Pawel Matusik

Facultatea de Medicină din Katowice, Departamentul de Pediatrie, Endocrinologie Pediatrică și Diabet, Universitatea Medicală din Silezia, Medykow 16, 40-752 Katowice, Polonia

Aneta Gawlik

Facultatea de Medicină din Katowice, Departamentul de Pediatrie, Endocrinologie Pediatrică și Diabet, Universitatea Medicală din Silezia, Medykow 16, 40-752 Katowice, Polonia

Aleksandra Januszek-Trzciakowska

Facultatea de Medicină din Katowice, Departamentul de Pediatrie, Endocrinologie Pediatrică și Diabet, Universitatea Medicală din Silezia, Medykow 16, 40-752 Katowice, Polonia

Ewa Malecka-Tendera

Facultatea de Medicină din Katowice, Departamentul de Pediatrie, Endocrinologie Pediatrică și Diabet, Universitatea de Medicină din Silezia, Medykow 16, 40-752 Katowice, Polonia

Abstract

1. Introducere

Epidemia de obezitate infantilă este astăzi cea mai importantă provocare pentru sistemul de sănătate publică la nivel mondial, în principal în țările dezvoltate [1-3]. Dieta bogată în calorii și stilul de viață sedentar sunt, fără îndoială, de o importanță majoră pentru creșterea în greutate a populației, dar interacțiunea cu alți factori este departe de a fi elucidată. În ultimii ani s-a concentrat din ce în ce mai mult pe relația dintre funcția tiroidiană și starea de greutate.

Funcția tiroidiană a fost investigată pe larg la subiecții obezi. Triiodotironina (T3) promovează termogeneza și consumul de energie. De asemenea, joacă un rol în reglarea aportului alimentar și a metabolismului glucozei și lipidelor. Mai mult, hormonul stimulator al tiroidei (TSH), prin receptorii săi din țesutul adipos, influențează diferențierea preadipocitelor în adipocite și promovează expansiunea țesutului adipos [4-13].

Acumularea progresivă de grăsime este asociată cu o creștere a nivelului seric de TSH [4, 10], dar s-a constatat că această hipertirotropinemie a fost redusă prin scăderea în greutate, atât după intervenția chirurgicală bariatrică, cât și după dieta hipocalorică [19, 20]. Prin urmare, există o dezbatere continuă dacă hipotiroidismul subclinic în obezitatea infantilă trebuie tratat cu hormon tiroidian [23].

Deoarece există date limitate cu privire la această problemă la populația pediatrică, scopul studiului nostru a fost de a evalua parametrii antropometrici și valorile TSH la copiii obezi cu hipertirotropinemie subclinică izolată tratați cu levotiroxină și dietă plus consiliere comportamentală și de a compara rezultatele cu copii fără intervenția farmacologică.

2. Material și metode

Metodologia studiului s-a bazat pe revizuirea retrospectivă a diagramelor pacienților care au fost tratați în ambulatoriul nostru de obezitate între 2006 și 2011. Un total de 51 de serii consecutive de subiecți obezi (20 de băieți, vârsta medie 10,5 ± 3,0 ani) cu diagnostic de hipertirotropinemie subclinică izolată au fost identificate și incluse în studiu. Au fost obținute istoricul medical, examinarea fizică și datele de laborator.

Probele de sânge venos au fost extrase din vena antecubitală dimineața, după postul de peste noapte. Concentrația tiroxinei fără ser (fT4) și a hormonului stimulator tiroidian (TSH) a fost măsurată cu un test imunometric chimioluminiscent (Siemens, Immulite 2000 Free T4, Immulite 2000 Third Generation TSH, SUA). Anticorpul peroxidazei tiroidiene (anti-TPO Ab), precum și autoanticorpii împotriva concentrațiilor tiroglobulinei (anti-TG Ab) au fost determinate cu test imunometric secvențial chemiluminiscent marcat enzimatic (Siemens, Immulite 2000 anti-TPO Ab, Immulite 2000 Anti-TG Ab, STATELE UNITE ALE AMERICII). Nivelurile de referință pentru fT4 au fost de 11,5-22,7 pmol/litru (0,8-1,9 ng/dL), iar pentru TSH au fost de 0,4-4,0 mIU/litru. Punctele limită pentru anti-TG Ab și anti-TPO Ab au fost sub 40 UI/ml și respectiv 35 UI/ml.

Diagnosticul de hipertirotropinemie subclinică izolată a fost făcut atunci când valorile TSH au fost crescute (4,0-10,0 mIU/litru) în prezența concentrațiilor normale de fT4. Principalul criteriu de includere a fost autoimunitatea negativă a tiroidei (pe baza evaluării anti-TG Ab și anti-TPO Ab). Niciunul dintre pacienții incluși nu a luat medicamente care influențează funcția tiroidiană (antiepileptice, medicamente iodate, litiu sau steroizi). Nu aveau un guș palpabil sau altul decât simptomele obezității asociate frecvent cu hipotiroidism. Analiza antropometrică detaliată sa bazat pe măsurătorile de greutate și înălțime și calculul indicelui de masă corporală (IMC), utilizând formula standard a greutății (kg) împărțită la înălțimea (m) pătrată. Scorurile z IMC au fost calculate utilizând WHO AnthroPlus, versiunea 1.0.4 (Organizația Mondială a Sănătății) [29]. Obezitatea a fost definită ca un IMC la sau peste percentila 97 pentru vârstă și sex, utilizând diagramele OMS [29].

Pacienții au fost împărțiți în două grupuri în ceea ce privește terapia cu levotiroxină (LT4).

Grupa 1. 26 de copii (13 băieți, vârsta medie 10,0 ± 3,1 ani) fără terapie LT4, tratați numai prin consiliere dietetică și comportamentală.

Grupul 2. 25 de copii (7 băieți, vârsta medie 10,9 ± 3,0 ani) în care LT4 a fost introdus înainte de prima vizită de către medicul de familie sau de către pediatru ca o consecință a diagnosticului IH. Acest tratament a fost continuat pe parcursul întregii perioade de studiu.

Toți copiii au participat la o intervenție combinată de gestionare a greutății dietetice-comportamentale-fizice. Studiul a fost realizat într-o zonă cu deficit de iod.

2.1. Considerații etice

Studiul a fost aprobat de Comitetul de Etică al Universității Medicale din Silezia. Toți participanții și/sau îngrijitorii lor au dat consimțământul informat. Drepturile pacienților au fost, de asemenea, aprobate în conformitate cu Declarația de la Helsinki.

2.2. Analize statistice

Modificările datelor antropometrice și hormonale au fost analizate la momentul inițial și la prima vizită de urmărire după începerea terapiei de slăbire. Caracteristicile inițiale ale grupurilor au fost comparate prin testele t cu două eșantioane. IMC, IM-z-scor și măsurători TSH au fost comparate în cadrul grupurilor de la momentul inițial până la punctul final al vizitei de urmărire prin testele t cu două eșantioane. Corelațiile dintre variabilele de bază și punctele finale s-au bazat pe coeficientul de corelație Pearson liniar. Toate analizele statistice au fost realizate de software-ul Statistica 10 PL și p Tabelul 1). Nivelul TSH în grupul 1 a fost cuprins între 4-10 μIU/mL, dar 10 (40%) din 26 de copii au avut valoare TSH normală din cauza introducerii LT4 înainte de includerea în studiu (Figura 1). Acest tratament a condus la un nivel mediu de TSH de bază mai scăzut în grupa 2 decât în ​​grupa 1, dar diferența a fost la limita de semnificație (Tabelul 1). Înainte de vizita inițială, durata tratamentului cu LT4 a fost de la 4 la 8 luni, iar doza de LT4 a variat între 0,32 și 1,59 μg/kg/zi (25-75 μg/zi). Timpul mediu de la punctul de plecare al studiului până la vizita de urmărire a fost de 3,35 ± 2,43 față de 5,28 ± 4,3 luni pentru grupul 1 și respectiv grupul 2 (p> 0,05). Starea nutrițională evaluată prin IMC și scorul z IMC nu a diferit semnificativ între grupuri. Cu toate acestea, nivelul TSH a fost semnificativ mai mic în grupul tratat cu LT4 la vizita de urmărire (Tabelul 1).

subclinică

Intervalul nivelului TSH la momentul inițial și la vizita de urmărire.

tabelul 1

Caracteristicile grupurilor.

Grupa 1 Grupa 2 valoare p(n = 26) (n = 25)
La vizita de bază
Vârsta (ani)10,0 ± 3,110,9 ± 3,00,324
Sex (M: F)13:137:18-
Greutate (kg)63,4 ± 23,062,4 ± 20,70,881
Înălțime (cm)147,1 ± 18,9147,9 ± 14,90,870
IMC (kg/m 2)28,2 ± 4,227,8 ± 5,60,774
IMC scor z (SD)3,4 ± 1,112,9 ± 1,040,087
TSH (μIU/mL)5,45 ± 0,864,45 ± 2,370,052
La vizita de urmărire
IMC (kg/m 2)27,9 ± 4,227,4 ± 4,60,719
IMC scor z (SD)3,17 ± 0,862,66 ± 0,920,072
TSH (μIU/mL)3,59 ± 1,012,59 ± 2,630,039

Datele sunt exprimate ca medie ± deviație standard.

Grupa 1: program combinat de reducere a greutății (activitate dietetică/comportamentală/fizică).

Grupa 2: program combinat (dietetic/comportamental/fizic) de reducere a greutății plus tratament LT4.

Același număr de pacienți (n = 21) din fiecare grup prezentat pentru vizita de urmărire. În ciuda programului de intervenție pentru stilul de viață, doi pacienți din grupa 1 și patru din grupa 2 s-au îngrășat. Marea majoritate a pacienților din grupa 1 (n = 17 (80,9%)) și-au normalizat nivelul TSH la vizita de urmărire și niciunul dintre ei nu și-a crescut nivelul TSH peste 10 μIU/ml. Nouăsprezece copii (90,5%) din grupa 2 au avut niveluri de TSH în limite normale. Cu toate acestea, la un copil s-a observat o tranziție la hipertiroidismul subclinic, astfel încât terapia cu LT4 a fost întreruptă. Acest pacient a avut cea mai mare scădere a IMC din întregul grup (delta IMC scor z = -0,91 SD).

Modificările concentrației TSH la sfârșitul perioadei de studiu sunt prezentate în Figura 1. La vizita de urmărire, în comparație cu valoarea inițială, valorile scorului z al TSH și IMC în grupa 1, precum și în grupa 2 (figurile 2 (a) și 2 (b)) au fost semnificativ mai mici. Gradul de reducere a greutății (exprimat ca scor zta IMC delta) a fost mai mare în grupa 1 decât în ​​grupa 2; cu toate acestea, această diferență nu a atins semnificația statistică (Figura 3).

Schimbarea scorului z IMC la vizita de urmărire în ambele grupuri. (b) Schimbarea nivelului TSH la vizita de urmărire în ambele grupuri.

Schimbarea stării nutriționale (după scor IM zta delta) la vizita de urmărire.

Nu a existat nicio corelație semnificativă între modificarea nivelului TSH și scorul z IMC delta la copiii netratați farmacologic (Figura 4 (a)). Cu toate acestea, scăderea finală a nivelului de TSH a fost semnificativ legată de valoarea inițială a TSH la copiii tratați doar prin programul de intervenție pentru stilul de viață (Figura 4 (b)).

Relația de schimbare a nivelului TSH (delta TSH) în ceea ce privește îmbunătățirea stării nutriționale (delta IMC scor z) (a) și în raport cu nivelul inițial TSH (b), în grupul de copii obezi fără tratament LT4 Grup 1).

4. Discutie

Studiul nostru demonstrează că la copiii obezi cu IsHT tratamentul cu levotiroxină nu îmbunătățește rezultatele terapiei de reducere a greutății bazate pe dieta și modificarea activității fizice. De asemenea, confirmă rezultatele altor studii care demonstrează că reducerea greutății poate reduce nivelul seric al TSH la copiii obezi cu IsHT [20, 21] ridicând problema necesității de a le trata cu levotiroxină.

Hipertirotropinemia izolată este destul de frecventă la adulți și la adolescenți, prevalența mondială variind de la 4 la 10% în anchetele generale de screening general ale populației [30] și de la 7 la 26% în studiile efectuate la vârstnici [31]. În populația generală pediatrică, prevalența ISHT pare să fie net mai mică [32]; cu toate acestea, la subiecții obezi se estimează că este de 7-23% [8-10, 14-22]. Dovezile unui efect pozitiv al suplimentării cu levotiroxină la copiii cu hipotiroidism subclinic sunt foarte slabe, deși acest lucru nu implică neapărat lipsa de beneficii [33]. Tratamentul este mai probabil să fie recomandat la pacienții cu boala Hashimoto, deoarece progresia de la IH la hipotiroidismul evident este mai probabilă [34]. Cu toate acestea, în studiul de față, o tiroidită Hashimoto subiacentă a fost exclusă preliminar conform criteriilor noastre de recrutare.

Studiul nostru este unul dintre primele care raportează rezultatele tratamentului cu LT4 comparativ cu absența tratamentului la două grupuri comparabile de copii obezi cu IsHT. Toți copiii au participat la un protocol combinat de intervenție în greutate. La vizita de urmărire nu am găsit diferențe atât în ​​IMC, cât și în scorul z IMC între copiii tratați și netratați cu LT4. Mai mult, tendința către o scădere mai mare în greutate (exprimată ca modificare a scorului z IMC) a fost mai mare la copii fără intervenția farmacologică.

Aceste rezultate sunt în concordanță cu rezultatele studiului realizat de Eliakim și colab. [9]. Autorii au analizat datele de la 196 de copii și adolescenți obezi și 41 (20,9%) dintre aceștia au fost diagnosticați cu hipotiroidism subclinic. Toți subiecții cu hipotiroidism subclinic au fost înscriși în programul de reducere a greutății și cincisprezece au fost, de asemenea, tratați cu LT4 timp de 6 luni. Tratamentul hormonal nu a avut niciun efect semnificativ asupra greutății corporale, creșterii liniare și profilului lipidic, cu excepția faptului că a cauzat o scădere mai mare a nivelurilor de trigliceride. Concentrațiile de TSH au revenit la valori normale la majoritatea copiilor cu hipertirotropinemie care au participat la programul de intervenție, indiferent de tratamentul cu levotiroxină. Deoarece rezultatele acestui studiu sunt în concordanță cu constatările noastre, autorii au concluzionat, de asemenea, cu afirmația că substituția hormonului tiroidian la copiii obezi este, în majoritatea cazurilor, inutilă.

Copiii obezi care și-au redus excesul de greutate ca rezultat al programului de intervenție pentru stilul de viață și-au redus semnificativ nivelul TSH. Această constatare este în acord cu alte câteva studii [17, 19, 20]. Cu toate acestea, Reinehr și Andler, într-unul din studiile lor anterioare [18], au demonstrat o scădere a hormonilor tiroidieni periferici, spre deosebire de TSH.

În studiul nostru nu s-a găsit nicio corelație între schimbarea nivelului TSH și scorul z IMC, care este în conformitate cu rezultatele altor studii [14, 17]. Este demn de subliniat faptul că, în cele din urmă, 80% dintre copiii din grupa 1 versus 90% din grupa 2 au avut TSH în limite normale. Deci, indiferent de tratamentul cu levotiroxină, ne putem aștepta la reducerea greutății și la îmbunătățirea markerului biochimic al tiroidei, așa cum a fost sugerat anterior de alți autori [9, 35].

Intervalul dozei de levotiroxină aplicat la pacienții noștri a fost foarte larg (0,32-1,59 μg/kg/zi). Comparativ cu doza inițială de 2 μg/kg pe zi în alte studii [35, 36], a fost, de asemenea, destul de scăzută, chiar dacă a dus la normalizarea valorilor TSH. Mai mult, la un pacient a provocat trecerea la hipertiroidismul subclinic și întreruperea tratamentului.

Rata metabolică bazală, cheltuielile totale și energia somnului sunt corelate pozitiv cu concentrația serică de T3 sau fT3. În studiul nostru nu am analizat modificările în FT3 și FT4. În obezitate, raportul FT3/FT4 a fost raportat a fi asociat pozitiv cu indicele de masă corporală [23]. Această constatare sugerează o conversie ridicată a T4 în T3 la pacienții cu obezitate centrală din cauza creșterii activității deiodinazei ca mecanism compensator pentru acumularea de grăsimi pentru a îmbunătăți cheltuielile de energie [40]. Prin urmare, modificările concentrațiilor hormonului tiroidian pot fi considerate mai degrabă ca o consecință decât ca o cauză a obezității [4, 23].

Am constatat că schimbarea de urmărire a nivelului TSH a fost dependentă de valoarea inițială: cu cât este mai mare nivelul inițial, cu atât este mai evidentă scăderea finală a TSH. Este dificil de explicat această constatare și este controversată cu privire la rezultatele demonstrate de Wasniewska și colab. [35].

Recunoaștem limitările studiului nostru, cum ar fi timpul scurt de observare și durata diferită a terapiei, precum și discrepanțele în dozarea levotiroxinei. Cu toate acestea, datele limitate din literatura de specialitate cu privire la această problemă fac remarcabile rezultatele noastre.

În concluzie, conform studiului de față, la copiii și adolescenții obezi cu hipertirotropinemie izolată, intervenția dietetic-comportamentală combinată a contribuit la reducerea indicelui de masă corporală, indiferent de tratamentul cu levotiroxină. La fel ca în marea majoritate a copiilor netratați cu levotiroxină care și-au redus concentrația de TSH supraponderal, normal, IsHT pare să fie o consecință mai degrabă decât o cauză a greutății corporale excesive și, prin urmare, tratamentul farmacologic trebuie evitat.

Conflict de interese

Autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.