Departamentul de Nefrologie, Spitalul Renji, Facultatea de Medicină

sodiu

Universitatea Shanghai Jiao Tong

160 Pujian Road, Pudong New District, Shanghai, 200127 (China)

Articole similare pentru „”

  • Facebook
  • Stare de nervozitate
  • LinkedIn
  • E-mail

Abstract

Calcifilaxia este o complicație rară, dar care pune viața în pericol, observată la pacienții cu dializă. Raportăm un caz cu calcifilaxie și hiperparatiroidism secundar sever. Tiosulfatul de sodiu (STS) a fost utilizat pentru tratament în acest caz. Ulcerele dureroase ale pielii s-au îmbunătățit semnificativ la scurt timp după tratament, cu o ușoară reducere a produsului de calciu-fosfor. Paratiroidectomia totală a fost efectuată la 6 luni după terapia STS, care a rezolvat cu succes hiperparatiroidismul și profilurile ridicate de calciu-fosfor. Până în prezent, nu s-a observat nicio reapariție a calcifilaxiei în cei peste 7 ani de urmărire. STS, ca agent chelator pentru calciu și fier, este o opțiune emergentă de tratament pentru calcifilaxie; cu toate acestea, mecanismele STS în tratarea calcifilaxiei nu sunt clare. Cazul nostru demonstrează că tratamentul STS nu a funcționat prin normalizarea profilurilor de calciu-fosfor, deși pentru a optimiza hiperparatiroidismul și pentru a controla nivelurile de calciu și fosfor este în mod clar o parte a tratamentului general al calcifilaxiei. Literatura privind tratamentul STS pentru calcifilaxie la pacienții cu dializă a fost, de asemenea, revizuită.

Introducere

Calcifilaxia este o boală rară, dar care pune viața în pericol. Factorii de risc pentru calcifilaxie includ boala renală în stadiul final (ESRD), tratamentul dializei, hiperfosfatemia, hipercalcemia, hiperparatiroidismul, diabetul zaharat și sexul feminin. Diagnosticul se face în principal clinic și poate fi confirmat prin biopsie cutanată. Cu toate acestea, o biopsie este frecvent evitată, deoarece poate declanșa necroza pielii. Tratamentul de până acum include controlul optim al fosfatului și calciului, tratamentul hiperparatiroidismului, dializa extinsă și oxigenarea hiperbară. Tiosulfatul de sodiu (STS) este cunoscut ca antidot în intoxicația cu cianuri și a fost folosit recent pentru tratarea calcifilaxiei. Raportăm un caz de calcifilaxie la un pacient dializat tratat cu succes de STS, discutând mecanismele tratamentului și problemele relevante.

Prezentarea cazului

Prezentăm un pacient ESRD de sex masculin cu diagnostic renal primar de nefrită glomerulară. A început dializa peritoneală (PD) la vârsta de 60 de ani în 1998. A trecut la hemodializă (HD) 6 ani mai târziu din cauza peritonitei. Nu este nici diabetic, nici fumător. În aprilie 2006, după ce a fost dializat timp de aproximativ 8 ani, a observat ulcerații violacee roșii dureroase pe trunchi și extremități (Fig. 1a). Pacientul a răspuns slab la tratament cu analgezice simple. În acel moment, nivelul său de calciu plasmatic era de până la 2,74 mmol/l, iar fosforul plasmatic și nivelurile hormonului paratiroidian intact (iPTH) erau de 2,49 mmol/l și respectiv de 2,122 pg/ml. O biopsie a ulcerelor a fost făcută în august 2006. A arătat calcificarea arterelor mici din țesutul subcutanat și adipos din jur, în conformitate cu diagnosticul de calcifilaxie.

FIG. 1

Leziuni cutanate înainte (A) si dupa (b) tratament.

Nivelul său de iPTH fusese> 900 pg/ml timp de> 3 ani în prealabil, de când era pe PD (fig. 2). La început, el fusese receptiv la terapia activă cu vitamina D, dar tratamentul a fost oprit din cauza nivelurilor ridicate de calciu și de calciu-fosfor. Pacientul a urmat deja 1,25% dializat de calciu și a urmat o dietă cu restricție de calciu și fosfor. S-a constatat că una dintre glandele paratiroide a fost mărită la o ecografie. Cu toate acestea, a suferit o operație de paratiroidectomie din cauza stării sale generale proaste.

FIG. 2

Nivelurile de fosfat de calciu (CaP) și iPTH.

Încercase un curs de 4 săptămâni de lianți cu fosfor care conțin aluminiu. I-a scăzut temporar nivelul de fosfor, dar nu a îmbunătățit leziunile cutanate. Alți lianți de fosfat care nu conțin calciu nu erau disponibili în țară la momentul respectiv (inclusiv cinacalcet).

După consultarea pacientului, s-a decis utilizarea off-label a STS. STS a fost perfuzat printr-o linie venoasă centrală după ședințe HD la o doză de 25 g de 3 ori în prima săptămână și apoi la o doză de 12,5 g de 3 ori pe săptămână timp de 3 luni în total. Nu s-a observat niciun efect secundar semnificativ. Leziunile cutanate s-au rezolvat semnificativ (Fig. 1b). Înainte de tratament, nivelul plasmatic de calciu al pacientului a fost de 2,67 mmol/l, iar nivelurile sale de fosfor plasmatic și iPTH au fost de 3,02 mmol/l și, respectiv, 1.577 pg/ml. La sfârșitul tratamentului, nivelul plasmatic de calciu a fost de 2,38 mmol/l, iar nivelul său de fosfor plasmatic a fost de 2,77 mmol/l, iar nivelul iPTH de 2.310 pg/ml. Produsul de calciu-fosfor a scăzut ușor pe parcursul celor 3 luni de tratament, cu o oarecare creștere a nivelului de iPTH (fig. 2).

Paratiroidectomia a fost efectuată la 6 luni după terapia STS, deoarece starea generală a pacientului s-a îmbunătățit semnificativ. Nivelurile de calciu-fosfor și iPTH au scăzut după operație. În prima zi postoperatorie, nivelul său de calciu plasmatic a fost de 1,01 mmol/l; nivelul său de fosfor plasmatic a fost de 0,96 mmol/l, iar nivelul său de iPTH 111 pg/ml. În cei 7 ani de la operație, nivelurile plasmatice de calciu, fosfor și iPTH au crescut treptat. Cel mai recent nivel plasmatic de calciu măsurat a fost de 2,13 mmol/l, iar nivelurile de fosfor și iPTH au fost de 2,03 mmol/l și respectiv 241 pg/ml. Până în prezent nu a existat recidivă a leziunilor cutanate.

Discuţie

Calcifilaxia este o vasculopatie obliterativă. Provoacă ischemie și necroză a pielii, grăsime subcutanată, organe viscerale și mușchi scheletic. Leziunile timpurii seamănă cu reticularisul trăit și pot apărea sub formă de papule, noduli, plăci sau bulle indurate, eritematoase, devenind în cele din urmă focare necrotice și ulcere dureroase. Este asociat cu o rată ridicată a mortalității.

Patogeneza calcifilaxiei este încă slab înțeleasă. Există o ipoteză a unui proces în 2 etape. Prima etapă implică leziuni vasculare, caracterizate prin calcificare murală, hiperplazie intimă și fibroză endovasculară. În a doua etapă, leziunile vasculare suplimentare sunt declanșate de evenimente clinice. A doua lovitură poate fi traumatism local, hipotensiune sau tromboză. Conduce la dezvoltarea unui infarct ischemic, calcificare distrofică sau ulcerație. Constatările histologice includ un infiltrat inflamator mixt, o reacție cu celule uriașe și paniculită cu depozite de calciu subcutanat și necroză a țesutului adipos.

Tratamentul calcifilaxiei include îngrijirea plăgilor, încetarea terapiei cu warfarină (dacă este utilizată), idealizarea nivelurilor de calciu și fosfat și tratarea hiperparatiroidismului (dacă există). Lianții de fosfat care nu conțin calciu, cum ar fi sevelamerul și carbonatul de lantan, sunt superiori liantilor de fosfat care conțin calciu la acești pacienți. Paratiroidectomia este o modalitate promițătoare de tratare a hiperparatiroidismului și au fost raportate vindecarea ulcerului, ameliorarea durerii și beneficii de supraviețuire la pacienții cu dializă cu calcifilaxie [1]. Pentru cei care nu sunt candidați chirurgicali, poate fi utilizat cinacalcet. Dializa intensificată poate ajuta la unii pacienți cu dializă. STS este o opțiune de tratament emergentă pentru calcifilaxie.

STS are o greutate moleculară mică de 248 (Na2S2O3) și un timp de înjumătățire plasmatică de 15 minute la pacienții cu funcție renală normală. La pacienții cu insuficiență renală, se crede că STS este eliminată prin secreție biliară. Sărurile tiosulfat de calciu au o solubilitate de 250 până la 100.000 de ori mai mare decât alte săruri de calciu, cum ar fi cele de fosfat și oxalat [2]. Dializa poate elimina STS. Utilizarea medicală a STS include intoxicația cu cianură, calcinoza umorală [3,4] și nefrolitiaza [2]. A fost utilizat pentru prima dată în tratamentul calcifilaxiei în 2004 [5]. În ultimii 10 ani, o serie de rapoarte arată că este un tratament eficient și relativ sigur atât pentru pacienții cu HD, cât și pentru pacienții cu PD [6,7].

Calcifilaxia este o afecțiune care pune viața în pericol. Odată ce ulcerațiile se dezvoltă, rata mortalității este de până la 80% [8]. Din 2004, au fost publicate o serie de rapoarte de caz. Cel mai mare studiu de evaluare a STS la pacienții cu dializă este un studiu multicentric pe 27 de pacienți din Austria [9]. Majoritatea studiilor au arătat o rezolvare rapidă a simptomelor. Cu toate acestea, în cel mai mare studiu de cohortă cu 27 de pacienți, rata mortalității a fost încă de până la 52% în timpul unei monitorizări mediane de 101 zile. În mod clar, au fost necesare studii randomizate controlate pentru a confirma beneficiul clinic al terapiei.

Prescripția empirică a STS indică o doză de 25 g administrată intravenos de 3 ori pe săptămână după HD la pacienții cu HD. În cazul de față, s-au utilizat 25 g pentru prima săptămână și apoi 12,5 g pentru restul terapiei. De fapt, cea mai bună prescripție de STS pentru calcifilaxie nu este încă clară. În studiul lui Farese și colab. [14], a fost raportată o biodisponibilitate scăzută și variabilă a aplicației orale STS. Pe de altă parte, autorii au fost de asemenea de acord că acest lucru a fost dificil de înțeles deoarece, în ciuda biodisponibilității orale foarte scăzute a STS, STS orală la doze comparabile în studiul lor a fost raportată pentru a preveni cu succes calculii renali [15], progresia calcifilaxiei [ 16] și nefrocalcinoză [17]. Pentru pacienții cu PD, a fost raportată atât utilizarea intravenoasă, cât și cea intraperitoneală a STS [6,18]. Totuși, posibilitatea apariției peritonitei chimice în timpul utilizării intraperitoneale a fost ridicată într-un alt studiu [6].

Ca o moleculă mică, STS poate fi eliminată prin dializă, care poate fi motivul pentru care majoritatea studiilor au administrat STS după HD. Cu toate acestea, Zitt și colab. [9] a observat un beneficiu suplimentar de supraviețuire cu aplicarea intradialytic (în ultima oră de HD) de STS comparativ cu cea după dializă. Autorii au sugerat că aplicarea STS în ultima oră de dializă, când dializatul de sodiu și bicarbonat poate fi adaptat în mod corespunzător pentru a contracara potențialul STS indus de încărcarea de sodiu și acid, poate evita efectele secundare. Cu toate acestea, datorită naturii retrospective și multicentrice a studiului, diferența poate fi rezultatul efectului central.

Dozele intravenoase date în rapoartele de caz au variat de la 5 la 75 g de fiecare dată. Pe de altă parte, conform simulărilor farmacocinetice, frecvența și durata HD au modificat semnificativ dozele STS pentru aceeași ASC țintă a prescripției empirice de 25 de grame de trei ori pe săptămână cu regimul HD de trei ori pe săptămână timp de 4 ore pe secțiune. Doza săptămânală a variat de la 75 la 245 g [19]. Astfel, fereastra terapeutică a STS nu este clară în primul rând. O concentrație serică de STS între 5 și 10 mmol/l a fost utilizată într-un studiu pe animale pentru a demonstra proprietățile chelatului de calciu ale STS [10]. Conform studiului de farmacocinetică realizat de Farese și colab. [14], astfel de concentrații mari ar fi atinse numai timp de 30 de minute când doza obișnuită de 25 g de STS a fost administrată pacienților cu dializă în afara HD. Doza ideală de STS necesită studii suplimentare.

Una dintre preocupările tratamentului STS este impactul său negativ asupra integrității osoase. Ca inhibitor al calcificării vasculare, este important să ne dăm seama că inhibă și formarea de hidroxiapatită în os. Pasch și colab. [10] a observat că STS a redus rezistența osoasă la animalele tratate comparativ cu martorii normali. Se știe, de asemenea, că STS induce acidoză metabolică [10,12]. S-a considerat că acumularea de acid tiulfuric este responsabilă pentru decalajul anionic. Se consideră că inducerea acidozei este unul dintre mecanismele terapeutice ale STS. Cu toate acestea, în mod clar provoacă mai multe probleme la pacienții cu ESRD.

În concluzie, STS este un tratament emergent pentru calcifilaxie, iar mecanismul său nu depinde de normalizarea profilelor de calciu și fosfor. Studiile controlate randomizate bine concepute sunt esențiale în această etapă.