18 decembrie 2020 la 8:58 AM

Vizitați Back2BU pentru cele mai recente actualizări și informații despre răspunsul BU la COVID-19. Studenții pot găsi informații suplimentare în Ghidul studenților de licență și în Ghidul studenților absolvenți și profesioniști.

Boston Medical Center - Cazul traumatic al lunii

Cazul nr. 1: Laparoscopie diagnostică în traumatismele toracice penetrante

de Rie Aihara, M.D. și Wayne LaMorte, M.D., Ph.D., M.P.H.

Date pre-spital

Un tânăr de 17 ani din Michigan își vizita verii și prietenii în Boston, când a devenit victima unui înjunghiere. Totul a început atunci când victima s-a confruntat cu un vechi prieten despre un conflict personal care a avut loc între ei cu ani în urmă. Ceea ce a început ca un argument verbal a dus în cele din urmă la violență fizică. Victima a suferit o singură înjunghiere în pieptul stâng în linia axilară mijlocie, chiar sub nivelul mamelonului. A fost transportat la departamentul nostru de urgență de către Boston EMS. S-a remarcat că este treaz și alert pe tot parcursul transportului.

Istoricul medical/chirurgical trecut: astm
Istoricul familiei: nesemnificativ
Medicamente: Inhalatoare la nevoie
Alergie: Fără alergie la medicamente cunoscută (NKDA)

Evaluarea camerei traumei:

Pacientul a fost mutat de pe targă pe masa de examinare, iar singura plângere obținută de la pacient a fost lipsa de aer.

Monitoarele cardiace, manșonul tensiunii arteriale și sondele de saturație a oxigenului au fost apoi plasate pe pacient.

Semnele vitale:

Ritmul cardiac - 90/min
Tensiunea arterială- 130/70
Rata respiratorie 25
Temperatură - 97 F

Sondaj principal:

Căile respiratorii - brevetează căile respiratorii, după cum demonstrează capacitatea sa de a vorbi.
Respirație - sunete de respirație scăzute la baza stângă.

  • A fost plasată masca de oxigen cu 100% FiO2; & s-a obținut o saturație de oxigen de 100%

Circulație - fără sângerări externe active
Deficite - examen neurologic grosolan intact
Expunere - hainele pacientului au fost îndepărtate pentru a examina în detaliu pentru alte leziuni
Sondaj secundar:
HEENT: fără lacerări, fără hematoame, fără fracturi palpate
Gât: traheea liniei medii, fără JVD, fără crepitus
Piept: limpede pe dreapta, cu o singură înjunghiere în pieptul stâng în linia axilară mijlocie în cel de-al 4-lea spațiu intercostal, fără crepitus, fără sângerare, sunete de respirație scăzute la baza stângă
Cardiac: ritm și ritm regulat (RRR), S1 și S2 normale
Abdomen: sunete intestinale prezente, moi, non-fragede, nedistinse
Extremități: cald, prezintă impulsuri distale
Neuro: treaz, GCS 15, fără deficit focal

Studiu radiologic:

Radiografie toracică: hemopneumotorax pe partea stângă

  • S-a obținut un CXR vertical. Am reușit să așezăm pacientul pentru că avea o leziune penetrantă izolată la nivelul pieptului, iar mecanismul leziunii nu justifica precauții coloanei vertebrale. De asemenea, pelvisul și peliculele laterale ale coloanei C nu au fost obținute din cauza naturii izolate a leziunii.

Alte studii pertinente:

Ecocardiograma transtoracică: fără revărsat pericardic

  • Deoarece arma poate fi îndreptată către orice direcție (medial, superior, inferior), inima poate fi potențial rănită. O tamponare pericardică este letală dacă nu este descoperită și tratată rapid.

Lucrări de sânge comandate:

  • Tastați și ecran
  • Panou de coagulare
  • Numărul complet de sânge (CBC)
  • Gaz arterial din sânge
  • Ecran de toxicologie

Tipul de sânge este esențial, deoarece pacientul poate avea nevoie de transfuzii și, eventual, de intervenții chirurgicale. Panoul de coagulare și CBC vor fi utile ca bază și pentru a vedea dacă pot fi necesari alți factori, cum ar fi plasma. Rețineți că hematocritul nu va reflecta cantitatea de sângerare pe care o poate avea acest pacient, deoarece hematocritul este un procent de celule roșii din sânge din sânge. Când o victimă a unui traumatism sângerează, sângele vărsat este sânge integral (atât celule roșii, cât și plasmă) care are același hematocrit ca sângele intravascular. Abia după mișcarea lichidului interstițial în spațiul vascular, în încercarea de a crește volumul total, hematocritul scade din diluare. Gazul arterial din sânge este un indicator important al pierderii de sânge, prin urmare hipoperfuzie, rezultând acidoză metabolică (scăderea bicarbonatului).

Proceduri ER:

Plasarea tubului toracic: drenat 300cc de sânge franc

Schimbare de stare:

În acest moment, pacientul a început să se plângă de o nouă durere subscapulară sau durere între omoplați. Acest lucru a fost alarmant pentru echipa de traume din următoarele motive.

  • Pacienții cu leziuni diafragmatice și iritații din sânge prezintă frecvent dureri menționate în această distribuție. Dacă rana cuțitului s-ar fi proiectat pătrunzând inferior în diafragmă, ar exista, de asemenea, o mare probabilitate de leziuni intraabdominale. Prin urmare, s-a decis că pacientul necesită explorare chirurgicală, iar pacientul a fost dus în sala de operație.

Sala de operație:

Echipa chirurgicală a efectuat o laparoscopie de diagnostic pentru a determina dacă diafragma a fost sau nu pătrunsă. Laparoscopia a demonstrat un defect evident al diafragmei, așa cum se arată aici.

chirurgie

Inspecția în abdomen a demonstrat cheaguri de sânge pe suprafața anterioară a stomacului și pe segmentul lateral stâng al ficatului. Pentru a evalua mai atent măsura leziunilor intraabdominale și a efectua reparații, procedura a fost transformată într-o laparotomie deschisă.

La explorare, au existat trei lacerații pe suprafața ficatului care au necesitat închiderea suturii. A existat, de asemenea, o perforație de 2 cm a suprafeței anterioare a stomacului, care a fost închisă în principal în două straturi.

Pentru a evalua mai atent extinderea leziunilor intratoracice, laparoscopul a fost avansat din abdomen în torace prin defectul diafragmatic.

Examinarea pericardului nu a arătat nicio dovadă de sângerare, contuzie sau penetrare.

Prin urmare, am procedat la închiderea perforației diafragmatice cu sutura Ethibond întreruptă cu pledgets.

La finalizarea procedurii, pacientul și-a revenit fără complicații și a fost externat acasă în patru zile.

Puncte majore de predare:

  • Gazele arteriale din sânge sunt un indicator mai bun al hemoragiei decât hematocritul din motivele descrise mai sus.
  • Cavitatea peritoneală se poate extinde în cavitatea toracică până la cel de-al patrulea spațiu intercostal. Orice leziune toracică penetrantă la sau sub acest nivel are potențialul de a răni organele intra-abdominale.
  • Prezența durerii subscapulare la un pacient cu o leziune penetrantă a pieptului sugerează puternic penetrarea diafragmei și un risc ridicat de leziuni intraabdominale asociate. Această situație justifică evaluarea chirurgicală a abdomenului în sala de operație.

Explorarea chirurgicală poate fi întreprinsă în unul din cele două moduri: a) abordarea convențională este de a efectua o laparotomie deschisă și b) abordarea alternativă este de a face o laparoscopie de diagnostic. Scopul principal al laparoscopiei este de a determina prezența perforației diafragmatice. Dacă diafragma este intactă, atunci nu ar trebui să existe leziuni intraabdominale. În acest caz, o incizie pe linia mediană poate fi evitată, iar perioada de recuperare va fi scurtată semnificativ. Acest lucru poate fi benefic pentru pacienții cu risc ridicat, cum ar fi cei cu boli pulmonare, boli cardiace și obezitate morbidă, unde o incizie lungă a liniei medii poate fi o sursă de morbiditate, cum ar fi infecția și compromisul respirator