A. Stemate

Secția de Medicină Internă 2-Gastroenterologie, Spitalul Universitar, Universitatea de Medicină Carol Davila București, str. Splaiul Independentei 169, Sector 5, București, România

A. M. Philemon

Departamentul de Chirurgie Vasculară, Spitalul Universitar, Universitatea de Medicină Carol Davila București, Institutul Național de Patologie V Babes, București, România

M. Tomescu

Departamentul de Chirurgie Generală, Spitalul Universitar, Universitatea de Medicină Carol Davila București, București, România

L. Negreanu

Secția de Medicină Internă 2-Gastroenterologie, Spitalul Universitar, Universitatea de Medicină Carol Davila București, str. Splaiul Independentei 169, Sector 5, București, România

Abstract

fundal

Tumorile stromale gastrointestinale sunt un subtip de tumori mezenchimale. În ultimii ani s-au înregistrat progrese semnificative în diagnosticul și tratamentul lor, ceea ce a dus la îmbunătățirea semnificativă a prognosticului lor. Endoscopia rămâne una dintre principalele metode de diagnostic. În cazul rar al eșecului colonoscopiei, sunt disponibile abordări diferite: endoscop diferit, colonografie tomografică computerizată, endoscopie capsulă, utilizarea unui enteroscop.

Prezentarea cazului

Prezentăm cazul unui bărbat caucazian de 75 de ani internat pentru dureri abdominale, diaree și scădere în greutate. Două încercări de colonoscopie au eșuat într-un centru diferit și a fost luată decizia de a utiliza endoscopia capsulei de colon. Acest examen a relevat o masă submucoasă localizată în colonul sigmoid. S-a efectuat o intervenție chirurgicală și s-a îndepărtat o tumoare stromală gastro-intestinală invadantă locală. Aceasta este prima imagine a unei tumori stromale gastrointestinale colonice văzută pe endoscopia capsulei.

Concluzie

Capsula de colon este un instrument de diagnostic util la pacienții selectați după eșecul colonoscopiei sau contraindicația.

fundal

Tumorile stromale gastrointestinale sunt un subtip de tumori mezenchimale. Chiar dacă reprezintă doar 1% din tumorile digestive, au ajuns la celebrități în ultimii ani, datorită unei mai bune înțelegeri a patogeniei lor și a progresului în diagnosticul lor datorită instrumentelor noi și îmbunătățite de imagistică. De asemenea, s-a făcut un progres semnificativ cu un tratament molecular țintit care a dus la o îmbunătățire semnificativă a prognosticului lor.

Cele mai frecvente localizări ale GIST sunt stomacul (50-60%) și intestinul subțire (30-40%) și numai mai puțin de 5-10% se dezvoltă în colon, rect și 1% în esofag [1, 2]. Tumori similare pot apărea în oment, mezenter, retroperitoneu, pancreas, ficat, vezică biliară și vezică urinară. Aceste tumori se numesc tumori stragale extragastrointestinale (EGIST) [3, 4].

Endoscopia, ecoendoscopia și tomografia computerizată sunt metodele de diagnostic medii. Prezentăm cazul unui pacient cu un colon sigmoid localizat GIST, unde diagnosticul a fost stabilit utilizând endoscopia capsulei după un examen de colonoscopie eșuat.

Prezentarea cazului

Un bărbat caucazian în vârstă de 75 de ani a prezentat la departamentul nostru dureri abdominale recurente în cadranul inferior stâng, scădere în greutate și astenie progresivă. Scaunele erau ocazional diareice, fără sânge vizibil. Simptomele au început cu câteva luni mai devreme și au crescut treptat. Nu avea antecedente medicale semnificative.

Examenul clinic a arătat un pacient palid, cu durere în cadranul abdominal inferior stâng, fără mase palpabile, fără ascită și fără edem periferic. Testele de sânge s-au încadrat în limite normale, cu excepția anemiei ușoare cu deficit de fier (hemoglobină 10,2 g/dl, fier seric 33 μg/dl) și a unui sindrom inflamator (proteină C reactivă pozitivă, rată mare de sedimentare a eritrocitelor 42 mm/h).

Pacientul fusese internat într-un departament diferit în luna precedentă, unde s-au efectuat o endoscopie superioară care nu a găsit leziuni și două încercări de colonoscopie care nu au reușit să treacă colonul sigmoid. A suferit o clismă de bariu și a fost diagnosticat cu diverticuloză. Simptomele sale au fost interpretate ca un atac de diverticulită. A primit antidiareice, spasmolitice și o fluorochinolonă cu ameliorare parțială și temporară a simptomelor.

A fost trimis la unitatea noastră pentru o a doua opinie. Deoarece a avut două eșecuri ale colonoscopiei și întrucât am efectuat un studiu în desfășurare folosind videocapsula Pillcam Colon2 pentru pacienții incapabili sau care nu doresc să fie supuși colonoscopiei, am decis să folosim videocapsula Pillcam Colon2 de la Date Imaging pentru explorarea colonului. Utilizarea endoscopiei capsulei de colon nu era o îngrijire standard la institutul nostru la acel moment, dar am considerat că este cea mai bună alternativă pentru pacientul nostru. În ultimul timp, în conformitate cu actualele ghiduri de endoscopie a capsulei Societății Europene de Endoscopie Gastrointestinală, CCE este fezabilă și sigură pentru vizualizarea mucoasei colonice la pacienții cu colonoscopie incompletă și fără stenoză. [8].

După examinarea irigografiei sale cu bariu, nu a fost suspectată nicio stenoză de colon. O examinare completă a colonului a fost obținută prin capsulă și a prezentat diverticuli multipli fără semne de inflamație a mucoasei înconjurătoare. Cu toate acestea, am observat o masă submucoasă de aproximativ 3 cm în diametru situată în colonul sigmoid. 1 .

capsulă

Masa submucoasă ulcerată în colonul sigmoid

O scanare CT a abdomenului și a pelvisului a arătat multiple diverticuli colonici și o masă de țesut moale de 5 cm diametru cu un centru necrotic, cu grosime crescută a peretelui sigmoid. Nu a fost vizibilă o delimitare clară între masă și vezica urinară și s-a observat și o densificare importantă a grăsimii perisigmoidiene. Deși a fost posibil un abces peridiverticular, vizualizarea aspectului CT coroborat cu imaginile capsulei, diagnosticul unei tumori cu centru necrozant, probabil un GIST, era mai probabil, deoarece acest tip de necroză este destul de specific și descris anterior în GIST [5] . Pacientul a fost supus unei intervenții chirurgicale cu rezecție completă a tumorii. Ganglionii limfatici examinați în timpul intervenției chirurgicale nu au fost implicați.

Raportul examenului histopatologic a relevat un GIST sigmoid cu o dimensiune a tumorii mai mare de 5 cm, cu celule fusiforme, CD117 pozitiv și o rată mitotică mai mare de 5/50 HPF și, din moment ce pacientul nu avea comorbidități semnificative, l-am considerat pentru terapia adjuvantă. Pacientul a început tratamentul cu mesilat de imatinib, cu evoluție bună la 6 luni.

Discuţie

Caracteristicile clinice ale GIST’s sunt variabile, legate de prezența masei, perforației sau obstrucției. Prezentarea poate fi cu dureri abdominale sau disconfort, sângerări acute sau cronice sau anorexie [1]. Unii pacienți rămân asimptomatici, iar unii GIST sunt detectați prin examinări imagistice aleatorii sau la autopsie.

Caracteristicile morfologice și imunohistochimice specifice stabilesc diagnosticul definit al GIST: sunt formate din celule fus sau epitelioide care exprimă CD117 și mutații în KIT sau PDGFRα (factor de creștere derivat din trombocite alfa). Aproximativ 80% exprimă și CD34. Mai puțin de 5% sunt negativi pentru c-KIT [6].

Endoscopia este una dintre principalele metode de diagnostic. Deși rata de completare a colonoscopiei este de până la 97% în centrele expert, o proporție variabilă (4-20%) dintre pacienți va avea o colonoscopie incompletă [7].

După o examinare colonoscopică incompletă pot fi încercate diferite abordări: colonoscop cu rigiditate variabilă, utilizarea gastroscopului, enteroscopie cu balon simplu sau dublu (nu este disponibilă în toate centrele). Schimbarea centrului sau a endoscopului este o alternativă. Cu toate acestea, o primă colonoscopie eșuată este mai frecvent asociată cu o rată de succes viitoare mai mică, în special când este oprită în sigmoid [7]. Metodele radiologice precum clisma cu bariu cu contrast dublu sau colonografia CT sunt, de asemenea, instrumente utile de examinare. În ultimul timp, endoscopia capsulei colonului a fost considerată o posibilă alternativă pentru acești pacienți. Actuala Ghid de endoscopie a capsulei Societății Europene de Endoscopie Gastrointestinală ia în considerare utilizarea CCE după eșecul sau refuzul colonoscopiei. Conform acestor orientări, CCE este fezabilă și sigură și pare a fi exactă atunci când este utilizată la persoanele cu risc mediu și la pacienții cu risc ridicat pentru care colonoscopia este inadecvată sau nu este posibilă. Pentru acești pacienți utilizarea CCE ar putea fi o alternativă [8].