Introducere

hrănire

Din punct de vedere istoric, două domenii clinice din patologia vorbirii au testat răspunsul reflex gag ca parte a unei examinări standard a mecanismului oral, incluzând:

a) evaluarea excursiei velofaringiene maxime (Mason & Simon, 1977; Pannbacker, 1985)

Deci, de ce reflexul gag continuă să necesite atenție?

În arena de hrănire pediatrică, un reflex gag hipersensibil este un fenomen relativ frecvent care interferează frecvent cu capacitatea de a finaliza o evaluare orală amănunțită, limitele de avansare a alimentelor și restricționează opțiunile de tratament. Cu toate acestea, un reflex gag hipersensibil este un semn clinic anormal care ar trebui să alerteze specialistul în hrănire să urmărească un istoric medical complet și să ofere recomandări medicale atunci când este cazul. Copiii pot prezenta un reflex gag hipersensibil din mai multe motive, printre care: 1) leziuni bilaterale ale tractului corticobulbar (observate la populațiile TBI etc.), 2) întreruperea dezvoltării sistemului nervos autonom (de exemplu, copiii NICU și alți copii pe termen lung populații fragile din punct de vedere medical), 3) răspunsuri condiționate (aversiuni alimentare comportamentale, etc.), 4) modificări chirurgicale ale sistemului gastro-intestinal (de exemplu complicații rezultate din fundoplicări și NES) și 5) alte boli gastro-intestinale (de exemplu, esofagită eozinofilă). În cazuri complexe, pot fi implicate mai multe patogeneze.

Înapoi la elementele de bază, definind un reflex gag

Pentru majoritatea indivizilor, stimularea tactilă în cadrul a cinci „zone declanșatoare” va provoca reflexul gag, inclusiv: stâlpii faucilului anterior și posterior, baza limbii, palatului, uvulei și peretelui faringian posterior (Bassi, Humphris și Longman, 2004). La o inspecție mai atentă, aceste „zone declanșatoare” sunt situate în interiorul 1/3 posterior al gurii, astfel, din punct de vedere neurologic, aceste „zone declanșatoare” nu sunt surprinzătoare. 1/3 posterioară a cavității bucale este inervată de nervul glosofaringian (CN IX) sau al nouălea nerv cranian care a fost clar documentat ca membrul aferent al acestui reflex complex (Martin, 1996; Zemlin, 1998). Nervul glosofaringian trimite fibre de proiecție sau informații senzoriale către nucleul tractus solitarius (NTS) al medularei. Informațiile de la NTS trimit apoi semnale către nucleul ambiguus (NA) (de asemenea în medulă) care la rândul său activează fibrele eferente vagale (CN X) pentru a produce răspunsul motor specific (Logemann, 1983; Nolte, 1993: Martin și Jessell, 1996).

Variabilitatea declanșatorului reflexului gag a fost raportată la adulții intacti din punct de vedere neurologic pentru a include nervul trigemen la 17% din populația testată (Scarborough, Bailey Van Kuren, Hughes, 2008). Până în prezent, calea neurologică care stă la baza includerii nervului trigemen pentru unele persoane este necunoscută.

Grad larg de variabilitate în populația generală

Ce înseamnă exact un reflex gag „hipersensibil”?

Cauzele reflexului gag hipersensibil

Cauza neurologică specifică a unui răspuns reflex gag hipersensibil nu este cunoscută și este posibil să se datoreze mai multor mecanisme neurologice de bază. O modalitate de a evalua cauza este prin inspecția populației care prezintă problema. Copiii care au antecedente de leziuni cerebrale traumatice, în special tractele cotrico-bulbare bilaterale, demonstrează un reflex gag „hipersensibil” din cauza pierderii inhibiției neuronului motor superior (Schulze-Delrieu și Miller, 1997). În contrast, reflexul gag hipersensibil observat la NICU și la sugarii fragili din punct de vedere medical, care au avut în trecut o hrană cu tuburi, sa propus a fi rezultatul dezvoltării anormale a sistemului nervos autonom (Scarborough și Isaacson, 2006). Pe baza acestei teorii, conexiunile tactile ‘tranzitorii’ între tractele senzoriale la atingere și nucleul tractus solitarius (NTS) sunt prezente la naștere printr-un inhibitor de interneuron. Mai mult, activitatea fibrelor tranzitorii se diminuează la scurt timp după naștere, ca urmare a înghițirii în timpul hrănirii orale. În situația aberantă sau hiper-gag, aceste fibre tranzitorii nu reușesc să se retragă și, prin urmare, duc la stimularea continuă a SNT cu atingerea în alte zone decât 1/3 posterioară a cavității bucale (Scarborough și Isaacson, 2006).

Se raportează că alți copii au răspunsuri condiționate la hrănirea orală, ceea ce poate duce la aversiuni alimentare (inclusiv reflexe gag hipersensibile). De obicei, pentru copiii cu aversiuni de hrănire, un reflex gag hipersensibil a fost raportat ca fiind rezultatul interacțiunilor dezadaptative părinte-copil (Byars, Burlow, Ferguson, O'Flaherty, Santoro și Kaul, 2003). Pentru copiii cu acest tip de prezentare de hrănire, un reflex gag hipersensibil este un comportament negativ condiționat. Medierea neurologică exactă a unui reflex gag hipersensibil care este rezultatul unui răspuns condiționat nu este încă cunoscută.

La adulți, un răspuns motor crescut al gagului a fost legat de tulburări metabolice, cum ar fi foametea carbohidraților și deshidratarea cu cetoză (Bassi, 2004); cu toate acestea, la copii nu au fost raportate astfel de date. Un alt raport privind gaggingul sever în populația geriatrică a constatat o creștere a tulburărilor gastrointestinale, cu 36%, comparativ cu 20% dintr-o populație vârstnică „non-gagging”. Copiii cu tulburări gastro-intestinale (de exemplu, reflux, constipație cronică, esofagită eozinfilică) s-au dovedit, de asemenea, clinic prezenți cu un reflex hipergag, deși fiziopatologia specifică este necunoscută. Rapoarte clinice similare au fost făcute la copiii care au suferit proceduri chirurgicale, cum ar fi o fundoplicare. Unul dintre efectele secundare raportate este sindromul „gagging/repulsie”. Deși mecanismul neurologic exact nu este cunoscut în acest moment, intestinul are legături directe cu SNT a medularei și a nervului vag, ambele fiind implicate în bucla aferentă/eferentă de bază a reflexului gag.

Implicații clinice

La fel ca multe alte domenii ale tratamentului pediatric, una dintre provocările pentru profesionist este de a face judecăți clinice pe baza comportamentelor observate. Un reflex gag „hipersensibil” este un comportament observat care are implicații majore pentru populația noastră de hrănire pediatrică. Prin obținerea unui istoric aprofundat al copilului cu reflex gag hipersensibil, clinicianul poate determina mai bine o cauză potențială a răspunsului anormal. Tehnicile de tratament pentru remedierea reflexului gag hipersensibil au fost abundente; dar rareori funcționează o tehnică pentru toate populațiile.

Intervenții ale unui reflex gag hipersensibil

Psihologii comportamentali din arena de hrănire pediatrică au dezvoltat programe de hrană comportamentală de succes care abordează aversiunile de hrănire (inclusiv un reflex gag hipersensibil) ca rezultat al condiționării sau al întreruperii interacțiunilor copil-îngrijitor. Tehnici specifice de gestionare a comportamentului, incluzând modele de întărire (atât pozitive, cât și negative), modelare, antrenament pentru discriminare și extincție pentru a numi câteva, sunt utilizate pentru remedierea aversiunilor de hrănire (Burklow, McGrath și Kaul, 2002; Patel, Piazza, Martinez, Volkert și Santana, 2002). Profesioniștii care conduc aceste programe au făcut o treabă excepțională în documentarea specificului legat de succesul lor. Și, deși aceste programe au avut succes în remedierea unui reflex gag hipersensibil la unii copii, nu toți copiii răspund la acest tip de tratament.

În cele din urmă, într-o încercare de a începe să dezlegăm enigma neurologică a reflecției gagului hipersensibil, cercetările pe animale sunt în prezent în desfășurare în laboratorul nostru. Am început procesul de utilizare a imunohistochimiei c-fos și a imunofluorescenței pentru a începe cartografierea reflexului gag, inclusiv a neuro-transmițătorilor implicați (Scarborough și Isaacson, 2007), în speranța că într-o zi viitorii specialiști în hrănire ar putea avea răspunsuri la un complex și problemă clinică frustrantă. O cercetare care raportează descoperirile modelului nostru animal este acum disponibilă (Scarborough și Isaacson, 2014, în presă).

Bartlett, KA (1973). Gagging. Un raport de caz. Am J Clinic Hypn, 14 (1): 54-56.

Bassi, G.S., Humphris, G.M., și Longman, L.P. (2004). Etiologia și gestionarea gaggingului: o revizuire a literaturii. J Prosthet Dent, 91 (5), 459-467.

Burklow, K.A., McGrath, A.M. & Kaul, A. (2002). Managementul și prevenirea problemelor de hrănire la copii mici cu prematuritate și greutate foarte mică la naștere. Inf Copii mici, 14 (4): 19-30.

Byars, K.C., Burlow, K.A., Ferguson, K., O'Flaherty, T., Santoro, K. și Kaul, A. (2003). Un program comportamental multicomponent pentru aversiunea orală la copiii dependenți de hrănirea cu gastrostomie. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 37: 473-480.

Chaffee, R.B., Zabara, J. și Tansy, M.F. (1970). Suprimarea reflexului gag prin mișcări respiratorii exagerate. J Dent Res, 49 (3), 572-575.

Daniels, S.K., McAdam, C.P., Brailey, K. și Foundas, A.L. (1997). Evaluarea clinică a deglutiției și predicția severității disfagiei. American Journal of Speech-Language Pathology, 6, 17-24.

Davies, A.E., Kidd, D. și MacMahon, J. (1995). Senzație faringiană și reflex gag la subiecți sănătoși. Lancet, 345, 487-488.

Eitner, S., Wichmann, M. & Holst, S. (2005a) Un tratament terapeutic pe termen lung pentru pacienții cu reflex gag sever. J Clin ExpHypn, 53 (1), 74-86.

Eitner, S., Wichmann, M. & Holst, S. (2005a) „Hipnopunctură” -Un concept de tratament de urgență dentară pentru pacienții cu un reflex gag distinctiv. J Clin ExpHypn, 53 (1), 60-73.

Fiske, J. și Dickinson, C. (2001). Rolul acupuncturii de a controla reflexul de bâlbâială utilizând o analiză a zece cazuri. Br Dent J, 190 (11), 611-613.

Faigenblum, M.J. (1968). Repicarea, cauzele și gestionarea acesteia în practica protetică. Nr. Dent J, 125, 485-490.

Kramer, R.B. & Braham, R.L. (1977). Managementul gaggerului cronic sau isteric. ASDC, 44 (2), 111-16.

Krol, A.J. (1963). O nouă abordare a problemei gagging. Journal of Prosthedontic Dentistry, 13, 611-616. Irwin, R.S. (1999). Semnificația clinică a tusei ca mecanism de apărare sau simptom la pacienții vârstnici cu

aspirație și bronșiolită prin aspirație difuză - un răspuns. Piept, 115, 602-603.

Landa, J.S. (1947). Proteza practică completă a protezei dentare. New York: articole dentare de interes Publishing Co., Inc.

Leder, S.B. (1996). Reflex gag și disfagie. Head Neck, 18 (2), 138-141. Logemann, J. (1983) Evaluarea și tratamentul tulburărilor de înghițire. Austin: Proed. Lu, D.P., Lu, G.P. și Reed, J.F. (2000). Acupunctura/presopunctura pentru tratarea pacientilor stomatologi bâlgâitori: Un studiu clinic al

efecte anti-gagging. Gen Dent, iulie/august, pp.446-452. Martin, J.H. (1996). Text și Atlas Neuroanatomie. Stamford, Connecticut: Appleton & Lange. Mason, R.M. & Simon, C. (1977). O listă de verificare orofacială. Servicii de limbă, vorbire și auz în școli, 8,

140-154. Miller, A.J. (2002). Reflexele orale și faringiene în sistemul nervos al mamiferelor: gama lor diversă în complexitate și rolul esențial al limbii. Crit Rev Oral Biol Med, 13 (5), 409-425.

Murphy, W.M. (1979). Un sondaj clinic al pacienților bâlciți. J Prosthet Dent, 42 (2), 145-148.

Neumann, J.K. (2001) Abordări comportamentale pentru a reduce răspunsul gag hipersensibil. The J Prosthet Dent, 85, 305.

Pannbacker, M. (1985). Concepții greșite frecvente despre structura și funcția faringiană orală. LSHSS, 16, 29-33. Patel, M.R., Piazza, C.C., Martinez, C.J., Volkert, V.M., și Santana, C.M. (2002) O evaluare a două proceduri de întărire diferențiale cu dispariție de evadare pentru a trata refuzul alimentelor. J Applied Beh Analysis, 35, 363-374.

Perlman, A.L. & Schulze-Delrieu, K. (1997) Deglutarea și tulburările sale: anatomie, fiziologie, diagnostice clinice și management. San Diego: Singular Publishing Group, Inc.

Scarborough D.R. & Isaacson, LG. (2014) Activarea neuronilor în măduva șobolanului în urma unui stimul reflex Gag, IJSLPA, în presă.

Scarborough, D.R., Bailey-Van Kuren și Hughes (2008). Modificarea reflexului gag printr-un punct de presiune a palmei. Journal of the American Dental Association, 139 (10), 1365-1372.

Scarborough, D.R. & Isaacson, L.J. (2007) Activarea neuronilor în nucleul tractus solitarius al șobolanului după un stimul reflex gag. A 15-a sesiune anuală de postere științifice a Societății de Cercetare a Disfagiei. 8-10 martie, Vancouver, Columbia Britanică.

Scarborough, D.R., Boyce, S., McCain, G., Oppenheimer, S., August, A. și Neils- Strinjas, J. (2006). Răspunsuri fiziologice anormale în rândul copiilor cu dificultăți persistente de hrănire. Dev Med Child Neurol, 48, 460-464.

Scarborough, D.R. & Isaacson, L.G. (2006). Model anatomic hipotetic pentru a descrie reflexul gag aberant ob servit la o populație clinică de copii deficienți oral. Clin Anat, 19: 640-644.

Scarborough, D.R., Boyce, S., McCain, G., Oppenheimer, S., August, A. și Neils- Strinjas, J. (2002) Consecințele întreruperii dezvoltării neurofiziologice normale: impact asupra abilităților de pre-înghițire. (Disertație de doctorat, Universitatea din Cincinnati, 2002) Universitatea din Cincinnati Științe ale sănătății: științe și tulburări ale comunicării.

Schulze-Delrieu, K. & Miller, R.M. (1997) Evaluarea clinică a disfagiei. În Perlman, A.L. & Schulze-Delrieu,

K. (Eds) Deglutația și tulburările sale: Anatomie, fiziologie, diagnostice clinice și management. (pp. 144-145).