Naveed Sattar

1 BHF Glasgow Cardiovascular Research Center, Universitatea din Glasgow, Glasgow G12 8TA, Marea Britanie

Ewan Forrest

2 Departamentul de Gastroenterologie, Glasgow Royal Infirmary, Glasgow, Marea Britanie

David Preiss

1 BHF Glasgow Cardiovascular Research Center, Universitatea din Glasgow, Glasgow G12 8TA, Marea Britanie

Puncte rezumative

Boala ficatului gras nealcoolic (NAFLD) reprezintă un spectru de boli hepatice cu etape cheie constând în steatoză hepatică (NAFL), steatohepatită (NASH), fibroză și eventuală ciroză

NAFLD afectează mai mult de 20% din populațiile din întreaga lume și majoritatea pacienților cu diabet zaharat de tip 2

Riscul de boală hepatică progresivă în stadiul incipient al NAFLD, steatoza hepatică, este scăzut, dar pacienții cu NASH prezintă un risc mult mai mare, iar steatoza hepatică datorată NAFLD este, de asemenea, un factor de risc major pentru dezvoltarea diabetului de tip 2

Majoritatea pacienților cu NAFLD sunt asimptomatici și boala este de obicei suspectată pe baza nivelurilor crescute de alanină aminotransferază (ALT), împreună cu alte caracteristici clinice și biochimice, sau o constatare accidentală în timpul ultrasunografiei abdominale.

Datorită progresului lent al NAFLD, studiile clinice randomizate nu au putut identifica medicamente care reduc în mod concludent progresia către ciroză, dar s-a demonstrat că pierderea în greutate susținută îmbunătățește rezultatele testelor funcției hepatice și histologia ficatului și, astfel, îmbunătățirea stilului de viață rămâne intervenția cheie

Nu există dovezi convingătoare că NAFLD crește în mod independent riscul cardiovascular al unui pacient, dar nu există niciun motiv pentru a reține statinele la pacienții cu NAFLD care prezintă un risc cardiovascular ridicat, cu excepția cazului în care nivelurile de transaminaze sunt de peste trei ori limita superioară a normalului.

Surse și criterii de selecție

Am căutat studii relevante din baza de date Cochrane de revizuiri sistematice, Medline și Embase, cu accent deosebit pe revizuiri sistematice, studii controlate randomizate și meta-analize ale studiilor. Termenii de căutare au inclus „boală hepatică grasă nealcoolică” și „steatohepatită nealcoolică”. Studiile au fost limitate la cele la adulți și scrise în engleză.

Cine primește NAFLD?

Când trebuie suspectat NAFLD și cum este diagnosticat?

Forme comune de prezentare a NAFLD

Cazul 1 (caseta 1) prezintă una dintre prezentările obișnuite ale NAFLD în care au fost verificate testele funcției hepatice. Deși este adesea prezentă o anumită incertitudine cu privire la consumul de alcool, acest tip de pacient cu un nivel ALT crescut cu niveluri AST mai mici decât cele pentru ALT împreună cu alte caracteristici legate de rezistența la insulină sau risc mai mare de diabet de tip 2 - și anume, indicele de masă corporală ridicat, ridicat nivelul trigliceridelor, nivelul colesterolului lipoproteic cu densitate ridicată scăzută și nivelul normal ridicat sau ridicat de HbA1c - sugerează puternic prezența NAFLD, în special steatoza hepatică. Întrebarea dacă este necesară ultrasunografia ficatului pentru a confirma suspiciunea este discutată mai jos.

Caseta 1 Scenariu tipic pentru NAFLD identificat

Cazul 1

Domnul A este văzut pentru screeningul riscului cardiovascular:

Vârsta 43, indicele de masă corporală 31 kg/m 2, 14 unități de alcool pe săptămână

Colesterol 6,2 mmol/L, trigliceridă 3,5 mmol/L, colesterol lipoproteic de înaltă densitate 0,9 mmol/L

ALT 62 U/L, AST 38 U/L (normal 14) Alte dovezi de susținere a prezenței NAFLD la acest pacient includ constatarea corelată a hipertrigliceridemiei împreună cu antecedente familiale de diabet de tip 2, deși nu au fost efectuate teste glicemice formale pentru deși supraponderal, pacientul nu era obez.

Caseta 2 Scenariu tipic pentru NAFLD suspectat

Cazul 2

Doamna B este recomandată pentru ultrasunografie abdominală din cauza disconfortului abdominal:

Vârsta 56, indicele de masă corporală 28 kg/m 2, fără alcool

Rezultate ecografice: ecogenitate hepatică crescută în concordanță cu ficatul gras

Antecedente familiale ale diabetului de tip 2

ALT 38 U/L, AST 25 U/L

Colesterol 5,2 mmol/L, trigliceridă 4,1 mmol/L, colesterol lipoproteic de înaltă densitate 1,2 mmol/L

Nu s-a efectuat niciodată testarea glicemiei

ALT = alanină aminotransferază; AST = aspartat aminotransferază.

Cum se distinge NAFLD de boala hepatică alcoolică?

Steatoza hepatică datorată excesului de alcool este adesea asociată cu un raport AST: ALT> 1,5, spre deosebire de boala hepatică grasă nealcoolică. De asemenea, excesul de alcool are ca rezultat o creștere a colesterolului lipoproteic cu densitate ridicată, împreună cu nivelurile de trigliceride, care pot varia între a fi normale și crescute, chiar și la același pacient, în funcție de momentul prelevării de probe de sânge în raport cu consumul de alcool. Acest model de biochimie este mai puțin în concordanță cu rezistența la insulină și NAFLD. Unele alte caracteristici pot ajuta la distingerea uneia de cealaltă (tabel (tabel).). Oamenii pot avea modele mixte de biochimie și factori de risc legați atât de obezitate, cât și de alcool.

Caracteristici tipice ale bolii hepatice grase nealcoolice (NAFLD) și a bolii hepatice alcoolice

Caracteristici NAFLDA Boală hepatică alcoolică
Greutate corporalaA crescutVariabil
Glucoza plasmatică în post sau HbA1cA crescutNormal
Consumul zilnic raportat de alcool 20 g pentru femei,> 30 g pentru bărbați
ALTCreșterea sau normalitateaCreșterea sau normalitatea
ASTNormalA crescut
Raport AST: ALT 0,8 cu boală mai avansată)> 1,5
GGTCreșterea sau normalitateaA crescut considerabil
TriglicerideA crescutVariabil, poate fi considerabil crescut
HDL colesterolScăzutA crescut
Volumul corpuscular mediuNormalA crescut

ALT = alanină aminotransferază; AST = aspartat aminotransferază; GGT = γ glutamiltransferază; HDL = lipoproteine ​​cu densitate mare.

Cum ar trebui gestionat NAFLD suspectat sau confirmat?

Mai multe puncte necesită luarea în considerare pentru a decide cum să trateze pacienții cu NAFLD (figura):

hepatică

Algoritm propus pentru diagnosticul și gestionarea inițială a bolii hepatice grase nealcoolice suspectate sau confirmate (NAFLD) în asistența medicală primară. ALT = alanină aminotransferază; LFT = teste ale funcției hepatice; AST = aspartat aminotransferază. * Unele laboratoare de biochimie măsoară doar una dintre transaminaze și în astfel de cazuri va fi necesar să se solicite atât testele ALT, cât și testele AST la pacienții relevanți

În funcție de modul în care NAFLD este suspectat pentru prima dată, indiferent dacă este bazat pe niveluri anormale de transaminază (cu niveluri AST mai mici decât cele ale ALT) sau pe o constatare incidentală pe ultrasunografie, dovezi suplimentare sunt adesea utile. Detaliile profilurilor lipidice anterioare, diabetul de tip 2 la pacienți și familiile acestora, rezultatele anterioare pentru glucoză în post sau HbA1c, aportul de alcool și greutatea actuală oferă informații incrementale pentru a ajuta la diagnosticul NAFLD. În cazul în care astfel de informații nu sunt disponibile sau în care profilurile lipidice sau testele de screening pentru diabetul de tip 2 nu au fost făcute în ultimii ani, ar trebui să se obțină acest istoric medical și să fie efectuate analizele de sânge necesare. Pacientului trebuie să i se ofere sfaturi privind stilul de viață pentru a ajuta la pierderea în greutate susținută și pentru a reduce consumul de alcool.

Repetarea testelor funcției hepatice în 3-6 luni la cei cu NAFLD la ultrasunografie oferă pacienților timp pentru a implementa modificări ale stilului de viață, moment în care pot fi reevaluate de către clinician. Rezultate similare sau îmbunătățite (o reducere a ALT sau a altor parametri metabolici, cum ar fi greutatea corporală, trigliceridele, HbA1c) ar trebui să conducă la îmbunătățiri continue ale stilului de viață, în timp ce deteriorarea rezultatelor poate fi abordată așa cum este descris mai jos. Depistarea diabetului de tip 2 este deosebit de importantă, având în vedere relația strânsă dintre NAFLD și disglicemie, deoarece oferă posibilitatea de a identifica nu numai potențial diabetul de tip 2 nediagnosticat 15, ci și de a identifica persoanele cu risc crescut, așa cum sunt definite în orientările recente ale Institutului Național. pentru excelență în sănătate și îngrijire. 16 Steatoza hepatică datorată NAFLD este un factor de risc atât pentru diabetul de tip 2, cât și pentru NASH, iar apariția sa ar trebui să formeze un stimulent major pentru îmbunătățirea stilului de viață.

În cazul în care rezultatele testului funcției hepatice sunt ușor sau moderat crescute (transaminaze 50-150 U/L (de 1 până la 3 ori limita superioară a normalului) cu niveluri AST mai mici decât cele ale ALT) și informațiile disponibile (bazate pe greutatea corporală, lipide, HbA1c sau glucoză, antecedente familiale de diabet de tip 2, consum de alcool) sugerează NAFLD, pacienții trebuie, de asemenea, rugați să revină pentru teste repetate ale funcției hepatice în 2-3 luni, fiind sfătuiți să reducă orice consum de alcool sau, de preferință, să îl întrerupă și să urmăriți îmbunătățiri ale stilului de viață pentru a reduce în mod durabil greutatea. Creșteri notabile ale transaminazelor (> 150 U/L (> 3 ori limita superioară a normalului) cu niveluri AST mai mici decât cele ale ALT) sau creșterea suplimentară a fosfatazei alcaline (ALP) ar trebui să sporească gradul de conștientizare a posibilității altor cauze și a potențialul unei boli hepatice progresive, fie din cauza NAFLD, fie pentru o altă cauză. Acești pacienți ar trebui să fie consultați din nou în câteva săptămâni pentru testarea repetată și luarea în considerare a unei recomandări de specialitate.

Există recomandări publicate pentru gestionarea nivelurilor anormale de transaminază, iar această revizuire nu este menită să fie un ghid cuprinzător pentru investigarea tuturor rezultatelor anormale ale testelor funcției hepatice. Pe baza informațiilor clinice disponibile, este important să se ia în considerare alte afecțiuni hepatice care pot fi tratate sau care pot avea consecințe importante pentru screeningul familial, cum ar fi hepatita virală cronică, boala hepatică autoimună, hemocromatoza sau leziunea hepatică indusă de medicamente. Odată cu creșterea prevalenței obezității, este inevitabil ca alte boli ale ficatului să fie prezente în rândul celor cu factori de risc pentru NAFLD. Această suprapunere clinică este uneori agravată de prezența nivelurilor ușoare până la moderat de feritină și imunoglobulină (predominant IgA) în NAFLD, ambele putând reflecta stadiul afectării ficatului în NAFLD fără dovezi ale suprasolicitării fierului primar sau a bolii autoimune. 17 18 Steatoza hepatică coexistentă este în sine un cofactor pentru progresia altor boli hepatice primare.

Deși doar câțiva pacienți cu rezultate anormale ale testelor funcției hepatice vor avea boli hepatice grave care necesită tratament imediat, studiile au arătat că majoritatea rezultatelor anormale rămân valabile la repetarea testelor. Prin urmare, pot fi planificate investigații și tratamente adecvate atunci când acestea sunt identificate pentru prima dată. 19

Este necesară ultrasonografia dacă NAFLD este puternic suspectat?

La majoritatea pacienților cu niveluri ușor anormale de transaminază plus un profil sugestiv biochimic și de factor de risc în concordanță cu steatoza hepatică datorată NAFLD, mulți clinici urmăresc diagnosticul prin intermediul ecografiei hepatice. Susținătorii sugerează un prag scăzut pentru scanările cu ultrasunete pentru screening-ul pacienților cu NAFLD suspectat. 20 Cu toate acestea, ultrasonografia are câteva limitări notabile: variabilitatea între sonografi; dificultățile tehnice de scanare a pacienților obezi într-un mod robust și reproductibil; incapacitatea de a distinge NASH, care este mult mai probabil să evolueze către boli hepatice avansate, de la steatoza simplă; lipsa unui sistem de notare agreat; numărul imens de pacienți care ar putea necesita ultrasunografie, ceea ce ar copleși serviciile locale; și lipsa opțiunilor de tratament suplimentare bazate pe rezultatul scanării. 21 22 În opinia noastră, beneficiul suplimentar al solicitării ecografice hepatice în mod obișnuit pentru diagnosticarea NAFLD la pacienții cu caracteristici fenotipice și biochimice sugestive și fără caracteristici ale altor boli hepatice sau boli hepatice mai avansate este, prin urmare, nedovedit și extrem de discutabil.

Scăderea în greutate și îmbunătățirea stilului de viață sunt obiectivul cheie în NAFLD

NAFLD indică faptul că pacienții prezintă un risc cardiovascular crescut?

Fără îndoială, NAFLD este adesea însoțit de factori de risc cardiovascular clasici, inclusiv, dar fără a se limita la, diabetul de tip 2 și niveluri scăzute de colesterol lipoproteic cu densitate ridicată. Acest lucru a condus o mulțime de studii observaționale care leagă markerii NAFLD (incluzând ALT și GGT, ficatul gras la ultrasunografie, steatoza la histologia ficatului) la markerii surogat cardiovascular și rezultatele cardiovasculare. 27 În timp ce unele studii au descoperit asocieri între acești surogate NAFLD și riscul cardiovascular, multe au fost limitate de ajustarea inadecvată a factorilor de risc cardiovascular stabiliți. 28 În mod crucial, pentru ca NAFLD să fie considerat un factor de risc cu adevărat important și independent, va trebui să arate îmbunătățiri semnificative clinic în predicția riscului cardiovascular atunci când se adaugă calculatoarelor care includ deja acești factori de risc stabiliți. 29 Nu există încă astfel de dovezi. Foarte important, abordarea noastră sugerată pentru evaluarea probabilității NAFLD oferă o mare parte din informațiile necesare pentru calcularea riscului cardiovascular folosind calculatoare de risc stabilite. Prin urmare, dovezile actuale sugerează că riscul cardiovascular ar trebui calculat folosind instrumentele obișnuite disponibile, fără a lua în considerare prezența sau absența NAFLD.

Ce se întâmplă dacă pacienții utilizează deja o statină sau necesită o statină pe baza riscului cardiovascular?

În termeni practici, pacienții cu caracteristici ale NAFLD la care au fost excluse alte boli hepatice majore și al căror raport AST: ALT crește la> 0,8 ca urmare a creșterii nivelului AST ar trebui să fie considerați cu risc de boală hepatică progresivă și să fie consultați în continuare evaluare. În plus, sugerăm că pacienții cu niveluri de ALT sau AST de peste trei ori limita superioară a valorilor normale sau cu niveluri ALP anormale ar trebui să fie considerați recomandări de specialitate. Dezvoltarea altor caracteristici clinice sau de laborator ale bolii hepatice avansate sau a hipertensiunii portale, cum ar fi apariția de naevi de păianjen sau trombocitopenie inexplicabilă, ar justifica recomandarea specialistului.

Ultrasonografia hepatică și evaluarea severității NAFLD utilizând un scor de severitate mai specific, evaluarea serologică a fibrozei sau măsurarea rigidității ficatului (elastografie tranzitorie sau imagistică a forței radiației acustice), pot fi efectuate într-un cadru de îngrijire secundară. Poate fi necesară biopsia hepatică pentru a clarifica severitatea bolii hepatice subiacente, dar chiar și această investigație „definitivă” este supusă unei variabilități considerabile. 34 Recunoașterea pacienților cu boli hepatice mai avansate sau cu risc de afectare hepatică progresivă permite o monitorizare adecvată; în special pacienții cu ciroză pot fi incluși în programe de supraveghere a carcinomului hepatocelular și a prezenței varicelor esofagogastrice.

Sfaturi pentru nespecialiști

La pacienții cu niveluri crescute de alanină aminotransferază (ALT) sau γ glutamiltransferază (GGT) sau cu steatoză hepatică observată la ultrasunografie, boala hepatică grasă nealcoolică (NAFLD) trebuie suspectată la cei cu factori de risc (greutate corporală crescută, glucoză crescută la repaus alimentar sau HbA1c, trigliceride ridicate modest, colesterol lipoproteic cu densitate scăzută și raport AST: ALT 0,8 datorită nivelurilor crescute de AST

Resurse educaționale suplimentare

Resurse pentru profesioniștii din domeniul sănătății

Societatea Britanică de Gastroenterologie (www.bsg.org.uk/clinical/commissioning-report/nash-and-non-alcoholic-fatty-liver-disease.html)— o sursă de informații pentru clinicieni pe fond, practică actuală și recomandată practică pentru NAFLD în Regatul Unit

Asociația Americană pentru Studiul Bolilor hepatice, Colegiul American de Gastroenterologie și Asociația Americană de Gastroenterologie (http://gi.org/clinical-guidelines/clinical-guidelines-sortable-list/)— o orientare americană cuprinzătoare asupra tuturor aspectelor NAFLD

Resurse pentru pacienți

Serviciul Național de Sănătate (www.nhs.uk/conditions/fatty-liver-disease/pages/introduction.aspx)— sursă completă de informații pentru pacienții cu NAFLD, etapele sale și modificările sensibile ale stilului de viață

Colegiul American de Gastroenterologie (http://patients.gi.org/topics/fatty-liver-disease-nafld/)— o sursă de informații pentru pacienți cu privire la cauzele, factorii de risc, investigația și tratamentul NAFLD

Toate site-urile web au acces gratuit și nu necesită înregistrare

Întrebări pentru cercetări viitoare

Există surogate neinvazive pentru progresia către boli hepatice avansate (fibroză, ciroză) care pot fi aplicate în mod robust în viitoarele studii în boli hepatice grase nealcoolice (NAFLD)?

Ce algoritmi simpli pot fi dezvoltați care prezic în mod eficient prezența sau progresia bolii hepatice progresive?

NAFLD este un predictor independent al bolilor cardiovasculare după ce factorii de risc stabiliți au fost contabili pe deplin?

Note

Interese concurente: Am citit și am înțeles politica grupului BMJ privind declararea intereselor și declarăm următoarele interese: niciuna.

Proveniență și evaluare inter pares: Necomandat; extern evaluat de colegi.