Ann F. Reilley, MD, Baton Rouge, LA,este chirurg plastician certificat de consiliu și membru ASAPS.

asimetriei

Ann F. Reilley, MD, Asimetria sânilor: clasificare și management, Jurnalul de chirurgie estetică, volumul 26, numărul 5, septembrie 2006, paginile 596–600, https://doi.org/10.1016/j.asj.2006.07.006

Abstract

Pentru acest autor, cheile unui tratament de succes sunt definirea naturii asimetriei mamare, respectarea obiectivelor estetice ale pacientului și efectuarea unui plan chirurgical bine gândit. Ea întreabă pacienții care este sânul preferat (nu întotdeauna cu atât mai mare) și stabilește empatie și încredere, prezentând fotografii pre și postoperatorii ale altor pacienți tratați pentru probleme similare.

Ann F. Reilley, MD, Baton Rouge, LA, este chirurg plastician certificat de consiliu și membru ASAPS.

Ann F. Reilley, MD, Baton Rouge, LA, este chirurg plastician certificat de consiliu și membru ASAPS.

Sânii sunt o parte integrantă a frumuseții feminine, iar simetria sânilor este cheia formei frumoase. O tânără femeie cu o dezvoltare severă asimetrică sau inegală a sânului este probabil să fie profund conștientă de sine. Pentru o astfel de femeie, intervenția chirurgicală poate schimba viața.

Există o asimetrie naturală la sânii feminini normali; cu toate acestea, asimetria marcată poate fi cauzată de factori embriologici, hormonali sau idiopatici. Tratamentul de succes necesită compasiune, măiestrie și abilități chirurgicale. Aici, împărtășesc mai mult de 20 de ani de experiență în tratarea pacienților cu o gamă largă de probleme legate de asimetria mamară în dezvoltare.

Embriologie

Înțelegerea dezvoltării normale a sânilor este baza pentru înțelegerea neregulilor. Celulele primordiale ale sânului uman apar între mugurii membrului ventral ca 2 creste ectodermice cunoscute sub numele de creste mamare sau linii de lapte. Celulele unei treimi superioare se unesc pentru a deveni viitorul sân, în timp ce restul regresează. Deoarece structurile toracice se dezvoltă concomitent, nu este surprinzător faptul că unii pacienți prezintă anomalii atât ale sânului, cât și ale peretelui toracic.

Sânul prepubertal este echivalent la ambele sexe, constând dintr-un număr de canale mici într-o stromă colagenă. După ce dezvoltarea fetală este completă, sânul feminin normal așteaptă stimularea hormonală a pubertății pentru a atinge volumul și forma finală. Pentru majoritatea fetelor, dezvoltarea sânilor începe între 8 și 13 ani. Thelarche prematur se referă la apariția dezvoltării sânilor în absența altor semne de pubertate, creștere sau accelerarea maturării scheletului. Creșterea mamară diferită este o problemă obișnuită, în special în stadiile incipiente ale dezvoltării sânilor. La majoritatea pacienților, etiologia este necunoscută. Anomaliile mamare în dezvoltare pot face parte din sindroamele congenitale mai largi, cu o tendință specială de a afecta tractul urinar sau centurile membrelor.

De mult timp s-a învățat că liniile de lapte se extind de la axilă la inghină la embrioni umani la fel ca la alte mamifere. Se crede acum că țesutul mamar primordial la om este limitat la zona axilopectorală. Se consideră că ecrina sau glandele anogenitale apocrine sunt sursa unei patologii mamare în zona inghinală.

Erori în creștere și dezvoltare

Asimetria sânilor poate rezulta din tulburări de creștere sau dintr-o serie de condiții dobândite. Clasificarea acestei asimetrii ca erori de creștere și dezvoltare este tehnic mai precisă decât clasificarea ei ca fiind congenitală, deoarece nu toate aceste condiții sunt evidente la naștere. Aceste tulburări de creștere pot fi unilaterale sau bilaterale și pot implica complexul areolar al mamelonului, movila mamară sau ambele. Erorile în creștere și dezvoltare în ceea ce privește asimetria mamară includ (1) absența structurilor, (2) excesul de structuri, (3) variațiile de dimensiune și (4) variațiile de formă.

Amastia, absența sânului, este rară și de obicei unilaterală. Poate face parte dintr-un sindrom moștenit cunoscut sub numele de sindromul Poloniei, descris pentru prima dată de Floriep în 1839. Acești pacienți nu au mușchi pectoral major pe partea afectată și pot avea, de asemenea, deformări ale extremității superioare (Figura 1).

Această tânără de 18 ani prezintă absența structurilor (sindromul Poloniei).

Această tânără de 18 ani prezintă absența structurilor (sindromul Poloniei).

Polimastia, se găsește la 2% până la 6% dintre femei; sânul supranumar se găsește de obicei în zona axilară. Țesutul mamar localizat aberant poate produce lapte și este supus tuturor formelor de afecțiuni benigne și maligne care apar în mod normal. Polythelia este mai puțin frecventă decât polimastia, dar este încă observată la 1% până la 2% din populație. Mameloanele accesorii se găsesc, de asemenea, de-a lungul liniei de lapte, cel mai adesea într-o locație inframamară (Figura 2). Frecvent, pacientul crede că structura este o aluniță și nu un mamelon suplimentar.

Această tânără de 22 de ani demonstrează atât polimastie, cât și polietelie.

Această tânără de 22 de ani demonstrează atât polimastie, cât și polietelie.

O diferență de mărime în sânii cu forme similare poate fi rezultatul unui volum diferit de celule mamare primordiale sau a unui răspuns diferențial la stimularea hormonală normală (Figura 3). Studiile de imagistică tridimensională au confirmat că există o asimetrie normală a distribuției volumului la sânii care apar altfel simetric. Dar o diferență de volum care se apropie de 30% sau mai mult este foarte dificil de ascuns în ținuta normală.

Această femeie în vârstă de 24 de ani prezintă o disparitate marcată de dimensiunea sânilor.

Această femeie în vârstă de 24 de ani prezintă o disparitate marcată de dimensiunea sânilor.

Forma sânului va varia în funcție de mărirea țesutului glandular și de integritatea învelișului pielii. Deficiențele cadranului superior sunt frecvent legate de pierderea tonusului și elasticității învelișului pielii. Femeile cu sâni în formă uniformă pot prezenta diferențe de formă și dimensiune după sarcină și alăptare. Deficiențele cadranului inferior sunt mai frecvent corelate cu modelul de distribuție celulară în interiorul sângei și includ deformarea tuberoasă a sânului (Figura 4).

Această tânără de 17 ani are o diferență de formă a sânului.

Această tânără de 17 ani are o diferență de formă a sânului.

Femeile pot prezenta asimetrie dintr-o varietate de condiții dobândite. Acestea includ tumori benigne și maligne și traume, inclusiv leziuni arse, infecții sau intervenții chirurgicale. O cauză a asimetriei iatrogene este excizia greșită a unei „mase” mamare la un sugar.

Evaluare

Este deosebit de important să se stabilească o relație bună cu pacienții care prezintă asimetrie severă a sânilor. Limbajul lor caracteristic al corpului - postură înclinată și ochi coborâți - transmite că sunt inconfortabili cu ei înșiși. O femeie tânără cu sâni în formă sau dimensiuni inegale crede de obicei că nimeni altcineva nu are această problemă. Primul pas este să o liniștiți că situația ei nu este neobișnuită, că aveți experiență în astfel de cazuri și interes pentru tratarea ei.

Păstrez o carte specială de fotografii „înainte și după” doar pentru pacienții cu asimetrie. Dacă le arătați acestor pacienți fotografii ale pacienților de augmentare și reducere de rutină, nu oferă prea mult confort. Am constatat că, odată ce un potențial pacient vede că am tratat cu succes pacienții cu probleme similare, întreaga ei atitudine se schimbă.

Cheile pentru un tratament de succes sunt definirea naturii asimetriei, respectarea obiectivelor estetice ale pacientului și efectuarea unui plan chirurgical bine gândit. Ca parte a istoricului pacientului, includeți următoarele întrebări:

Când a fost remarcată prima dată asimetria?

Mai are cineva din familie o problemă similară?

A existat un episod de traumatism la sân?

Sânii încă cresc?

A existat vreo modificare a dimensiunii sutienului în ultimul an?

Înainte de a examina pacientul, aflați ce probleme psihosociale se confruntă cu pacientul. De exemplu, determinați dacă a existat o modificare a performanței școlare sau a participării la sport sau alte activități. A existat antecedente de depresie sau comportament aberant? Gravitatea acestor tipuri de probleme vă poate influența decizia în ceea ce privește momentul intervenției chirurgicale (Figura 5).

A, Vedere preoperatorie a unei femei de 14 ani, cu sânul drept tuberos și sânul stâng hipoplastic; a fost internată în spital pentru tratamentul depresiei severe. B, Pacientul a suferit o intervenție chirurgicală la vârsta de 15 ani. Vedere postoperatorie la 18 luni după reducerea superioară a polului de 285 g și inserarea unui implant de gel de 250 cmc într-un buzunar subpectoral din dreapta și un implant gel-salin 50:50 umplut la 300 cmc pe stânga. În următorul an și jumătate, s-au adăugat încă 50 cmc. Sănătatea mintală a pacientului s-a îmbunătățit imediat după operația inițială.

A, Vedere preoperatorie a unei femei de 14 ani, cu sânul drept tuberos și sânul stâng hipoplastic; a fost internată în spital pentru tratamentul depresiei severe. B, Pacientul a suferit o intervenție chirurgicală la vârsta de 15 ani. Vedere postoperatorie la 18 luni după reducerea superioară a polului de 285 g și inserarea unui implant de gel de 250 cmc într-un buzunar subpectoral din dreapta și un implant gel-salin 50:50 umplut la 300 cmc pe stânga. În următorul an și jumătate, s-au adăugat încă 50 cmc. Sănătatea mintală a pacientului s-a îmbunătățit imediat după operația inițială.

În acest moment, pacientul ar trebui să fie mai confortabil cu tine. Este întotdeauna o idee bună să nu aveți pacienții să se dezbrace înainte de a se simți în siguranță și de încredere. Este practica mea să permit pacientului să decidă dacă vrea sau nu ca mama ei să rămână la examen.

Atunci când efectuați examenul fizic, este important să includeți următoarele:

Examinați întregul torace, precum și sânii.

Căutați semne de deformări ale pectului, scolioză, evazare a coastei, hipoplazie a peretelui toracic și anomalii musculare.

Măsurați și înregistrați crestătura sternală la distanța mamelonului și lățimea bazei fiecărui sân.

Determinați dacă există o discrepanță a nivelurilor de pliuri inframamare.

Estimează aproximativ diferența de mărime a gramului între sâni.

Planificare operationala

Cheia planificării operatorii este de a afla ce sân preferă pacientul. Nu presupuneți că este sânul mai mare! Nu este tipic ca acești pacienți să vorbească în ceea ce privește mărimea cupei; pur și simplu vor să fie normali. Pentru astfel de pacienți, a fi normal înseamnă a avea 2 sâni care par asemănători. Atingerea acestui obiectiv poate fi posibilă cu o intervenție chirurgicală unilaterală, dar frecvent este necesară o intervenție chirurgicală bilaterală. Este important să explicăm rațiunea chirurgiei bilaterale pacientului și familiei sale. Este esențial să înțeleagă conceptul că, cu cât procedurile efectuate pe fiecare sân sunt mai asemănătoare, cu atât este mai probabil să existe simetrie în timp.

Discutați despre localizarea cicatricilor și despre realitatea că cicatricile sunt permanente și imprevizibile. Dacă trebuie să folosesc un implant, recomand o incizie inframamară (dacă este cazul) pentru a păstra oportunitatea alăptării viitoare. Acest grup special de pacienți acceptă mai mult cicatricile mamare decât cei care au proceduri chirurgicale pur estetice.

Nu există reguli dure și rapide cu privire la momentul acestei intervenții chirurgicale elective. În mod frecvent, pentru a fi sigur că creșterea sânilor este completă, un medic pediatru poate sfătui pacientul să aștepte până când ea este în adolescență. Cu toate acestea, există mulți pacienți la care o astfel de întârziere ar fi crudă. O intervenție chirurgicală anterioară este oferită pacientului, înțelegând că ajustarea fină a rezultatului poate fi necesară ulterior. Menținerea unui rezultat simetric în timp, în special cu modificările de dimensiune și formă care apar în mod natural în timpul sarcinii, este o provocare. Cu toate acestea, întârzierea corecției până la finalizarea fertilității pare nerezonabilă.

Nu există operațiuni noi de învățat. Fiecare pacient poate fi unic, dar pentru a atinge simetria, folosesc proceduri familiare, inclusiv augmentare, mastopexie, reducere și variații precum augmentare/mastopexie sau reduceri plus/minus. Deoarece acestea sunt cazuri reconstructive, există mai multe opțiuni de implant, inclusiv soluție salină, gel sau combinații. Implanturile formate sau stabile pot fi mai bune decât dispozitivele rotunde atunci când este necesară o mărire unilaterală. Mărirea asimetrică poate implica 2 implanturi de dimensiuni diferite cu volume de umplere diferențiale, iar pacienții cu asimetrie a peretelui toracic pot necesita, de asemenea, utilizarea unor implanturi de profil diferit. Valoarea utilizării sizerului implantului la acești pacienți nu poate fi exagerată.

Mastopexia sau reducerea pot fi realizate cu oricare dintre tehnicile pe care le considerați fiabile. Pare evident că, atunci când efectuați o reducere asimetrică, trebuie mai întâi să reduceți sânul mai mare. Această strategie previne supra-reducerea accidentală a părții mai mici, cu posibilul scenariu de a fi incapabil să reducă partea mai mare pentru a se potrivi fără a compromite circulația areolei mamelonului (Figura 6).

A, Vedere preoperatorie a unei femei de 22 de ani cu hipertrofie asimetrică; este remarcabil faptul că sora ei are o afecțiune similară. B, Vedere postoperatorie la o lună după mamaplastia bilaterală de reducere a pediculului inferior cu rezecție de 1302 g din sânul drept și 343 g din sânul stâng.

A, Vedere preoperatorie a unei femei de 22 de ani cu hipertrofie asimetrică; este remarcabil faptul că sora ei are o afecțiune similară. B, Vedere postoperatorie la o lună după mamaplastia bilaterală de reducere a pediculului inferior cu rezecție de 1302 g din sânul drept și 343 g din sânul stâng.

La pacienții care necesită o operație diferită pe fiecare sân, fac mai întâi partea mai dificilă sau mai puțin controlabilă. De exemplu, dacă pacientul are nevoie de mastopexie și reducere, eu efectuez mai întâi mastopexia pentru a avea un model care să se potrivească cu reducerea. Iată câteva principii directoare:

Întrebați pacientul ce sân preferă.

Operați atunci când pacientul experimentează problema ca o problemă.

Reduceți mai întâi sânul mai mare.

Lucrați mai întâi pe partea mai dificilă.

Cu cât procedurile sunt mai asemănătoare (pe fiecare sân), cu atât rezultatul este mai durabil.

Acceptați că va exista o anumită deteriorare a rezultatului în timp.

Probleme de rambursare

Din păcate, există o tendință decisă spre lipsa de acoperire de asigurare pentru acest tip de intervenție chirurgicală. Definiția chirurgiei reconstructive aprobată de Camera Asociațiilor Medicale Americane în iunie 1989 este următoarea: „Chirurgia reconstructivă se efectuează pe structuri anormale ale corpului, cauzate de efecte congenitale, anomalii de dezvoltare, traume, infecții, tumori sau boli. În general, este realizat pentru a îmbunătăți funcția, dar poate fi făcut și pentru a îmbunătăți aspectul. ” 1 Plătitorii terți nu recunosc această definiție și, în schimb, își bazează lipsa de acoperire pe eșecul dovedirii necesității medicale. Pacientului din Figura 1 i s-a refuzat acoperirea pentru ceea ce ar trebui să fie ușor evident nu este o operație pur cosmetică.

Trebuie să fim avocați puternici pentru pacienții noștri și să îi asistăm pe parcursul întregului proces de apel. Insistați ca cazul refuzat să fie examinat de un chirurg plastic. Este posibil să nu puteți convinge compania de asigurări a pacientului că operația este într-adevăr reconstructivă și nu cosmetică. Cu siguranță, cei dintre noi, cu propriile unități chirurgicale, au opțiunea de a îngriji acești pacienți la taxe reduse. Multe comunități au programe pentru lucrătorii săraci prin care clinicienii își oferă serviciile pro bono. Unele dintre anomaliile mai severe pot fi acoperite prin intermediul programelor locale „Copiii infirmi”.

Pentru a corecta asimetria sânilor provoacă atât abilitățile noastre artistice, cât și cele chirurgicale. Suntem norocoși să avem pregătire pentru a efectua ceea ce poate fi o intervenție chirurgicală care poate schimba viața acestor tinere. Educați pediatrii, ginecologii și medicii de familie din comunitatea dvs. cu privire la interesul dvs. pentru îngrijirea pacienților cu deformări ale sânilor. Tratați acești pacienți cu empatie și conștientizare, alegeți o strategie operativă care să le satisfacă nevoile și vă asigur că fericirea lor vă va aminti de ce ați ales chirurgia plastică ca profesie.