Satish S. C. Rao

Profesor de Medicină Director, Neurogastroenterologie și GI Motility Universitatea din Iowa Iowa City, Iowa

gestionarea

G&H Care sunt diferitele cauze ale durerii toracice?

SR Durerea toracică poate apărea dintr-o serie de tulburări. O sursă cardiacă este cauza cea mai îngrijorătoare, deoarece este cea care pune în pericol viața; astfel, trebuie exclusă cât mai curând posibil.

Odată ce a fost exclusă o sursă de durere cardiacă, ar trebui luată în considerare o varietate de alte surse, cum ar fi cauzele musculare scheletice sau pulmonare. De exemplu, o persoană care face mișcare după o perioadă de inactivitate fizică poate prezenta disconfort, greutate, dureri în piept și, eventual, chiar leziuni sau traume. Cauzele scheletice musculare sunt surse comune de durere toracică. Durerea toracică poate fi declanșată și de afecțiuni pulmonare, cum ar fi o infecție în plămâni.

Odată ce afecțiunile cardiace, musculare și pulmonare au fost excluse, se constată că marea majoritate a pacienților au o sursă esofagiană pentru durerea toracică. Cele 3 cauze principale ale durerii toracice esofagiene rezultă dintr-o senzație nervoasă subiacentă și disfuncție musculară și mucoasă. Cea mai frecventă cauză a durerii esofagiene este boala de reflux gastroesofagian. Refluxul de acid poate prezenta dureri în piept, arsuri la stomac sau dificultăți la înghițire; durerea toracică este doar o manifestare a acestei afecțiuni. Durerea toracică esofagiană poate apărea și atunci când esofagul suferă un spasm puternic cauzat de o tulburare de motilitate a esofagului. A treia cauză a durerii toracice esofagiene, care a fost în centrul cercetărilor mele în ultimele decenii și jumătate, este o funcție senzorială anormală a esofagului numită hipersensibilitate esofagiană. În această tulburare senzorială, mușchiul, nervul și receptorii peretelui esofagian sunt excesiv de sensibili.

În cele din urmă, anxietatea sau o tulburare psihiatrică subiacentă se poate manifesta ca durere toracică la unii indivizi.

G&H Cum se diferențiază cauzele cardiace și esofagiene ale durerii toracice?

SR Este adesea dificil să se facă distincția între cauzele cardiace și esofagiene ale durerii toracice bazate doar pe prezentarea simptomelor, deoarece nervii care furnizează inima furnizează și esofagul. Prin urmare, pacienții pot crede că se confruntă cu dureri de origine cardiacă atunci când durerea provine, de fapt, din esofag. La fel, persoanele care cred că se confruntă cu arsuri la stomac pot avea de fapt un atac de cord. Un alt exemplu este o persoană care face exerciții și se confruntă cu disconfort toracic și durere care iradiază spre braț; acest scenariu poate părea să sugereze o etiologie cardiacă, dar exercițiul este, de asemenea, cunoscut pentru a declanșa reflux, care ar putea duce la dureri de reflux. Astfel, medicii se bazează din ce în ce mai puțin pe simptome și mai mult pe date obiective.

Cu toate acestea, simptomele pot oferi unele indicii. De exemplu, nu este foarte probabil ca un nefumător în vârstă de 20 de ani să se plângă de dureri în piept, care altfel este ft și activ, să aibă o boală coronariană. Pe de altă parte, nu este posibil să se judece dacă durerea toracică la un fumător în vârstă de 50 de ani cu antecedente familiale de hipertensiune arterială se datorează unei surse cardiace sau non-cardiace.

Pentru evaluarea cardiacă, pacienții trebuie supuși unui test de stres și a unei angiograme efectuate prin studii de rezonanță magnetică sau alte tehnici. Aceste teste sunt cele mai eficiente metode de excludere a bolilor vasculare în inimă.

G&H Dincolo de excluderea altor surse, cum pot determina medicii dacă durerea toracică este esofagiană?

SR Dacă un pacient nu are boli vasculare la inimă, medicul ar trebui să ia în considerare o sursă esofagiană pentru durerea toracică. Primul curs de acțiune este efectuarea unei endoscopii pentru a căuta boala de reflux. Dacă este prezentă boala de reflux (adică există ulcerații la nivelul pereților esofagieni), refluxul este cel mai probabil sursa durerii toracice și ar trebui tratat. Deoarece sunt disponibile tratamente foarte eficiente pentru reflux, durerea va dispărea în 90% din cazuri.

În cazul în care durerea nu dispare sau testarea endoscopică nu prezintă nicio boală a mucoasei, medicul trebuie să examineze în continuare pacientul pentru reflux. Pentru a determina dacă pacientul are boală de reflux, în ciuda nicio deteriorare vizibilă a căptușelii esofagului, pacientul trebuie supus unui test de monitorizare a refluxului acid de 24 până la 48 de ore, care poate fi efectuat printr-un fir (prin plasarea unei sonde în esofag ).) sau wireless (prin fixarea unei capsule pe mucoasa esofagiană) și înregistrarea cantității de reflux acid care apare în 1-2 zile. Acest test este, de departe, cel mai precis test disponibil în prezent pentru cuantificarea cantității de reflux acid pe o perioadă de 24 până la 48 de ore și, prin urmare, oferă atât corelarea simptomelor, cât și o definiție clară și obiectivă a bolii de reflux acid. Dacă un pacient are dureri toracice, dar nu are boală de reflux conform unei endoscopii sau a monitorizării pH-ului de 24 până la 48 de ore, atunci durerea toracică nu este legată de refluxul acid. La o proporție mică de pacienți, durerea toracică poate fi legată de refluxul nonacid.

Marea majoritate a pacienților rămași au hipersensibilitate viscerală sau esofagiană. Cel mai bun test pentru detectarea acestei afecțiuni este un test de distenție a balonului. Un mic balon este introdus în esofag și distins. La un anumit nivel de distensie a balonului, pacientul va simți o senzație. Dacă balonul este mai îndepărtat, pacientul va simți disconfort. Dacă balonul este distins și mai mult, pacientul va simți durere. Acest test a fost efectuat la persoane sănătoase pentru a înregistra praguri de durere „normale”. Dacă aceleași baloane sunt plasate la pacienții care se plâng de dureri toracice non-cardiace, o mare parte din acești pacienți vor raporta disconfort și durere la praguri mult mai mici, unde indivizii normali raportează doar o anumită senzație. Pragurile inferioare ale durerii sugerează că acești pacienți au un esofag extrem de sensibil, a cărui sensibilitate se manifestă ca durere toracică.

Eu și colegii mei am efectuat studii ample pe această temă și am constatat că la un grup de pacienți care nu au boli cardiace sau de reflux, până la 75% au un test pozitiv de distensie a balonului. Această hipersensibilitate este o problemă a căptușelii esofagului, unde se află receptorii; în conexiunile dintre esofag și creier; și în percepția creierului asupra senzației esofagiene. De-a lungul întregii căi, neregularitatea duce la percepția anormală a ceea ce ar trebui considerat informație senzorială normală. Atunci când indivizii sănătoși se confruntă cu o anumită tensiune, esofagul poate prezenta și o anumită tensiune, dar nu durere; din păcate, pacienții cu durere toracică non-cardiacă suferă de durere din cauza modificărilor receptorilor de tensiune din peretele esofagian. Credem că există o disfuncție în comunicarea dintre intestin și creier la acești pacienți și că această disfuncție intestin-creier este sursa de bază a hipersensibilității esofagiene.

G&H Există alte teste care pot fi utilizate la acești pacienți?

SR În opinia mea, testul de monitorizare a pH-ului de 24 până la 48 de ore este abordarea de diagnostic standard de aur. Cu toate acestea, nu toți medicii au acces la acest test, iar pacienții pot fi reticenți să-l facă. Un test de diagnostic alternativ este un studiu terapeutic cu medicamente, numit testul omeprazol, în care pacientul ia un inhibitor al pompei de protoni - nu contează dacă este omeprazol, lansoprazol, esomeprazol sau dexlansoprazol - de două ori pe zi timp de 1 săptămână. Dacă pacientul are boală de reflux, în majoritatea cazurilor - deși nu în toate - simptomele se vor rezolva. Acest test detectează boala de reflux; cu toate acestea, este posibil să nu ajute la identificarea hipersensibilității la pacienți.

Un test cu ultrasunete a fost utilizat într-un grup mic și selectat de pacienți, nu ca test de diagnostic, ci ca test mecanicist pentru a înțelege mecanismul durerii. Un grup de cercetare din San Diego a arătat că, atunci când pacienții suferă de dureri toracice, există o scurtare semnificativă a mușchiului longitudinal al peretelui esofagian.

Un alt test utilizat în prezent este un test de impedanță pH, care caută refluxul atât al materialelor acide, cât și al celor neacide. Acest test oferă câteva informații utile. Cu toate acestea, deși începe să fie utilizat puțin mai frecvent, nu a fost încă testat bine la pacienții cu durere toracică.

Mai multe centre din întreaga țară oferă servicii specializate care pot fi de ajutor pacienților cu dureri toracice esofagiene; dacă gastroenterologii au probleme cu diagnosticarea mecanismelor acestor pacienți, i-aș încuraja să trimită pacienții în aceste centre pentru o evaluare mai amănunțită.

G&H Cum se tratează de obicei durerea toracică de origine esofagiană?

G&H Teofilina este asociată cu orice efecte secundare sau preocupări semnificative?

SR Din păcate, teofilina nu este un medicament „curat”; are mai multe efecte secundare, inclusiv arsuri la stomac, palpare, tulburări de somn și simptome asemănătoare indigestiei. Ocazional, poate provoca nervozitate din cauza efectelor sale asemănătoare cofeinei. Este necesar un medicament care antagonizează în mod specific adenozina fără a provoca efectele secundare observate în teofilină. Cu toate acestea, un astfel de medicament nu este încă disponibil; până când unul este, teofilina va rămâne în armamentarul nostru terapeutic.

Mulți gastroenterologi sunt neliniștiți de utilizarea teofilinei. Ar trebui să înceapă cu doze mici. Deși studiile clinice au utilizat doze de 200 mg, recomand pacienții să înceapă 100 mg pe zi cu mesele. Dacă pacienții nu răspund pe parcursul mai multor săptămâni de tratament și nu prezintă efecte secundare, pot lua 100 mg de două ori pe zi și apoi pot lucra treptat până la 200 mg de două ori pe zi.

G&H Ce alte terapii medicale sunt disponibile pentru tratarea durerii toracice esofagiene?

SR Încerc să folosesc o abordare bazată pe mecanisme pentru diagnosticarea și gestionarea durerii toracice esofagiene. Dacă mecanismul este identificat ca boală de reflux, pacienții sunt tratați agresiv cu inhibitori ai pompei de protoni, care sunt foarte eficienți. Dacă mecanismul este identificat ca hipersensibilitate, încerc mai întâi să tratez pacienții cu teofilină. Dacă nu pot tolera acest medicament sau este contraindicat, pot fi utilizate antidepresive cu doze mici. Au fost efectuate mai multe studii necontrolate cu sertralină, trazodonă și citalopram și au arătat mici îmbunătățiri ale durerii toracice. Dacă gastroenterologii sunt neliniștiți în tratarea pacienților cu antidepresive cu doze mici, aceștia ar trebui să respecte schema de dozare treptată pe care am sugerat-o cu teofilina. În proporția mică de pacienți care au dureri toracice cauzate de spasme în esofag, nifedipina poate fi utilă. Toxina botulinică de tip A (Botox, Allergan) a fost, de asemenea, injectată la un număr mic dintre acești pacienți și a demonstrat o îmbunătățire.

G&H Există opțiuni endoscopice sau chirurgicale pentru tratarea durerii toracice esofagiene?

SR Au fost încercate mai multe terapii experimentale; cu toate acestea, niciunul nu s-a dovedit a fi eficient.