David M. Hoenig

1 Divizia de Urologie a Universității Washington, St. Louis, MO, SUA.

Arieh L. Shalhav

1 Divizia de Urologie a Universității Washington, St. Louis, MO, SUA.

Abdelhamid M. Elbahnasy

1 Divizia de Urologie a Universității Washington, St. Louis, MO, SUA.

Elspeth M. McDougall

1 Divizia de Urologie a Universității Washington, St. Louis, MO, SUA.

Ralph V. Clayman

1 Divizia de Urologie a Universității Washington, St. Louis, MO, SUA.

2 Washington University Department of Radiology, St. Louis, MO, SUA.

Abstract

Context și obiective:

Pielititotomia laparoscopică a fost efectuată într-un rinichi pelvin cu calcul de bazin renal mare.

Metode și rezultate:

Pielolitotomia laparoscopică a fost efectuată cu succes într-un rinichi pelvin cu un timp operator de 310 minute. Utilizarea fluoroscopiei intraoperatorii și a unui dispozitiv de sutură semi-automat a facilitat foarte mult procedura. Durerea operatorie a pacientului a fost gestionată cu 3 doze de ketorolac; a reluat o dietă regulată a doua zi după operație și a fost externată în prima zi postoperatorie.

Concluzii:

Pentru pacienții cu o piatră mare în pelvisul renal al unui rinichi ectopic, pielolitotomia laparoscopică oferă o abordare eficientă.

INTRODUCERE

Rinichii pelvieni sunt de obicei descoperiri accidentale, dar pot fi transmise din cauza bolii obstructive sau calculoase care stau la baza. Caracteristicile anatomice ale rinichiului ectopic pot reprezenta o provocare semnificativă pentru tratamentul bolilor calculoase. Tratamentul calculilor renali mai mari în acești rinichi a fost uniform prin chirurgie deschisă până când nefrostolitotomia percutană ghidată laparoscopic (PCNL) a fost descrisă inițial de Esghi și colab., 1 și mai târziu de Toth și colab. 2

Recent, au fost raportate 2 cazuri de pielolitotomie laparoscopică într-un rinichi pelvin. 3,4 Într-una, pielolitotomia a fost finalizată, dar pielotomia nu a fost închisă. 3 Datorită scurgerii de urină, un stent intern și un cateter uretral au fost menținute timp de 8 zile. Spitalizarea a durat 6 zile. 3 În al doilea raport de caz, fluoroscopia intraoperatorie și sutura laparoscopică au fost utilizate pentru efectuarea procedurii, dar închiderea pielotomiei nu a fost testată pentru etanșeitate și pacientul a prezentat scurgeri peritoneale de urină după ce cateterul Foley a fost îndepărtat. 4 Aceasta a necesitat înlocuirea cateterului Foley pentru o perioadă de timp nespecificată și durata spitalizării nu a fost raportată. 4 Aici raportăm al treilea caz de pielolitotomie laparoscopică într-un rinichi pelvin; în acest caz, utilizarea CarterThomason Needle-Point Suture Passer (Inlet Medical Inc., Eden Prairie, MN) și suturarea laparoscopică a pielotomiei cu un dispozitiv Endostitch (Auto Suture, Norwalk, CT) a dus la o închidere impermeabilă.

RAPORT DE CAZ

O femeie în vârstă de 63 de ani a fost îndrumată pentru tratamentul endourologic al unui calcul simptomatic de 2,5 cm x 1,5 cm în bazinul renal stâng. Urografia intravenoasă (IVU) și tomografia computerizată abdominală/pelviană au definit locația rinichiului pelvian în raport cu alte structuri; s-a observat pielocaliectazie ușoară (Figurile 1 și 2).

într-un

IVU demonstrând rinichi ectopic drept și rinichi pelvin stâng cu piatră laminată de 2,5 cm la joncțiunea ureteropelvică. (Sistem de colectare la stânga conturat de vârfuri de săgeată, săgeată groasă pe piatră la rinichi)

Scanare CT abdominală/pelviană care demonstrează rinichi pelvin stâng cu pielocaliectazie ușoară și piatră la joncțiunea ureteropelvică (săgeată la piatră).

Pacientul a fost transformat într-o poziție laterală de 30 de grade, partea stângă în sus și un pneumoperitoneu de 15 mm Hg CO2 a fost inițiat cu acul Veress folosind o tehnică de umflare laterală. Au fost amplasate trei porturi laparoscopice de 12 mm: cadranul inferior stâng în linia midclaviculară, ombilic și cadranul inferior drept în zona pararectusului.

Cateterul cu balon de ocluzie și fluoroscopia intermitentă au facilitat identificarea rapidă a bazinului renal. Suturile de susținere au fost plasate inferior și superior pe suprafața anterioară a pelvisului renal folosind sutură intracorporală; livrarea suturii prin piele a fost realizată printr-un pas de sutură Carter-Thomason Needle-Point (Inlet Medical Inc., Eden Prairie, MN). S-a făcut o pielotomie lungă de 3 cm și s-a folosit o pensă de biopsie de 10 mm pentru a apuca piatra, care a fost îndepărtată intactă după ce canula de 12 mm a fost retrasă de la locul portului. O închidere în funcțiune a bazinului renal a fost realizată folosind dispozitivul Endostitch cu o sutură Polysorb 2-0 (Auto Suture, Norwalk, CT). Instilarea retrogradă a carminului indigo a confirmat o închidere etanșă a bazinului renal. Nu au fost plasate scurgeri. Cateterul cu balon de ocluzie a fost schimbat cu un stent dublu de coadă de 7 F aflat în loc și un cateter de vezică a fost lăsat pe loc peste noapte. Timpul operator total a fost de 310 minute (inclusiv plasarea stentului pre și postoperator).

După inițierea anesteziei generale, pacientul a fost menținut în decubit dorsal. Folosind cistoscopie flexibilă, un 0.038 in. ghidul a fost avansat la pelvisul renal. Un cateter de ocluzie cu balon de 7 F/11,5 mm a fost apoi trecut peste firul de ghidare în pelvisul renal al rinichiului pelvin stâng. Balonul a fost umflat cu 1 cc de material de contrast și apoi a fost fixat la joncțiunea ureteropelvică. Un cateter Foley a fost plasat pentru drenarea vezicii urinare.

Postoperator, disconfortul pacientului a fost gestionat de un total de 45 mg de ketorolac intravenos (3 doze) urmat de 2 doze de narcotic oral. A reluat rapid o dietă obișnuită și a fost externată acasă în prima zi postoperatorie.

O IVU de urmărire, o săptămână mai târziu, a dezvăluit rinichiul pelvian stâng ca fiind funcțional, fără pietre și fără extravazare. Stentul intern a fost îndepărtat în birou folosind cistoscopul flexibil. Toate cele 3 situri portuare se vindecau bine.

DISCUŢIE

Experiența noastră (Tabelul 1) este similară cu rapoartele anterioare privind pielolitotomia laparoscopică de succes pentru un calcul renal mare într-un rinichi pelvin. 3,4 Amplasarea unui cateter ureteral retrograd a fost esențială pentru a permite localizarea rapidă a bazinului renal la laparoscopie și pentru testarea închiderii pielotomiei. Închiderea bazinului renal a fost facilitată de utilizarea suturilor de susținere și a dispozitivului Endostitch.

tabelul 1.

Compararea pielolitotomiei laparoscopice și PCNL pentru calculii bazinului renal> 1,5-2 cm.

Procedură: pielolitotomie laparoscopică 3,4,5,6 PCNL 7,8,9 SWL 10,11,12
Anestezie:GeneralGeneralMAC/General
Nu. porturilor de acces:3-41nici unul
Abordare:Trans- sau retroperitonealRetroperitonealExtracorporeală
Timp chirurgical:2 până la 5 ore1 până la 3 ore1 până la 3 ore
Drenuri:Stent (1 săptămână)PCNU (2 până la 7 zile)stent (1 săptămână)
Spitalizare:1-2 zile3 până la 5 zile0-2 zile
Tarif gratuit:100%95%52-78%
# adăuga. proceduri (%):27% convertesc la deschidere1-2 (12-90%)1-2 (50-60%)
Transfuzie de sange:0%2-10% 2700

MAC = îngrijirea anesteziei monitorizate, PCNU = stent nefroureteral percutanat

Pacientul a prezentat dureri minime și o scurtă spitalizare, constatări în concordanță cu rapoartele anterioare de pielolitotomie laparoscopică pentru un rinichi poziționat în mod normal. 5.6 În aceste rapoarte, timpul de operare a fost în medie de 2-5 ore folosind o abordare cu 3 sau 4 porturi. Pelvisul renal a fost suturat închis într-un singur caz și toți pacienții au avut un dren chirurgical plasat înainte de închiderea fascială. În timp ce la 9 pacienți a fost înregistrată o rată fără calculi de 100%, este de remarcat faptul că 3 din acești 9 pacienți au necesitat conversia la o procedură deschisă. 6 În timp ce aceste rapoarte au concluzionat că pielolitotomia laparoscopică într-un rinichi eutopic a avut valoare într-o situație în care litotrizia cu unde de șoc (SWL) sau PCNL a eșuat sau nu a putut fi făcută, credem că aceasta reprezintă o situație rară. Într-adevăr, în ciuda unei vaste experiențe la Universitatea Washington cu chirurgie renală laparoscopică și o populație mare de pietre chirurgicale (de exemplu, o sarcină anuală aproximativă de urolitiază de 500 până la 600 SWL, 100 până la 150 ureteroscopii și 50 până la 100 PCNL) acesta este cazul singular al o pielolitotomie laparoscopică la instituția noastră.

În ceea ce privește tratamentul cu pietre într-un rinichi ectopic sau pelvin, credem că strategia de tratament ar trebui să fie similară cu cea utilizată pentru pietre într-un rinichi eutopic. Prin urmare, SWL sau ureteroscopia rămân terapia de primă linie pentru calculi mai mici (mai puțin de 2 cm), în timp ce procedurile laparoscopice percutane, laparoscopice pure sau deschise sunt rezervate pentru calcule mai mari.

Din acest punct de vedere, este de remarcat faptul că în rinichii pelvini au fost raportate 2 cazuri de PCNL ghidat laparoscopic. 1,2 Timpul operator nu a fost raportat pentru aceste cazuri și durata șederii în spital a fost de 6 zile într-un singur raport. 3 Credem că, având în vedere progresele înregistrate în echipamentul laparoscopic, poate fi la fel de simplu să se manipuleze îndepărtarea pietrei în întregime laparoscopic. Beneficiile acestei abordări ar putea include o ședere mai scurtă la spital și o morbiditate postoperatorie mai mică, așa cum s-a întâmplat în cazul de față. Pentru urologii interesați de pielolitotomia laparoscopică în această situație, se recomandă utilizarea fluoroscopiei intraoperatorii pentru a identifica pelvisul renal, plasarea suturilor de susținere, utilizarea suturii cu trecere a acului Carter-Thomason și sutura intracorporală cu dispozitivul Endostitch.