare puțin probabil ca brusca schimbărilor de traiectorie la adulții în vârstă să poată fi atribuită în totalitate ZVL. În primul rând, absorbția ZVL în rândul adulților cu vârsta ≥60 de ani a început încet, crescând de la 2-14% din 2007 până în 2010 și ajungând la 33% până în 2016 [9]; în rândul adulților cu vârste cuprinse între 50 și 59 de ani, absorbția în perioada 2008-2016 a variat între 3 și 6% (date nepublicate, Centre for Disease Control and Prevention). În al doilea rând, eficacitatea inițială a ZVL la adulți este imperfectă, la 70%, 64%, 41% și doar 18% în rândul adulților cu vârste cuprinse între 50-59, 60-69, 70-79 și, respectiv, ≥80 de ani [12]. În cele din urmă, datele privind absorbția ZVL provin din răspunsuri auto-raportate la întrebarea „Ați primit vreodată ZVL”, astfel încât acestea nu permit determinarea directă a vârstei la vaccinare sau la momentul de la vaccinare: astfel, 33% dintre respondenții care au raportat absorbția ZVL în 2016 ar fi putut fi vaccinat cu până la 10 ani mai devreme, moment în care o parte substanțială a protecției vaccinului scăzuse din valorile inițiale [8]. Pante ale curbelor specifice vârstei și momentul oricăror puncte de inflexiune aparente nu par să aibă relații evidente cu momentul, absorbția sau eficacitatea vaccinului.

Dovezi că incidența HZ la adulții nevaccinați sau minim vaccinați plateau în ultima parte a deceniului trecut au fost raportate și din alte setări de studiu, deși datele primare nu au fost prezentate în mod explicit în publicațiile revizuite de colegi [6]. Pe scurt din astfel de publicații, singura modalitate de a rezolva definitiv dacă decelerarea incidenței HZ la adulții mai în vârstă poate fi atribuită programului ZVL ar fi explorarea directă a acestei posibilități în simulări formale, utilizând parametri plauzibili. (Un al doilea vaccin pentru prevenirea HZ a fost autorizat în 2017 și nu ar influența constatările noastre).

Alții au propus că scăderea expunerii la varicelă după introducerea vaccinării împotriva varicelei ar fi redus creșterea imunologică specifică virusului varicelă-zoster și, prin urmare, ar crește incidența HZ la adulți. Modelatorii au prezis că incidența crescută ar fi substanțială și imediată [6, 7]. Rezultatele noastre contestă aceste previziuni: circulația varicelei a scăzut rapid după introducerea vaccinării împotriva varicelei în 1996, cu reduceri ale cazurilor raportate de> 95% până în 2014 [6]. Nu numai că nu am observat nicio dovadă a accelerării incidenței HZ în acel interval de timp, dar acum raportăm decelerarea în rândul adulților în vârstă. Nu știm nicio explicație parsimonieră sau coezivă a modului în care programul de vaccinare împotriva varicelei ar putea provoca aceste modele în rândul adulților. Cu toate acestea, este de remarcat faptul că datele noastre arată scăderi ale incidenței HZ în rândul copiilor (Figura 1A); discutăm aceste constatări în altă parte și luăm în considerare explicațiile lor pe larg [10].

Analiza noastră are limitări. Bazele de date MarketScan captează o populație foarte mare, dar datele se bazează pe un eșantion mare de comoditate, iar populația este extrasă în mod disproporționat din asigurările bazate pe angajatori și, prin urmare, nu este pe deplin reprezentativă. Datele privind reclamațiile administrative și, într-adevăr, toate datele derivate din sectorul sănătății, captează doar informații despre cazurile de HZ asistate medical. În timp ce peste 90% dintre adulții care suferă de HZ solicită asistență medicală, proporțiile pot varia în funcție de vârstă sau peste timpul calendaristic [13]. Nu am controlat analiza noastră pentru factori precum imunocompromisul, practicile de îngrijire a sănătății sau afecțiunile cronice; am efectuat astfel de controale în timpul analizei noastre anterioare și acestea nu ne-au schimbat substanțial analiza [3]. În cele din urmă, așa cum s-a menționat mai sus, nu am avut acces la date detaliate cu privire la absorbția ZVL care ne-ar fi permis să evaluăm în mod formal susținerea noastră că incidența HZ a decelerat mai mult decât era de așteptat.

Se estimează anual un milion de episoade de HZ în Statele Unite [14], cauzând adesea dureri, suferințe și dizabilități semnificative. Această povară substanțială oferă motive pentru continuarea monitorizării tiparelor incidențelor HZ. Din fericire, vaccinurile sunt acum disponibile pentru a reduce acea povară HZ [14, 15]. Cu toate acestea, având în vedere imprevizibilitatea aparentă a incidențelor HZ de-a lungul timpului, cercetătorii și practicienii din domeniul sănătății publice trebuie să fie prudenți în interpretarea sau atribuirea acestor tipare.

Note

Contribuțiile autorului. R. H. și J. W. L. au avut acces deplin la toate datele din studiu și își asumă responsabilitatea pentru integritatea datelor și acuratețea analizei datelor. R. H. a conceput, proiectat și supravegheat studiul. J. W. L. a achiziționat datele. R. H. și J. W. L. au analizat și interpretat datele, au elaborat manuscrisul și au efectuat analize statistice.

Declinare de responsabilitate. Constatările și concluziile din acest raport sunt cele ale autorilor și nu reprezintă neapărat punctele de vedere ale Centrelor pentru Controlul și Prevenirea Bolilor, Departamentul SUA pentru Sănătate și Servicii Umane.

Potențiale conflicte de interese. Ambii autori: Nu au fost raportate conflicte. Ambii autori au trimis formularul ICMJE pentru dezvăluirea potențialelor conflicte de interese. Au fost dezvăluite conflicte pe care editorii le consideră relevante pentru conținutul manuscrisului.