Dr. John Chaplin, chirurg chirurg și cap, Auckland

Acest articol descrie indicații, tehnici și complicații ale intervenției chirurgicale a glandei salivare. Include videoclipuri cu intervenții chirurgicale ale glandei salivare parotide efectuate de Dr. John Chaplin, chirurg și cap în Auckland.

Anatomia glandei salivare

Există trei glande pereche în cap și gât care produc salivă. Glandele parotide sunt cele mai mari și acoperă unghiul maxilarului din fața urechii. Un tub, cunoscut sub numele de canal Stensens, scurge saliva din glande în gură. Deschiderile sunt în interiorul obrazului opus dinților molari superiori. Glandele submandibulare se află adânc până la porțiunea orizontală a maxilarului inferior. Conductele, care sunt cele mai lungi și mai înguste dintre toate glandele salivare, intră în gură sub limbă în partea din față a gurii. Glandele sublinguale se află adânc până la căptușeala gurii de fiecare parte a limbii, aceste glande au multe canale scurte care intră în gură direct prin căptușeală.

În plus față de aceste glande majore, există sute de glande salivare minore de-a lungul căptușelii gurii și a gâtului, cu cele mai multe pe buze și pe palat. Toate aceste glande produc saliva ca răspuns la alimentele plasate în gură. Chiar și gândul sau mirosul alimentelor pot stimula fluxul salivar și majoritatea oamenilor produc aproximativ un litru de salivă pe zi. Pe lângă faptul că este 99,5% apă, saliva are minerale și proteine ​​care ajută digestia și mențin sănătatea gurii și a dinților. Există mai multe tipuri de celule care alcătuiesc țesuturile glandei.

Extinderea glandei salivare.

Există trei mecanisme de mărire a glandelor salivare. Sunt destul de distincte, iar tipul de umflare este în general caracteristic tulburării care o provoacă.

Umflare incomodă repetitivă asociată cu mâncarea și băutul

Acest lucru este cauzat de obstrucția fluxului salivar, fie de o piatră în sistemul de conducte, fie de îngustarea conductei (strictură). Acest lucru este cel mai frecvent în glandele parotide și submandibulare și, de obicei, întreaga glandă este afectată, totuși umflarea poate fi mai focală și implică doar o porțiune a glandei. Umflarea este adesea asociată cu disconfort și ocazional poate exista o infecție care provoacă dureri severe. (vezi articolul despre Pietrele salivare). Asocierea inflamației cronice cu mâncarea și băutul nu este întotdeauna un factor. Procesul de inflamație se numește sialadenită și poate apărea și cu infecții virale sistemice (de exemplu, oreion), afecțiuni inflamatorii neinfecțioase (de exemplu, sarcoid) și afecțiuni autoimune (de exemplu, Sjogrens)

Umflare generalizată, fără sensibilitate, în glandele salivare

Acest tip de umflare afectează de obicei glanda parotidă. Implică întreaga glandă frecvent bilateral și nu există fluctuații, disconfort sau asociere cu mâncarea și băutul. Nu există inflamație, glanda este în general mărită, moale, fără nodularitate focală. Procesul se numește sialdenoză și este asociat cu anumite medicamente, alcoolism, îmbătrânire, obezitate și unele moduri de dietă.

Masă focală progresivă a glandei salivare

chirurgie
Aceasta este prezentarea tipică a unui neoplasm în glandă. Sunt noduli fermi, focali, de obicei solitari, într-o glandă normală. Tumorile apar cel mai frecvent în parotidă urmată de glanda submandibulară. Tumorile minore ale glandei salivare sunt cele mai frecvente, iar tumorile sublinguale sunt foarte rare și sunt aproape întotdeauna maligne.

Tumorile benigne sunt cele mai frecvente și prezente ca o masă fermă până la dură, mobilă, regulată, fără implicarea structurilor suprapuse sau profunde. Au tendința de a se mări încet și progresiv și sunt nedureroși. Tumorile maligne, pe de altă parte, se pot mări rapid, se pot fixa la structurile subiacente sau la țesutul subcutanat și pielea care se află deasupra glandei. Acestea pot implica nervi asociați cu glanda salivară și se pot răspândi la ganglionii limfatici din gât.

Tumorile din glanda parotidă sunt 80% susceptibile de a fi benigne, în timp ce tumorile submandibulare sunt doar 50% susceptibile de a fi necanceroase. În glanda sublinguală și glandele salivare minore, cele mai multe neoplasme sunt maligne.

Tumori ale glandei salivare parotide

Tumori benigne (60% -80%)

Acestea sunt în general tumori benigne de origine celulară salivară și se numesc adenoame. Cel mai frecvent este adenomul pleomorf urmat de tumora Warthins (cistadenom limfomatos). Se prezintă ca o masă mobilă fermă fie în coadă, fie în porțiunea preauriculară a glandei. Pot deveni destul de mari dacă sunt lăsați să crească. Majoritatea a 90% dintre aceste tumori apar în aspectul superficial al glandei (lateral nervului) ocazional, cu toate acestea, aceste tumori apar în partea profundă a glandei, în spatele maxilarului și pot apărea chiar ca o bucată în gât cu extinderea unei zone numite spațiul parafaringian. Tumorile benigne ale glandei salivare nu pot provoca slăbiciune facială. Adenoamele pleomorfe prezintă un risc de modificare malignă pe o perioadă lungă de timp.

Cancer (20% -40%)

Cea mai frecventă tumoare malignă (70%) a glandei parotide din Noua Zeelandă este cancerul de piele metastatic (SCC sau melanom) care implică ganglioni limfatici intra-parotizi. Acestea sunt tumori extrem de agresive care se răspândesc frecvent la ganglionii limfatici din gât și pot implica nervul facial care provoacă slăbiciune facială parțială sau totală. Există, de obicei, un istoric de îndepărtare a unui cancer de piele sau melanom pe pielea capului, urechii, feței sau a templului în ultimii doi ani. Ocazional un pacient se va prezenta cu leziunea primară. Masa se simte dură și neregulată și poate fi fixată pe structuri profunde sau pe pielea deasupra care provoacă decolorare sau ulcerație. Ele pot fi multiple și pot exista ganglioni limfatici palpabili în gât cel mai frecvent în regiunea cervicală profundă superioară (nivelul II). Alte tumori parotide primare maligne sunt mai rare și prezintă în mod similar tumorilor benigne, cu excepția faptului că pot provoca afectarea nervilor. Rareori se răspândesc la ganglionii limfatici din gât și progresează mai lent decât cancerele metastatice. Pot fi dure și neregulate la palpare.

Tumori submandibulare ale glandei salivare

Prezent ca o masă fermă până la dură în glandă. De obicei, mobil și va deveni fix și implică nervi (lingual, ramură marginală a feței și hipoglossal) dacă este malign. Cancerele de piele și melanomul se pot răspândi și la ganglionii din această regiune, totuși ganglionii limfatici nu se află în substanța glandei ca glanda parotidă, ci sunt atașați de fascia din jurul glandei. Acestea sunt de obicei asociate cu artera facială.

Tumori glandei salivare sublinguale

Mai puțin frecvente și de obicei maligne (75% -100%). Prezent ca o masă dură în podeaua gurii și poate implica adesea nervul lingual care provoacă amorțeală în podeaua gurii și a limbii. Rareori se răspândește la gât.

Tumori minore ale glandei salivare

Mai puțin frecvente și mai susceptibile (50% -80%) să fie maligne. Prezent ca o bucată submucoasă pe mucoasa bucală sau nazală. Cele mai frecvente pe palat, buză, limbă și podeaua gurii.

Investigații

Evaluarea clinică este foarte importantă în diagnosticul maselor de glande salivare. Investigațiile nu sunt întotdeauna necesare și, de fapt, pot duce la un fals sentiment de securitate și adoptarea unui management conservator atunci când este necesară o intervenție chirurgicală. Există totuși un rol pentru investigarea unor tumori ale glandei salivare și parotide.

Biopsie tisulară

Cea mai importantă investigație și metoda depind de locul tumorii

  • Biopsie de aspirație cu ace fine - utilizată în tumorile spațiale parotide, submandibulare, parafaringiene. Acest test are o precizie de 80-95% și nu există niciun risc documentat de însămânțare a tumorii de-a lungul căii acului (spre deosebire de biopsia cu miez mare a acului). Biopsia cu ac poate ajuta la diagnostic și, de asemenea, poate ajuta la planificarea tipului de operație necesară. Există riscul unor rezultate fals negative pentru malignitate și rezultatele ar trebui luate în considerare odată cu prezentarea clinică.
  • Biopsie deschisă - utilizată în glanda salivară minoră și în tumorile sublinguale. Incisonale sau excizionale în funcție de mărimea leziunii. Exact, deoarece arhitectura țesuturilor este văzută la fel de bine ca celulele.

Imagistica

Ecografia este utilă în leziunile parotide superficiale (majoritatea) și în glanda submandibulară. Vă poate ajuta să aflați dacă o leziune se află în glandă și dacă o leziune este chistică sau solidă.

Scanare CT este util în parotidă dacă leziunea este mare, implică lobul profund sau spațiul parafaringian și mai ales dacă este malignă și există riscul de afectare a ganglionilor limfatici. Util în tumorile salivare minore, în special la nivelul palatului și pentru tumorile sublinguale care nu pot fi imaginate cu ultrasunete. Cel mai bun test pentru umflarea recurentă a glandei submandibulare, fără pietre evidente în canal.

Examinare RMN poate fi, de asemenea, util în tumorile sublinguale în care amalgamul dentar poate distorsiona imaginile CT și sunt necesare mai multe planuri de imagistică.

Sialografie Nu este util pentru investigarea tumorilor, dar este util în umflarea recurentă a glandei, în cazul în care nu există nici o piatră evidentă sau fie o piatră mică, fie o strictură.

Radiografie simplă (vederi ocluzale și oblice) utile numai pentru umflarea recurentă în cazul în care există o piatră suspectă sau pietre multiple în conductă.

Tratament

(Pentru tratamentul sialadenitei a se vedea articolul despre calculii salivari.)

Este necesară intervenția chirurgicală pentru toate tumorile salivare, cu singurele excepții fiind o tumoare benignă probabilă la un pacient mai în vârstă care este reticent pentru operație sau prezintă un risc anestezic. Chiar și cu o tumoare despre care se suspectează că este benignă în timpul investigației, rațiunea operației este triplă. 1. Toate tumorile progresează și riscul pentru structurile înconjurătoare este mai mare în cazul tumorilor mai mari. 2. Poate fi dificilă diagnosticarea clinică a malignității și există o rată fals negativă cu biopsia cu ac. 3. Tumorile salivare benigne prezintă riscul de transformare malignă.

Chirurgia glandei salivare parotide (parotidectomie)

Operația se efectuează sub anestezie generală. O incizie este făcută în fața urechii pe care trece în spatele lobului urechii și apoi se curbează înainte în gât. Este o incizie similară cu cea utilizată pentru un lifting cosmetic, se vindecă bine și rareori se observă. Rana este închisă cu atenție la sfârșitul operației și este plasat un canal de aspirație pentru a îndepărta sângele sau lichidul care altfel s-ar colecta sub piele.

Operația variază în funcție de tipul, poziția și dimensiunea tumorii. Pentru majoritatea tumorilor parotide se elimină doar o parte din glanda care conține tumora. Dacă tumora implică lobul profund, este mare sau este cancer de piele metastazat în ganglionii limfatici parotizi, majoritatea glandei este eliminată. Cu unele tumori parotide ale lobului profund, maxilarul trebuie deschis pentru a permite accesul în partea profundă a tumorii. Ocazional și numai cu tumori maligne avansate, nervul facial trebuie îndepărtat.

Cu malignitate metastatică a pielii și cu unele tipuri de cancer salival de înaltă calitate în care sunt implicați ganglionii limfatici, este necesară și îndepărtarea ganglionilor limfatici ai gâtului. Această operație se numește disecție a gâtului și este descrisă în articolul despre Disecția gâtului.

Posibile complicații

Este important să rețineți că complicațiile descrise sunt rare, mai ales atunci când chirurgul face această operație în mod regulat.

Leziunea nervului facial

Cheia intervenției chirurgicale a glandei salivare parotide (parotidectomie) este găsirea și conservarea nervului care furnizează funcția musculară pe fiecare parte a feței. Nervul facial trece chiar prin glanda parotidă și este de obicei în contact cu capsula tumorii undeva. Slăbiciunea temporară a unei porțiuni a feței este mai frecventă, dar slăbiciunea permanentă a întregii fețe este foarte rară, în special în tumorile benigne. Cu cancerele avansate ocazional, o porțiune sau întregul nerv trebuie sacrificat pentru a obține clearance-ul tumorii, acest lucru nu este niciodată cazul tumorilor benigne. Riscul pentru nerv este mult mai mare în chirurgia parotidă recurentă.

Leziunea nervului senzorial

Marele nerv auricular trece prin partea din spate a părții superficiale a parotidei și poate fi de obicei conservat. Îndepărtarea acestui nerv este uneori necesară și acest lucru determină amorțeala lobului urechii și, de asemenea, pielea obrazului care se află deasupra parotidei. Dacă nervul este doar învinețit, acest lucru se va recupera de obicei.

Hematom

Sângerarea în locul operațional necesită o revenire la sala de operații, îndepărtarea cheagului de sânge și ligarea vasului de sângerare.

Scurgere salivară

Deoarece o parte din glanda parotidă este de obicei lăsată în urmă după operație, saliva se poate scurge din aceasta în rană. Saliva fie provoacă o mică colectare, fie se poate scurge de pe marginea plăgii. Acest lucru se oprește de obicei de la sine, dar poate fi introdus un canal de scurgere în rană pentru a ajuta la rezolvarea scurgerii.

Transpirații faciale (sindromul Freys)

în lunile până la anii de după intervenția chirurgicală parotidă, unii pacienți pot dezvolta transpirație de pe piele peste zona parotidă. Acest lucru se datorează nervilor din glanda care cresc în glandele sudoripare. Nu este obișnuit ca acest lucru să fie problematic. Există o serie de tratamente disponibile, dar cea mai bună este injecția cu botox în pielea deasupra.

Parotidectomia nu tinde să fie o operație foarte dureroasă. Poate exista un anumit disconfort la deschiderea gurii și la mestecat în zilele următoare intervenției chirurgicale, dar acest lucru este de obicei controlat cu medicamente simple pentru durere, cum ar fi Panadol.

Sunt necesare postoperatorie una sau două nopți în spital și activitățile normale pot fi reluate în una sau două săptămâni.

Chirurgia submandibulară a glandei salivare

Această operație este, de asemenea, cel mai bine efectuată sub anestezie generală. Incizia se face la nivelul gâtului la aproximativ două lățimi ale degetelor sub marginea inferioară a maxilarului într-o cutie a pielii. Rana se vindecă de obicei foarte bine și după o perioadă este aproape imperceptibilă. În această operațiune se utilizează și un canal de scurgere.

Întreaga glandă este îndepărtată și cu o mică porțiune a canalului. Dacă există o tumoare malignă, este adesea necesară o excizie mai largă, cu îndepărtarea țesuturilor moi înconjurătoare sau a osului maxilarului, inclusiv mușchiul, ganglionii limfatici și ocazional nervii din jur. În cazurile de malignitate metastatică a pielii și unele tipuri de cancer salivar de înaltă calitate, cu afectare a ganglionilor limfatici, este necesară și îndepărtarea ganglionilor limfatici din gât. Această operație se numește disecție a gâtului și este explicată într-un alt articol.

Complicații posibile

Este important să rețineți că complicațiile descrise sunt rare, mai ales atunci când chirurgul face această operație în mod regulat.

Leziuni nervoase

Există trei nervi expuși riscului.

Ramura marginală a nervului facial furnizează funcția musculară buzei inferioare și prezintă cel mai mare risc în timpul acestei operații. Dacă nervul este întins sau tăiat, buza inferioară poate fi slabă și zâmbetul strâmb. Acest lucru este neobișnuit și, dacă apare deloc, este puțin probabil să fie permanent

Nervul lingual oferă senzație pe podeaua gurii și pe partea laterală a limbii. Amorțeala acestor zone va apărea dacă nervul este tăiat. Acest lucru este foarte rar.

Nervul hipoglos asigură funcția musculară limbii. Dacă este rănit, limba poate fi paralizată pe o parte. Acest lucru este extrem de rar.

Este mai probabil ca acești nervi să fie permanent deteriorați dacă tumoarea este canceroasă și s-a răspândit în structurile înconjurătoare.

Hematom

Sângerarea în locul operațional necesită o revenire la sala de operații, îndepărtarea cheagului de sânge și ligarea vasului de sângerare.

Infecţie:

Această complicație este foarte rară în chirurgia curată a capului și gâtului

Ranula:

Este posibil ca, după îndepărtarea glandei submandibulare, să traumatizăm glanda sublinguală și ca aceasta să dezvolte o scurgere de salivă în gât. Acest lucru este rar și ar fi tratat prin îndepărtarea glandei sublinguale.

Sunt necesare postoperatorie una sau două nopți în spital și activitățile normale pot fi reluate în una sau două săptămâni.

Chirurgia minoră a glandei salivare

Acestea apar în diferite locuri, inclusiv gura, cavitatea nazală, gâtul și chiar laringele (caseta vocală). Operația implică rezecția locală a tumorii și orice altceva din țesuturile moi sau osul din jur este implicat pentru a obține o marjă clară. De exemplu, în osul palatului este adesea rezecată și o gaură creată în cavitatea nazală, aceasta poate fi fie umplută cu o placă dentară, fie cu o reconstrucție a țesuturilor moi.

Chirurgia sublinguală a glandei salivare

Tumorile glandei sublinguale sunt rare, de obicei maligne și necesită tratament chirurgical agresiv. Operația glandei salivare sublinguale poate fi adesea efectuată prin gură, dar uneori deschiderea sau chiar îndepărtarea unei părți a maxilarului este necesară pentru a avea acces. O incizie a gâtului este, de asemenea, frecvent necesară pentru a obține margini clare și pentru a elimina ganglionii limfatici din gât. Nervii linguali și hipoglosi sunt frecvent implicați și aceștia trebuie deseori îndepărtați. Acest lucru nu este cazul când glanda sublinguală este îndepărtată pentru condiții benigne, cum ar fi Ranula.

Dacă o suprafață mare de țesut moale este rezecată de pe podeaua gurii, uneori aceasta va trebui reconstituită cu țesut adus din alte părți ale corpului, cum ar fi pielea din antebraț. În această situație, va trebui adesea să existe o perioadă de hrănire a tubului în timp ce țesuturile se vindecă.