Autor: Brit Long, MD (@long_brit, medic curant EM, San Antonio, TX) // Editat de: Alex Koyfman, MD (@EMHighAK)

Bine ați venit la EM @ 3AM, o serie emDOC concepută pentru a vă stimula cunoștințele de lucru oferind o revizuire rapidă a elementelor de bază clinice. Îl vom ține scurt, în timp ce tu păstrezi creierul EM clar.

Un bărbat în vârstă de 53 de ani prezintă greață, vărsături, scăderea poftei de mâncare și plângeri de îngălbenire. El afirmă că acest lucru sa înrăutățit de-a lungul a 2 săptămâni, iar familia sa i-a cerut să fie evaluat astăzi. El neagă istoricul de durere abdominală, febră, consum de alcool sau aport de acetaminofen.

Semnele sale vitale sunt normale, iar examenul fizic relevă sclere icterice, icter al feței și pieptului și hepatomegalie. Nu are sensibilitate la palparea abdominală. Examenul este normal.

Ce se întâmplă și care este următorul tău pas în evaluare și tratament?

Răspuns: Icter la un adult

Fundal: Icterul se datorează depunerii crescute a bilirubinei serice și a depunerii de pigment galben de bilirubină. Pacienții prezintă adesea simptome din cauza cauzei de bază a icterului.

  • Frecvența și etiologia afecțiunii variază, cu peste 52.000 de vizite ED pe an pentru icter.
  • Literatura sugerează că cele mai frecvente cauze sunt leziuni hepatice ischemice, carcinom pancreatic/biliar, calculi biliari și ciroză alcoolică.
  • Cauzele induse de virale și legate de medicamente (acetaminofen) reprezintă, de asemenea, un număr semnificativ.
  • Concentrația normală a bilirubinei serice este de 5 mm la pacienții 3 .
  • Antibiotice: furnizați antibiotice cu spectru larg dacă sunt toxice.
  • Resuscitarea fluidelor dacă este în stare de șoc sau hipotensivă.
  • Luați în considerare transplantul: utilizați scorul MELD sau criteriile regelui (https://www.mdcalc.com/meld-score-model-end-stage-liver-disease-12-older și https://www.mdcalc.com/kings- criterii de facultate-acetaminofen-toxicitate).
  • Supradozaj cu acetaminofen: Utilizați nomograma Matthew-Rumack. Dacă este peste nivel toxic/linie, furnizați NAC (oral sau IV). Poate necesita cărbune (primul trimestru, prurită, descoperiri colestatice de laborator), infecție (Hep E, HSV), ficat gras acut al sarcinii (al treilea trimestru, grăsime microvesiculară în hepatocite, N/V, durere RUQ, prezintă similar cu HELLP).
  • Post transplant hepatic: Discutați cu medicul transplant. Icterul se poate datora obstrucției mecanice, infecției, disfuncționalității grefei, respingerii, toxicității medicamentelor, trombozei arterei hepatice.

    • De la Dr. Katelyn Hanson și Anatomia lui Hanson:

    medicină

    O femeie de 68 de ani se prezintă la ED cu o plângere de febră și stare de rău. Semnele ei vitale în triaj sunt 39,2 ° C, HR 130, RR 32 și BP 92/60 mm Hg. La examinare, ea are icter remarcabil al frenulului limbii, precum și icter scleral. Ea este extrem de fragedă la palpare în cadranul superior drept și este în special confuză. Antrenamentul de laborator este remarcabil pentru leucocitoză, transaminită și hiperbilirubinemie. Care este diagnosticul cel mai probabil la acest pacient?

    Colangita este o infecție gravă și adesea care pune viața în pericol a arborelui biliar. Este de obicei cauzată de infecția ascendentă din tractul gastro-intestinal în arborele biliar în staza biliară, cum ar fi în cazul unei obstrucții de la un calcul biliar, strictură sau masă. Mai rar, colangita poate fi observată la pacienții fără obstrucție care dezvoltă stază biliară secundară nutriției parenterale totale. Organismele implicate în mod obișnuit în colangită includ E . centimetri și specii de enterococi și bacteroizi . Charcot ’s triada de febră, icter, și cadranul superior drept dureri abdominale este văzut clasic cu colangită. În boala mai severă, Reynolds ' cinci poate fi văzut, cu adăugarea de alterarea stării mentale și a șocului la triada simptomelor numite mai sus. Tratamentul ED al colangitei include inițierea promptă a antibioticelor și stabilizarea hemodinamică prin administrarea de lichide și vasopresor, după cum este necesar. Consultarea chirurgicală și gastro-intestinală este, de asemenea, importantă, deoarece poate fi necesară descompresia biliară emergentă prin ERCP sau plasarea colecistostomiei.

    Colangiocarcinom (A) este o malignitate a vezicii biliare. Deși poate provoca obstrucție care duce la stază biliară și obstrucție ascendentă, izolat, colangiocarcinomul nu ar fi de așteptat să provoace febră sau compromis hemodinamic, așa cum sa văzut la pacientul de mai sus. Colecistita (C) este inflamația vezicii biliare, de obicei secundară obstrucției de către o piatră biliară. Durerea și febra în cadranul superior drept pot fi prezente ca în colangită, dar icterul nu apare de obicei așa cum se observă la pacientul de mai sus. Coledocolitiaza (D) se referă la calculii biliari în conducta biliară comună. Transaminita și durerea sunt de obicei observate, dar febra, la fel ca la pacientul de mai sus, nu este.