Pe măsură ce înscrierea în planurile Medicare Advantage crește, organizațiile de asistență medicală trebuie să poată anticipa viitoarele resurse financiare pentru asistență medicală și să prezică rambursarea adecvată pentru medici. Modelul de ajustare a riscului pentru categoria de condiții ierarhice (HCC) este utilizat de CMS pentru a estima costurile prognozate pentru beneficiarii Medicare Advantage, iar rezultatele au un impact direct pe care îl primesc organizațiile de asistență medicală de rambursare. Modelul de ajustare a riscului HCC a fost implementat inițial în 2004, dar devine din ce în ce mai răspândit pe măsură ce modelele de plată bazate pe valoare câștigă popularitate.

îmbunătăți

Modelul HCC atribuie un factor de ajustare a riscului (RAF) fiecărui pacient Medicare ca măsurare a costurilor probabile, care este apoi utilizat pentru ajustarea plăților de capitație pentru pacienții înscriși în planurile Medicare Advantage. Potrivit Academiei Americane a Medicilor de Familie, „codarea ierarhică a categoriilor de condiții ajută la comunicarea complexității pacientului și la realizarea unei imagini a întregului pacient”, ajutând la măsurarea adecvată a calității și a performanței costurilor. În consecință, codificarea HCC precisă și ajustarea riscurilor pot avea un impact semnificativ asupra viabilității financiare și a furnizării asistenței medicale a organizațiilor de sănătate.

Complexitatea modelului HCC și utilizarea ajustării riscurilor

CMS cere ca toate condițiile de calificare să fie identificate în fiecare an de către organizațiile furnizorilor. Documentația legată de un diagnostic nespecific, precum și documentația incompletă, afectează negativ rambursarea. Organizațiile de asistență medicală care își optimizează EMR, datele, analizele și educația pot permite o mai bună documentare a îngrijirii pacienților cu boli cronice, ducând la o codificare mai precisă a ajustării riscului HCC și la o compensare mai adecvată pentru îngrijirea de calitate.

Numărul beneficiarilor Medicare Advantage a continuat să crească în ultimii zece ani, cu aproximativ unul din trei beneficiari Medicare acum înscriși într-un plan Medicare Advantage. Ca și în cazul oricărei inițiative noi, codificarea HCC nu este intuitivă, dar este necesară o codificare HCC precisă pentru organizațiile de asistență medicală pentru a primi o compensație echitabilă. Mai jos sunt câteva aspecte importante pentru a cunoaște complexitatea modelului CMS HCC și utilizarea ajustării riscurilor:

  • CMS necesită o întâlnire în fiecare an calendaristic și diagnostic de către un APRN, PA sau un medic.
  • Documentația trebuie să fie exactă și să susțină diagnosticul.
  • Unele coduri au valoare RAF. Unii nu. Creșterea severității nu mărește de obicei factorul de ajustare a riscului (RAF).
  • Codurile HCC nu sunt întotdeauna intuitive. Medicii pot necesita sprijin pentru decizie.
  • Codurile HCC sunt aditive, iar unele au multiplicatori.
  • Complexitatea/severitatea populației afectează plata în multe contracte Medicare.
  • RAF este utilizat pentru evaluarea comparativă a calității și siguranței.
  • RAF permite identificarea și stratificarea pentru gestionarea pacientului.

Impactul codificării HCC adecvate

Chiar dacă modelul de plată nu este intuitiv, capacitatea unei organizații de a performa bine în cadrul acestui model ar trebui să crească în timp. De exemplu, în Figura 1 de mai jos, tabelul prezintă eșantionul datelor despre pacienți de la o femeie în vârstă de 76 de ani cu un scor RAF de .448. Cele două opțiuni arată modul în care diferite diagnostice modifică scorul de risc al pacientului și, ca urmare, plata anuală a membrilor.

În prima opțiune, pacientul prezintă un diagnostic de obezitate, care are un scor de risc HCC de zero. În opțiunea a doua, pacientul prezintă un diagnostic de obezitate morbidă cu un IMC de 42 și un scor de risc HCC de .273. În mod similar, opțiunea 1 arată un diagnostic de astm și un scor de risc HCC de zero. Opțiunea a doua arată un diagnostic de BPOC și un scor de risc de .328. Când un pacient are un diagnostic de depresie majoră, dacă este lăsat necategorizat, diagnosticul nu adaugă nici o valoare. Dacă se alege o categorie, cum ar fi „episod unic” în cazul opțiunii a doua de mai jos, acest lucru adaugă un scor de risc de .395. Cele două opțiuni diferite arată un pacient cu o complexitate similară, dar diagnostice variate, ceea ce duce la plăți anuale cu membrii foarte diferite. Prima opțiune a arătat un scor RAF total de 1.029 și o plată anuală de membru Medical Advantage de 9.000 USD; Opțiunea a doua a arătat un scor RAF de 3.633 și o plată a membrilor Medicare Advantage de 32.000 USD anual. În timp ce medicii nu ar trebui să-și schimbe diagnosticul, este important să codificați cu precizie și să luați credit, acolo unde se merită, pentru a servi o populație complexă. Figura 1: Impactul codificării HCC corespunzătoare asupra plății.

Îmbunătățirea conducerii prin grupuri de lucru interdisciplinare

Exemplul de mai sus oferă o justificare convingătoare pentru organizații pentru a-și îmbunătăți precizia de codificare HCC. Cu toate acestea, primul pas este obținerea de date exacte despre populațiile Medicare înainte de a încerca să aducă îmbunătățiri în acest spațiu. De asemenea, poate fi benefic să formați un grup de lucru responsabil pentru îmbunătățirea acurateței documentației și a codificării HCC. Acest grup de lucru ar putea include membrii echipei de analiză, echipa Organizației de îngrijire responsabilă (ACO), medici, manageri de clinici, operațiuni și codificatori medicali.

Formarea grupului de lucru poate ajuta la supravegherea următoarelor cinci elemente cheie de acțiune necesare pentru îmbunătățirea preciziei codării HCC:

Lecții cheie

Pentru organizațiile care doresc să se angajeze într-un efort de a-și îmbunătăți precizia codării HCC și ajustarea riscurilor, mai jos sunt patru lecții valoroase învățate:

  • Mărimea și prezența oportunităților de precizie a codării nu sunt evidente fără date.
  • Folosirea datelor pentru concentrarea eforturilor a ajutat la găsirea subiectelor practice și valoroase pentru utilizatorii finali și la îmbunătățirea implicării.
  • Este ușor de utilizat și eficient să utilizați EMR în amonte și în timpul întâlnirilor.
  • Personalul clinicii vrea rapoarte pentru a vedea cum se descurcă în comparație cu colegii.

Rambursare echitabilă pentru deservirea populațiilor complexe de pacienți

Deși precizia codării HCC și ajustarea riscurilor necesită modificări ale modului în care organizațiile medicale documentează și codifică afecțiunile cronice, acest lucru poate ajuta organizația să capteze diagnostice mai complete, rezultând o rambursare mai mare și mai adecvată și o asistență îmbunătățită pentru populațiile complexe de pacienți.

Odată cu creșterea numărului Medicare Advantage, organizațiile de asistență medicală trebuie să îmbunătățească precizia codării pentru a rămâne viabile din punct de vedere financiar. Crearea unui grup de lucru responsabil pentru elementele cheie de acțiune este crucială pentru succesul acestei inițiative. Acestea pot contribui la asigurarea unei organizații cu o listă exactă a problemelor, pacienții cu boli cronice sunt văzuți o dată pe an calendaristic, îmbunătățesc sprijinul decizional și optimizarea EMR, educă clinicienii și personalul și urmăresc performanțele inițiativelor de partajat cu părțile interesate. Pot apoi să caute oportunități suplimentare de îmbunătățire. Dacă organizațiile de asistență medicală documentează în mod corespunzător complexitatea pacienților lor, ele sunt eligibile pentru venituri mai mari din CMS care pot fi apoi reinvestite pentru a satisface mai bine nevoile populației lor de pacienți.

Lectură suplimentară

Doriți să aflați mai multe despre acest subiect? Iată câteva articole pe care le sugerăm:

Diapozitive de prezentare

Doriți să utilizați sau să împărtășiți aceste concepte? Descărcați această prezentare evidențiind principalele puncte cheie.