1 Divizia de endocrinologie, Boston Children's Hospital, Boston, MA, SUA

pacienții

2 Unități endocrine și de diabet, Spitalul General Massachusetts, Boston, MA, SUA

3 Divizia Pulmonară, Departamentul de Medicină, Spitalul General Massachusetts, Boston, MA, SUA

Abstract

Atât fibroza chistică (CF), cât și boala celiacă pot provoca densitate minerală osoasă scăzută (DMO) și fracturi. Boala celiacă poate apărea la o frecvență mai mare la pacienții cu CF decât populația generală, iar simptomele acestor afecțiuni se pot suprapune. Raportăm despre doi pacienți care au prezentat boală osoasă legată de CF în ultimul an, care ulterior s-au dovedit a avea boală celiacă concomitentă. Deoarece respectarea unei diete fără gluten poate îmbunătăți DMO la pacienții cu boală celiacă, acest lucru ar putea avea implicații importante pentru tratament. Clinicienii ar trebui să ia în considerare screeningul pentru boala celiacă la pacienții cu CF care au BMD scăzută, agravarea BMD în absența altor factori de risc și/sau deficiența de vitamina D dificil de tratat.

1. Introducere

Fibroza chistică (CF) este una dintre cele mai frecvente tulburări autozomale recesive în rândul populațiilor caucaziene, afectând aproximativ una din 3000 de nașteri vii. Speranța de viață a pacienților cu CF a crescut dramatic în ultimele decenii, de la aproximativ 29 de ani la sfârșitul anilor 1980 la 41 de ani în 2015 [1]. Pe măsură ce pacienții cu CF trăiesc mai mult, complicațiile endocrine, cum ar fi boala osoasă legată de CF, devin din ce în ce mai răspândite. Copiii și adulții cu FC prezintă risc de densitate osoasă scăzută și fracturi datorate multiplilor factori de risc potențiali, incluzând deficiența vitaminei D, pubertate întârziată, hipogonadism, insuficiență pancreatică care provoacă malabsorbție, nutriție compromisă, consum de glucocorticoizi, activitate fizică redusă și posibil conductivitate transmembranară CF disfuncția regulatorului (CFTR) în sine [2, 3]. Fracturile, în special ale coastelor și ale vertebrelor, pot duce la morbiditate semnificativă la pacienții cu CF.

Boala celiacă este o boală autoimună a intestinului subțire cauzată de sensibilitatea la glutenul alimentar care duce la malabsorbție intestinală. Depistarea bolii celiace implică de obicei testarea serologică a anticorpilor specifici celiaci, urmată de confirmarea patologică cu biopsie duodenală a mucoasei [4]. Boala celiacă a fost asociată cu densitatea osoasă compromisă la copii și adulți [5]. Simptomele bolii celiace pot fi dificil de distins de cele legate de CF, în special la pacienții cu malabsorbție de insuficiență pancreatică. Combinarea acestor două condiții poate duce la o insultă semnificativă pentru sănătatea scheletului.

Raportăm două cazuri de tineri adulți care au prezentat la clinica noastră endocrină CF Center în ultimul an cu boală osoasă legată de CF și ulterior evaluării au fost diagnosticați ulterior cu boală celiacă concomitentă.

2. Cazul 1

Un bărbat alb, în ​​vârstă de 28 de ani, cu antecedente de CF (homozigot pentru mutația F508del), diabet zaharat legat de CF (CFRD) și insuficiență pancreatică prezentat pentru evaluarea densității osoase scăzute. Scanarea cu absorptiometrie cu raze X cu energie duală (DXA) a arătat densitate osoasă scăzută, cu o scădere semnificativă a DMO comparativ cu o scanare anterioară obținută cu patru ani înainte, după cum urmează: Gât femural:

-scor -2,6, scăderea BMD cu 13,3% în ultimii patru ani Șold total: -score -2,3, scăderea BMD cu 11,2% coloana vertebrală PA: -score -1,8, scăderea BMD cu 11,1%

Pacientul nu a raportat nicio utilizare semnificativă de glucocorticoizi pe cale orală sau inhalată, întârzierea pubertății, consumul de tutun sau alcool sau alți factori de risc pentru densitatea osoasă scăzută. Era conform cu enzimele pancreatice. El a susținut un aport dietetic excelent de calciu, iar nivelul său de 25-hidroxivitamină D (25 [OH] D) a fost la obiectivul 57 ng/ml pe colecalciferol 3000 UI zilnic. IMC-ul său la momentul evaluării era de 22,1 kg/m2, care se îmbunătățise după începerea insulinei pentru tratamentul CFRD cu câteva luni înainte. El a raportat o posibilă fractură a coastei care a avut loc la începutul anului, deși acest lucru nu a fost confirmat la radiografie. Istoricul familial pertinent a inclus o mătușă cu boală celiacă.

Evaluarea de laborator a arătat hormon paratiroidian normal (PTH), calciu, fosfor, fosfatază alcalină, funcție renală și niveluri de testosteron dimineața. Testele de screening pentru boala celiacă au arătat o imunoglobulină totală (IgA) de 375 ng/dL (interval de referință 69-309 mg/dL) și un nivel crescut de IgA anti-țesut transglutaminază (TTG) de 195,09 U/mL (interval de referință 0 15 U/ml). De asemenea, s-a descoperit că are un deficit semnificativ de fier cu un nivel scăzut de feritină de 6 ug/L (interval de referință 20-300 ug/L) și o saturație scăzută a transferinei de 5%. El a fost supus unei endoscopii cu biopsii duodenale, iar patologia a relevat tocirea viloasă cu limfocitoză intraepitelială în concordanță cu boala celiacă. Pentru tratament a fost recomandată o dietă fără gluten. Scanările de urmărire DXA după inițierea tratamentului nu sunt încă disponibile, având în vedere că diagnosticul de boală celiacă a fost pus în ultimul an.

3. Cazul 2

Un bărbat alb, în ​​vârstă de 28 de ani, cu antecedente de CF (homozigot pentru mutația F508del), insuficiență pancreatică și declin pulmonar progresiv în ultimele 6 luni, prezentat pentru evaluarea sănătății osoase înainte de transplantul pulmonar. Scanarea scanării DXA a arătat o densitate minerală osoasă scăzută (DMO) cu gât femural - scor -2,6, șold total - punctaj -2,3 și coloană vertebrală PA - punctaj -2,2. Ca și în primul caz, pacientul nu a raportat nicio utilizare semnificativă anterioară orală sau inhalată de glucocorticoizi, întârzierea pubertății sau consum semnificativ de tutun sau alcool. El a susținut reducerea activității fizice pe parcursul anului anterior evaluării sale legate de boala pulmonară avansată. Nu suferise niciodată fracturi. El a raportat un aport robust de lactate în fiecare zi, dar avea un deficit persistent de vitamina D (25 [OH] D nivel 26 ng/ml), în ciuda faptului că respectă ergocalciferolul 50.000 UI de două ori pe săptămână. IMC-ul său a fost scăzut la 18,8 kg/m2 și a raportat dificultăți de lungă durată cu creșterea în greutate, în ciuda faptului că a luat enzime pancreatice cu toate mesele și gustările. El a negat orice antecedente familiale de boală celiacă sau alte tulburări autoimune sau gastrointestinale.

Evaluarea de laborator a arătat niveluri normale de PTH, calciu, fosfor, fosfatază alcalină, funcție renală și testosteron dimineața. IgA totală a fost de 729 mg/dl, iar nivelul IgA de TTG a fost crescut la 82,60 U/mL. Pacientul a fost evaluat prin gastroenterologie, dar a fost considerat prea bolnav pentru a fi supus testelor de confirmare cu endoscopie și biopsie duodenală. El a început în mod empiric o dietă fără gluten. La scurt timp după aceea, a suferit transplant pulmonar și a fost tratat cu acid zoledronic intravenos pentru a preveni pierderea osoasă și fracturile în perioada post-transplant.

4. Discutie

Din câte știm, acestea sunt primele cazuri raportate de boală celiacă diagnosticate la pacienții care prezintă boală osoasă legată de CF. În ambele cazuri, boala celiacă a fost detectată la adulții tineri cu CF care aveau scoruri semnificativ scăzute ale DMO prin DXA, iar un pacient a avut o scădere semnificativă a DMO, în ciuda câtorva alți factori de risc pentru pierderea osoasă progresivă. FC și boala celiacă sunt asociate fiecare cu o densitate osoasă scăzută și un risc crescut de fractură, iar combinația acestor două condiții poate duce la compromisuri suplimentare în sănătatea oaselor.

Etnia poate predispune pacienții la ambele afecțiuni, deoarece boala celiacă și CF tind să apară la populațiile caucaziene. Mai mult, studii recente sugerează că boala celiacă poate să apară mai frecvent la pacienții cu CF decât la populația generală. Într-un studiu efectuat pe 790 de pacienți scandinavi cu CF, 1,2% dintre pacienții cu CF au fost diagnosticați cu boală celiacă concomitentă, care a fost o rată de prevalență de aproximativ trei ori mai mare decât prevalența generală a bolii celiace în această regiune [6]. Un alt studiu efectuat pe pacienți polonezi cu CF a constatat o incidență a bolii celiace de 2,13%, comparativ cu 0,25% în populația generală [7].

Semnele și simptomele bolii celiace, cum ar fi creșterea slabă în greutate și malabsorbția, sunt nespecifice și pot fi dificil de distins de simptomele frecvente ale CF, în special la pacienții cu insuficiență pancreatică. În plus, deficiența vitaminei D apare frecvent atât în ​​boala celiacă cât și în CF. Într-unul dintre cazurile raportate, pacientul avea un deficit persistent de vitamina D, în ciuda tratamentului cu o doză foarte mare de vitamina D (ergocalciferol 100.000 UI/săptămână). Deși nu este specific, deficiența persistentă de vitamina D la un pacient cu CF cu supliment de doze mari poate ridica suspiciunea de boală celiacă concomitentă. În plus, s-a observat că un caz are un deficit semnificativ de fier, care poate fi asociat atât cu boala celiacă cât și cu CF, dar poate fi mai severă la pacienții cu ambele afecțiuni.

La pacienții cu boală celiacă, respectarea unei diete fără gluten poate duce la îmbunătățiri ale densității osoase, unde boala celiacă nediagnosticată poate duce la pierderea osoasă progresivă și osteoporoză secundară [5]. Din acest motiv, diagnosticul bolii celiace poate avea implicații importante asupra managementului pacienților cu boală osoasă legată de CF. Viitoare studii longitudinale vor fi necesare pentru a determina dacă respectarea unei diete fără gluten duce la îmbunătățirea semnificativă a DMO la pacienții cu boală celiacă și CF.

În concluzie, pacienții cu CF pot prezenta un risc mai mare de boală celiacă decât populația generală, iar combinația acestor două afecțiuni poate avea un efect advers semnificativ asupra sănătății osoase. Clinicienii ar trebui să ia în considerare screeningul pentru boala celiacă la pacienții cu CF care au BMD scăzută, agravarea BMD în absența altor factori de risc și/sau deficiența de vitamina D dificil de tratat. Studiile viitoare vor trebui să determine efectul unei diete fără gluten asupra sănătății oaselor la pacienții cu FC și boală celiacă.

Abrevieri

25 (OH) D:25-Hidroxivitamina D
BMD:Densitatea minerală osoasă
IMC:Indicele de masa corporala
CF:Fibroză chistică
DXA:Absorptiometrie cu raze X cu energie duală
IgA:Imunoglobulina A
PTH:Hormonul paratiroidian
TTG:Transglutaminază anti-țesut.

Conflicte de interes

Autorii nu au conflicte de interese de dezvăluit.

Mulțumiri

Această cercetare a fost susținută de NIH K23 DK102600-01A1 și Fundația pentru Fibroză Chistică Envision CF: Future Leaders in CF Endocrinology grant.

Referințe

  1. „Registrul pacientului Fundației Fibrozei Chistice” Raport anual de date 2015, [25 august 2017]. Vezi la: Google Scholar
  2. R. M. Aris, P. A. Merkel, L. K. Bachrach și colab., „Declarație de consens: un ghid pentru sănătatea și bolile osoase în fibroza chistică” Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, vol. 90, nr. 3, pp. 1888–1896, 2005. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  3. J. Jacquot, M. Delion, S. Gangloff, J. Braux și F. Velard, „Boala osoasă în fibroza chistică: noi perspective patogene care deschid noi terapii” Osteoporoza Internațională, 2015. Vizualizare la: Google Scholar
  4. A. Rubio-Tapia, I. D. Hill, C. P. Kelly, A. H. Calderwood și J. A. Murray, „Colegiul american al ghidurilor clinice G. ACG: diagnosticul și gestionarea bolii celiace”. Revista Americană de Gastroenterologie, vol. 108, nr. 5, pp. 656–676, 2013. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  5. M. B. Zanchetta, V. Longobardi și J. C. Bai, „Boala osoasă și celiacă” Rapoarte actuale privind osteoporoza, vol. 14, nr. 2, pp. 43–48, 2016. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  6. G. Fluge, H. V. Olesen, M. Gilljam și colab., „Comorbiditatea fibrozei chistice și a bolii celiace la pacienții cu fibroză chistică scandinavă”. Jurnalul de fibroză chistică, vol. 8, nr. 3, pp. 198–202, 2009. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  7. J. Walkowiak, A. Blask-Osipa, A. Lisowska și colab., „Fibroza chistică este un factor de risc pentru boala celiacă”. Acta Biochimica Polonica, vol. 57, nr. 1, pp. 115–118, 2010. Vezi la: Google Scholar