COREY LYON, LCDR, MC, USN, S.U.A. Spitalul Naval Sigonella, Sigonella, Italia

abdominale

DWAYNE C. CLARK, M.D., Fond du Lac Regional Clinic, Fond du Lac, Wisconsin

Sunt medic Fam. 1 noiembrie 2006; 74 (9): 1537-1544.

Secțiuni articol

Durerea abdominală acută (în general definită ca durere cu o durată mai mică de o săptămână) este o plângere frecventă la pacienții vârstnici. Aproximativ o pătrime din pacienții care se prezintă la secția de urgență au vârsta mai mare de 50 de ani.1 Prezentarea unui pacient mai în vârstă cu dureri abdominale poate fi foarte diferită de cea observată la un pacient mai tânăr.2 - 7 Pacienții vârstnici tind să se prezinte mai târziu în bolii și prezintă simptome mai nespecifice. În plus, trebuie luat în considerare un diagnostic diferențial mai larg la pacienții vârstnici cu dureri abdominale. Pacienții mai în vârstă pot întârzia să solicite îngrijire, deoarece se tem să-și piardă independența, nu au asigurări de sănătate, nu au transportul, nu au un îngrijitor secundar pentru soțul/soția sau animalul lor de companie sau se tem de spitale sau de moarte.8 Tabelul 1 8-10 prezintă provocările de evaluare medicală care pot face un diagnostic precis mai dificil odată ce pacienții mai în vârstă caută îngrijiri pentru durerile abdominale.

SORT: RECOMANDĂRI CHEIE PENTRU PRACTICĂ

Luați în considerare colecistita, chiar dacă un pacient mai în vârstă nu prezintă simptome clasice, deoarece acestea sunt adesea absente la persoanele în vârstă.

Luați în considerare obstrucția intestinului subțire la pacientul în vârstă cu antecedente de intervenție chirurgicală care prezintă dureri difuze, colice, greață, vărsături, sunete alterate ale intestinului, distensie, deshidratare, sensibilitate difuză și, eventual, o masă deficitară.

Luați în considerare anevrismul aortic abdominal la pacientul în vârstă cu dureri de spate sau abdominale, mai ales dacă sunt bărbați sau au antecedente de consum de tutun.

Luați în considerare ischemia mezenterică acută dacă un pacient prezintă o durere severă, slab localizată, disproporțional față de constatările fizice.

A = dovezi consistente, orientate spre pacient, de bună calitate; B = dovezi inconsistente sau de calitate limitată, orientate către pacient; C = consens, dovezi orientate spre boală, practică obișnuită, opinia experților sau serie de cazuri. Pentru informații despre sistemul de evaluare a probelor SORT, consultați pagina 1463 sau https://www.aafp.org/afpsort.xml .

SORT: RECOMANDĂRI CHEIE PENTRU PRACTICĂ

Luați în considerare colecistita chiar dacă un pacient mai în vârstă nu prezintă simptome clasice, deoarece acestea sunt adesea absente la persoanele în vârstă.

Luați în considerare obstrucția intestinului subțire la pacientul în vârstă cu antecedente de intervenție chirurgicală care prezintă dureri difuze, colice, greață, vărsături, sunete alterate ale intestinului, distensie, deshidratare, sensibilitate difuză și, eventual, o masă deficitară.

Luați în considerare anevrismul aortic abdominal la pacientul în vârstă cu dureri de spate sau abdominale, mai ales dacă sunt bărbați sau au antecedente de consum de tutun.

Luați în considerare ischemia mezenterică acută dacă un pacient prezintă o durere severă, slab localizată, disproporțional față de constatările fizice.

A = dovezi consistente, orientate spre pacient, de bună calitate; B = dovezi inconsistente sau de calitate limitată, orientate către pacient; C = consens, dovezi orientate spre boală, practică obișnuită, opinia experților sau serie de cazuri. Pentru informații despre sistemul de evaluare a probelor SORT, consultați pagina 1463 sau http://www.aafp.org/afpsort.xml .

Provocări potențiale pentru evaluarea clinică a durerii abdominale la pacienții vârstnici

Mentalitate modificată de febră sau anomalii electrolitice; tulburari cognitive; scăderea mențiunii de la medicamente (de exemplu, opiacee, benzodiazepine); demenţă; dificultăți de auz; intoxicaţie; bariere lingvistice; tulburari psihiatrice

Absența febrei în ciuda unei infecții bacteriene grave sau a unei afecțiuni chirurgicale9; absența leucocitozei în ciuda unei afecțiuni chirurgicale; percepția modificată a durerii de la medicamentele pentru durerea cronică; boala coexistentă; probabilitatea de patru ori mai mare de răspuns hipotermic cu un proces intraabdominal semnificativ10; probabilitate mai mică de sensibilitate localizată în ciuda unei afecțiuni chirurgicale focale; reducerea reculului și protecția împotriva scăderii musculaturii peretelui abdominal; tahicardie suprimată de medicamente sau boli cardiace intrinseci

Informații din referințele 8-10 .

Provocări potențiale pentru evaluarea clinică a durerii abdominale la pacienții vârstnici

Mentalitate modificată de febră sau anomalii electrolitice; tulburari cognitive; scăderea mențiunii de la medicamente (de exemplu, opiacee, benzodiazepine); demenţă; dificultăți de auz; intoxicaţie; bariere lingvistice; tulburari psihiatrice

Absența febrei în ciuda unei infecții bacteriene grave sau a unei afecțiuni chirurgicale9; absența leucocitozei în ciuda unei afecțiuni chirurgicale; percepția modificată a durerii de la medicamentele pentru durerea cronică; boala coexistentă; probabilitatea de patru ori mai mare de răspuns hipotermic cu un proces intraabdominal semnificativ10; probabilitate mai mică de sensibilitate localizată în ciuda unei afecțiuni chirurgicale focale; reducerea reculului și protecția împotriva scăderii musculaturii peretelui abdominal; tahicardie suprimată de medicamente sau boli cardiace intrinseci

Informații din referințele 8-10 .

Rezultate la pacienții vârstnici

Morbiditatea și mortalitatea la pacienții vârstnici cu dureri abdominale sunt ridicate; evaluarea și gestionarea necesită adesea internarea în spital și consultarea chirurgicală.2, 11 În studiile retrospective, mai mult de jumătate dintre pacienții vârstnici care se prezintă la secția de urgență cu dureri abdominale acute au necesitat internarea în spital și 20 până la 33% au necesitat intervenții chirurgicale imediate.2, 11 - 13 Intervenția chirurgicală are loc de două ori mai des la pacienții mai în vârstă în comparație cu o populație mai tânără.13 Rata generală a mortalității din seria retrospectivă variază de la 2 la 13 la sută.6, 11, 12 Rata mortalității pentru chirurgia abdominală de urgență este de 15 până la 34 procent, cauza principală fiind o boală subiacentă sau coexistentă.5, 12, 14-16

Într-un studiu retrospectiv pe 380 de pacienți vârstnici cu dureri abdominale acute, prezența aerului liber pe radiografiile cu film simplu, leucocitoza cu un număr mare de benzi neutrofile și vârsta mai mare de 84 de ani au fost asociate cu un risc crescut de deces.11. studiu, variabilele asociate cu necesitatea intervenției chirurgicale au inclus hipotensiune arterială, sunete anormale ale intestinului, anomalii radiografice (de exemplu, bucle intestinale dilatate, aer liber, niveluri de lichid de aer) și leucocitoză.11

Diagnostic diferentiat

Cauzele durerii abdominale acute la pacienții vârstnici nu sunt foarte diferite de cauzele la pacienții mai tineri; cu toate acestea, anumite procese ale bolii apar mai des la pacienții vârstnici.

CHOLECYSTITIS

Boala tractului biliar, inclusiv colecistita, este cea mai frecventă indicație pentru intervenția chirurgicală la pacienții vârstnici cu dureri abdominale, reprezentând o treime din pacienții cu vârsta peste 55 de ani care prezintă la secția de urgență cu dureri abdominale acute.1, 2, 17 Modificări legate de vârstă se consideră că în tractul biliar, cum ar fi o prevalență crescută a calculilor biliari, o litogenitate crescută a bilei, un procent mai mare de pietre pigmentate și o creștere a diametrului căilor biliare comune, sunt responsabile de incidența crescută a bolii biliare.18

Pacientul cu colecistită acută prezintă, de obicei, dureri neîncetate și intensificatoare la partea dreaptă a abdomenului, adesea asociate cu febră și vărsături. Indicatori precum durerea cadranului superior drept și semnul lui Murphy (adică stopul inspirator cu palparea cadranului superior drept) sunt prezenți la aproximativ jumătate din pacienții vârstnici cu colecistită și sunt mai puțin exacți decât la pacienții mai tineri.19 De fapt, un număr semnificativ dintre pacienții vârstnici nu prezintă simptome clasice ale colecistitei. O serie retrospectivă de cazuri de 168 de pacienți cu vârsta peste 65 de ani cu colecistită acută a concluzionat că peste 60% dintre pacienți nu au dureri de spate sau flanc și 5% nu au avut dureri deloc.20 Peste 40% dintre pacienți nu au suferit de greață, mai mult de jumătate au fost afebrile și 41% au avut un număr normal de celule albe din sânge.20 Treisprezece la sută dintre pacienții cu colecistită acută nu au avut teste anormale ale funcției hepatice, febră sau leucocitoză.20

Complicațiile colecistitei acute apar la mai mult de jumătate din toți pacienții cu vârsta peste 65 de ani19. Colangita ascendentă acută apare rareori înainte de vârsta de 40 de ani. Majoritatea pacienților cu colangită ascendentă acută prezintă triada Charcot (adică febră, icter și durere în cadranul superior drept). Majoritatea pacienților au un nivel crescut de fosfatază alcalină, 50 la sută au hemoculturi pozitive și aproximativ 40 la sută au hiperbilirubinemie.19. .21

APENDICITĂ

Pacienții mai în vârstă cu apendicită sunt mai predispuși să prezinte durere generalizată, durată mai lungă a durerii, distensie, rigiditate, scăderea sunetelor intestinale și o masă. Un recent studiu multicentric de intervenție prospectivă asupra durerii abdominale atribuie diferențele în prezentarea pacienților vârstnici întârzierii prezentării, nu diferenței în procesul bolii.22

O revizuire retrospectivă a 65 de pacienți cu vârsta peste 60 de ani cu apendicită confirmată de patologie a concluzionat că febra singură era un predictor slab al apendicitei acute la pacienții mai în vârstă; doar 23% dintre pacienții cu apendicită au avut o temperatură mai mare de 37,7 ° C. 23 În același studiu, un număr de benzi mai mare de 6% și durerea în cadranul inferior drept au fost puternic asociate cu apendicita confirmată (valori predictive pozitive) De 100 și respectiv 90 la sută). Cu toate acestea, acest studiu a fost slab conceput și probabil a supraevaluat acuratețea ultimelor descoperiri

Diagnosticul poate fi ajutat de tomografie computerizată spirală (CT) 24, 25; totuși, un studiu care a comparat rezultatele înainte și după utilizarea pe scară largă a CT a constatat că utilizarea crescândă a CT și a laparoscopiei diagnostice nu a avut niciun impact asupra mortalității sau a duratei șederii la populația în vârstă.26

PANCREATITA ACUTA

Vârsta avansată este un indicator al prognosticului slab pentru persoanele cu pancreatită acută. Ratele mortalității la pacienții vârstnici cu pancreatită sunt raportate a fi de 20-25%, comparativ cu 8-10% la populația generală.18 Factorii care cauzează pancreatita acută la pacienții vârstnici includ alcoolismul, boala tractului biliar, infecțiile, hipertrigliceridemia, o varietate de medicamente, hipercalcemie, hipotermie și expunerea la monoxid de carbon.4, 18 Pancreatita cu calcul biliar reprezintă cele mai multe cazuri (65 până la 75%) de pancreatită acută la pacienții vârstnici.18

Ca și în cazul pacienților mai tineri, pacienții mai în vârstă prezintă de obicei greață, vărsături, deshidratare și durere midepigastrică, care este constantă în natură.4 Durerea poate iradia spre spate, iar intensitatea poate varia la pacienții vârstnici. Nivelurile serice de amilază de cinci ori limita superioară a normalului, utilizate ca indicator de diagnostic, au o specificitate de 70 până la 100 la sută și o sensibilitate de 79 până la 95 la sută.27 Nivelul lipazei este la fel de sensibil și ușor mai specific (80 până la 100 procente), deoarece creșterile ușoare ale amilazei pot fi asociate cu alte procese, cum ar fi ischemia mezenterică sau ulcerul peptic și perforația intestinului.

BOALĂ ȘI PERFORARE A ULCERULUI PEPTIC

Boala ulcerului peptic reprezintă 16% dintre pacienții vârstnici care se plâng de dureri abdominale.28 Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) și infecția cu Helicobacter pylori sunt cei mai importanți factori de risc pentru boala ulcerului peptic; raportul de probabilități pentru utilizarea AINS și ulcerul peptic este de 2,7 la pacienții cu H. pylori - pozitivi și de 5,3 la pacienții cu H. pylori - negativi.29

Simptomele bolii ulcerului peptic sunt de obicei absente sau vagi și slab localizate; aproximativ 30% dintre pacienții cu vârsta peste 60 de ani cu boală confirmată de ulcer peptic nu au dureri abdominale.30 Adesea, primul semn al bolii este cu o complicație acută, cum ar fi perforația. Durerea abdominală cu perforație apare în mod clasic cu debut brusc, este localizată în epigastru, prezintă sunete intestinale absente și este asociată cu rigiditatea abdominală. Până la o treime dintre pacienții cu boală de ulcer peptic nu prezintă nici o durere, în special în rândul celor care iau AINS.5, 19, 30 Amilaza serică crescută și leucocitoza se pot dezvolta rapid odată cu perforația cauzată de vărsarea amilazei pancreatice în cavitatea peritoneală. radiografiile abdominale sunt utile dacă se vede aer liber; cu toate acestea, până la 50 la sută din cazurile de ulcere perforate nu prezintă aer liber.5 Studiile de contrast cu bariu și endoscopia superioară pot confirma diagnosticul bolii ulcerului peptic; cu toate acestea, acestea sunt contraindicate dacă se suspectează perforația.31 Ultrasonografia sau CT pot fi utile pentru a detecta lichid sau aer liber intraperitoneal dacă diagnosticul este incert.32

BOALA DIVERTICULARA

Incidența bolii diverticulare crește odată cu vârsta și se estimează că afectează două treimi dintre cei cu vârsta peste 90 de ani (spre deosebire de 5% din populația generală) .4, 33 Peste 90% din bolile diverticulare implică colonul sigmoid.33 Zece până la 30% dintre pacienții cu diverticuloză vor dezvolta boli diverticulare dureroase sau diverticulită.2, 33

Boala diverticulară dureroasă se caracterizează prin atacuri de durere abdominală localizată în absența inflamației (adică, nu există dovezi de febră, leucocitoză sau semne peritoneale la examinare). Diverticulita apare probabil atunci când există microperforare a unuia sau mai multor diverticuli. Deoarece colonul sigmoid este cel mai frecvent afectat, pacienții prezintă de obicei dureri în cadranul inferior stâng și semne de inflamație. Durerea diverticulitei este mai acută și mai severă decât cea a bolii diverticulare dureroase. Diagnosticul se face adesea clinic. CT este modalitatea de alegere atunci când diagnosticul este incert sau se suspectează un abces sau fistulă.34 Clisma bariu și colonoscopia ar trebui evitate în faza acută din cauza riscului de extindere a unei perforații localizate.4, 5, 33

OBSTRUCȚIE MICĂ CU CUȚĂ

Obstrucția intestinului subțire la pacienții vârstnici este cel mai frecvent cauzată de aderențe din intervențiile chirurgicale anterioare (50 până la 70 la sută) și hernii (15 până la 30 la sută) .4, 5, 7, 14, 19, 35 Pacienții prezintă de obicei dureri difuze, colice, greață și vărsături. La examinarea fizică pot exista modificări ale sunetului intestinului, distensie, deshidratare, sensibilitate difuză și, eventual, o masă deficitară. Semnele peritoneale vor fi prezente dacă s-a produs perforație.

Obstrucția intestinului subțire este diagnosticată cel mai frecvent cu radiografii cu film simplu care prezintă bucle intestinale subțiri distinse (mai mari de 2,5 până la 3,0 cm), niveluri de lichid de aer și puțină aer de intestin gros (Figura 1). Cu toate acestea, constatările radiografice sunt normale la 25-40% dintre pacienți