DSM-5 lărgește criteriile pentru anorexia nervoasă, dar va ajuta definiția extinsă a bolii să îi prindă pe cei care au nevoie de ajutor înainte ca boala lor să progreseze prea mult?

definiția

"data-newsletterpromo_article-image =" https://static.scientificamerican.com/sciam/cache/file/CF54EB21-65FD-4978-9EEF80245C772996_source.jpg "data-newsletterpromo_article-button-text = butonul" Înscrieți-vă "data-newsletter -link = "https://www.scientificamerican.com/page/newsletter-sign-up/?origincode=2018_sciam_ArticlePromo_NewsletterSignUp" name = "articleBody" itemprop = "articleBody">

O schimbare a modului în care este diagnosticată anorexia poate face mai ușor să ajute mai mulți adolescenți, nu doar cei subțiri, cu această boală. Anterior, adolescenții supraponderali sau obezi erau mai predispuși să cadă prin crăpături atunci când au dezvoltat comportamente anorexice. Acum, lansarea celei de-a cincea ediții a Manualului de diagnostic și statistic al tulburărilor mentale (DSM-5) a extins criteriile de tulburare prin eliminarea necesității de greutate. Modificarea schimbă focalizarea diagnosticului de la „a fi subțire” la comportamentele celor cu boală.

Criteriile anterioare au perpetuat ideea că anorexia este o tulburare de greutate - mai degrabă decât una psihologică. „O mulțime de oameni au nevoie de ajutor chiar dacă nu se potrivesc îndeaproape definiției unei boli”, spune David Hahn, director medical al Centrului Renfrew din Philadelphia. „Acest criteriu arată clar că comportamentele, chiar și fără o greutate foarte mică, sunt patologice și trebuie abordate. Criteriile pot ajuta foarte mult pediatrii să prindă mai devreme o tulburare de alimentație și pot învăța publicul și familiile să intervină mai repede dacă se înțelege că anorexia nu înseamnă doar subponderalitate. ”

Anorexia nervoasă începe cel mai adesea în adolescență și afectează aproximativ 0,3% dintre adolescenți. Un alt procent suplimentar de 0,8 la sută a fost găsit într-un studiu amplu cu „anorexia nervoasă sub prag” - au prezentat simptomele, dar nu au îndeplinit toate criteriile. În general, aproximativ 6% dintre adolescenți suferă de un fel de tulburare de alimentație, cum ar fi bulimia, consumul excesiv de mâncare și alte probleme legate de alimentație, clasificate anterior în DSM-IV drept „Tulburarea alimentară - nespecificată altfel” (ED-NOS).

Acum, modificările DSM-5 i-au determinat pe experți să-și exprime optimismul că adolescenții care ar putea să nu „pară” anorexici ar putea începe tratamentul de care au nevoie, mai degrabă decât să fie neglijați în totalitate sau diagnosticați cu ED-NOS. Mai mult de 55% dintre adolescente și 30% dintre băieți raportează un fel de simptome de „alimentație dezordonată”, cum ar fi postul, pastilele pentru slăbit, vărsăturile sau utilizarea laxativelor. Provocarea este prinderea celor care o vor duce prea departe. „Înainte, pacienții erau foarte bolnavi înainte de a îndeplini criteriile, iar dovezile sunt destul de clare că, dacă vă amestecați în anorexie înainte de a exista o pierdere semnificativă în greutate, rezultatele sunt mult mai bune, iar boala este mai ușor de tratat în ambulatoriu”, spune Kimberly McCallum, fondator și director medical al clinicii de tulburări de alimentație McCallum Place din Saint Louis.

Reducerea ambiguității diagnosticelor
Majoritatea adolescenților supraponderali sau obezi cu tulburări de alimentație au fost diagnosticați până acum cu ED-NOS, indiferent dacă au consumat excesiv sau au prezentat comportamente anorexice, cum ar fi înfometarea sau purificarea. De fapt, în cadrul DSM-IV, mai mult de jumătate din toate tulburările alimentare diagnosticate au fost clasificate drept ED-NOS. „Am avut prea mulți atipici”, spune Ovidio Bermudez, directorul medical al serviciilor pentru copii și adolescenți la Centrul de Recuperare a Alimentației din Denver. Acest lucru reflectă faptul că celelalte criterii au fost slabe, nu se potrivesc cu ceea ce vedem la nivel clinic.

ED-NOS nu a fost întotdeauna luat la fel de serios de către familii, pacienți sau companii de asigurări. „O mulțime de modificări ale DSM-5 au fost orientate spre scăderea ED-NOS ca diagnostic pentru persoanele care nu se încadrează în celelalte categorii, deoarece este un coș de colectare”, spune Espra Andrus, o societate clinică autorizată lucrător specializat în tratamentul tulburărilor alimentare. „Dacă stau la o întâlnire cu un părinte și vă spun„ Copilul dumneavoastră are tulburări de alimentație nespecificate altfel ”, nu poartă pumnul seriozității cu ei și tinde să fie un pic mai dur pentru a obține o asigurare, în special pentru îngrijirea internată. ”

Cu toate acestea, cercetările au arătat că mortalitatea este mai mare pentru ED-NOS, la 5,2%, comparativ cu 4% pentru anorexie și 3,9% pentru bulimie. De asemenea, lista lungă a complicațiilor medicale asociate cu anorexia și bulimia - probleme cardiace, densitate minerală osoasă redusă, probleme gastrointestinale, defecțiuni ale funcției tiroidiene sau hepatice - sunt la fel de probabil să apară la adolescenții subnutriți etichetați cu ED-NOS.

Criteriile anterioare au ascuns problema și datele
Datele sunt puține cu privire la măsura în care anorexia ar putea afecta adolescenții care au un indice de masă corporală normal, supraponderal sau obez (IMC), deoarece cele mai multe cercetări privind tulburările alimentare și obezitatea s-au concentrat în ultima vreme asupra tulburărilor alimentare, cea mai nouă adăugare a tulburărilor alimentare din DSM -5. Dar supraponderalitatea poate fi și o poartă către anorexie sau bulimie dacă o persoană începe să încerce să slăbească în moduri nesănătoase.

Într-un studiu de caz efectuat recent în Pediatrie, Leslie Sim de la Clinica Mayo a descris doi adolescenți obezi care au trecut mai bine de un an cu comportamente anorexice înainte de a fi diagnosticați, deoarece nu au scăzut niciodată sub greutatea medie așteptată pentru vârstele lor. Sim a prezentat date la Conferința internațională privind tulburările de alimentație de la Montreal din mai, care arată că 35 la sută din 126 de pacienți cu anorexie de la clinica ei au avut antecedente de supraponderalitate sau obezitate. Acești pacienți pierduseră în medie 5,2 puncte IMC, comparativ cu 3,75 puncte medii pierdute de alți pacienți - și a durat în medie 10 luni mai mult pentru ca pacienții supraponderali să fie îndrumați către clinică. „Știm că intervenția timpurie este cheia pentru recuperarea completă”, spune Sim. „Dacă începeți în intervalul normal, pierdeți foarte mult în greutate, este mai evident că există o problemă. Dar când începi și cântărești mai mult decât colegii tăi și pierzi 60 de lire sterline, toată lumea te felicită și nimeni nu se uită la modul în care ai slăbit aceste 60 de lire sterline. ”

Cercetările au fost limitate, deoarece definiția anterioară exclude pacienții supraponderali, lăsându-i în afara populațiilor de studiu. Dacă pacientul care a slăbit 60 de kilograme a început la 200, anterior nu ar putea fi diagnosticată cu anorexie conform criteriilor DSM-IV, deoarece ar fi reprezentat mai mult de 85 la sută din IMC ideal pentru vârsta ei. Acesta ar fi cazul chiar dacă și-ar fi pierdut menstruația și ar fi avut amețeli, probleme cardiace și alte simptome fizice care pun viața în pericol, pierderea rapidă și nesănătoasă în greutate. Acum, primul criteriu DSM-5 pentru anorexia nervoasă, care înlocuiește necesarul de greutate, citește: „Restricția aportului de energie în raport cu cerințele, ducând la o greutate corporală semnificativ redusă în contextul vârstei, sexului, traiectoriei de dezvoltare și sănătății fizice. Greutatea semnificativ scăzută este definită ca o greutate mai mică decât minim normală sau, pentru copii și adolescenți, mai mică decât minim așteptată. ”

Al doilea criteriu pentru boală în DSM-IV, o „teamă intensă de a se îngrășa sau de a deveni grăsime”, a fost, de asemenea, actualizat cu adăugarea „sau comportament persistent care interferează cu creșterea în greutate, chiar dacă la o greutate semnificativ scăzută. ” Al treilea rămâne în mare parte neschimbat, în ceea ce privește preocuparea unei persoane și/sau percepția greșită a greutății sau formei sale. Și al patrulea criteriu anterior - cel puțin trei perioade ratate - a fost eliminat cu totul. Deși DSM-5 recomandă utilizarea percentilelor IMC pentru adolescenți pentru a indica severitatea bolii de la „ușoară” la „extremă”, criteriile notează „nivelul de severitate poate fi crescut pentru a reflecta simptomele clinice, gradul de dizabilitate funcțională și nevoie de supraveghere. " S-au adăugat, de asemenea, adăugiri de „remisie parțială” sau „remisie completă” pentru a împiedica refacerea anorexicilor cu denumirea ED-NOS pe măsură ce condițiile lor s-au îmbunătățit.

Potrivit Cynthia Bulik, un profesor distins de tulburări de alimentație de la Universitatea din Carolina de Nord la Școala de Medicină Chapel Hill, este puțin probabil ca noile criterii să conducă clinicienii să diagnosticheze pe cineva cu un IMC ridicat cu anorexie nervoasă, dar ar putea să le diagnostice cu „ anorexia nervoasă atipică ”, un subtip sub„ Alte tulburări specifice de hrănire sau alimentație ”, care înlocuiește ED-NOS anterior. „Adevăratul kicker”, spune ea, „va determina medicii să observe acest lucru. Dacă copilul cade de pe curba de creștere, atunci acesta este un steag roșu ".

După cum subliniază alți experți în tulburări de alimentație, un medic primar sau un medic pediatru este adesea mai probabil să vadă pierderea în greutate a unui adolescent supraponderal ca fiind mai degrabă pozitiv decât să investigheze modul în care are loc această pierdere în greutate și dacă este sănătoasă. „Așadar, acești copii încep să piardă și oamenii îi complimentează, le spun că sunt disciplinați și arată minunat, ceea ce creează dependență pentru un copil, dar pot avea absolut unele probleme de sănătate, cum ar fi deshidratarea, probleme digestive, probleme cardiace și dificultăți concentrându-se ”, spune Andrus.

Prezicerea efectelor practice ale noilor criterii
Noile criterii s-ar putea juca și în sfera cererilor de asigurări de sănătate. Potrivit avocatului din Los Angeles, Lisa Kantor, care reprezintă pacienții cărora li s-a refuzat acoperirea de asigurare pentru tratamentul tulburărilor de alimentație, majoritatea companiilor de asigurări au refuzat automat orice pacient pentru tratament peste noapte, dacă aceștia au depășit 85% din greutatea lor ideală. „Comunitatea medicală care tratează tulburările de alimentație a recunoscut de mult că greutatea singură nu ar trebui să determine nivelul adecvat de îngrijire”, spune ea, „dar companiile de asigurări folosesc greutatea ca factor descalificator”.

Russell Marx, director al Programului pentru tulburări de alimentație pentru adolescenți de la Universitatea din California, San Diego și ofițer șef șef al Asociației Naționale a Tulburărilor Alimentare, se așteaptă să vadă schimbări mari în diagnostic și tratament, cu adăugarea tulburărilor de alimentație excesivă, dar cu un impact mai mic asupra anorexia diagnosticează pe măsură ce numărul pacienților cu ED-NOS este redus. „Nu cred că va deschide o întreagă lume de tratament pentru persoanele care nu au fost tratate [pentru anorexie]”, spune el. „Faptul că aveți acel diagnostic nu este cheia; este ceea ce spune compania dvs. de asigurări. Chiar dacă aveți diagnosticul, acest lucru nu vă garantează tratamentul ".

Alții sunt mai optimiști. „O speranță este că, înțelegând cât de grave și consecințele sunt asupra întregului corp, pacienții vor avea o acoperire mai largă de asigurare pentru aspectele medicale, psihiatrice, nutriționale și psihologice ale tulburării”, spune McCallum. Ea subliniază, de asemenea, că, de fiecare dată când se modifică criteriile, se modifică și relevanța datelor din trecut. „O mulțime de studii vor trebui repetate, deoarece limitele tulburărilor se vor fi schimbat”, spune ea. "Sperăm că nu va da înapoi în ceea ce privește acoperirea asigurării."

Dar schimbarea poate ajuta la îmbunătățirea datelor, spune Bermuda Eating Recovery Center. „Poate deschide criteriile de incluziune în unele studii și ar da, de asemenea, credibilitate bazei de cunoștințe în jurul complicațiilor medicale legate de restricția calorică și pierderea în greutate”, spune el. El este, de asemenea, mai plin de speranță în ceea ce privește schimbarea, chiar dacă aceasta vine încet. „Este nevoie de mult timp pentru ca cunoștințele și informațiile să pătrundă”, adaugă el. "Nu cred că ne vom schimba punctul de vedere peste noapte că pentru a avea anorexie trebuie să fii subțire doar pentru că avem un nou criteriu de diagnostic clinic."